*基金項目：云南省科技廳科技計劃項目［2019FF002（-078）］。

第一作者簡介：袁天娥（1997-），女，在讀碩士研究生，研究方向：腫瘤病的中醫(yī)防治研究。

△通信作者：郭利華，E-mail：1027751175@qq.com

摘要：肺癌往往中晚期才被發(fā)現(xiàn)和治療，現(xiàn)代醫(yī)學對肺癌的治療方式多樣，包括手術治療、放療、化療、免疫治療及靶向治療等，新藥物不斷涌現(xiàn)，延長了肺癌患者的生存期，但肺癌的復發(fā)轉移仍是臨床治療難點，且多數(shù)患者依從性差，不利于患者生存質量的提高和生存期的延長，肺癌最易轉移到肝、腦、骨、淋巴結等，筆者觀察到導師郭利華教授運用中醫(yī)藥從脾論治肺癌頸部淋巴結腫大患者，療效顯著。

關鍵詞：肺癌術后化療后；頸部淋巴結腫大；中醫(yī)藥；從脾論治

中圖分類號：R730.6""" 文獻標志碼：A""" 文章編號：1007-2349（2024）04-0106-04

肺癌是肺系最常見惡性腫瘤，屬于中醫(yī)學“肺積”“息賁”“胸痛”“咯血”等范疇，中醫(yī)學認為，正虛毒侵為肺癌發(fā)病的主要病機，外因為六淫、煙毒和其他有害物質直接或間接侵襲肺系，內因有飲食失宜、情志不暢、勞逸失度，導致機體正氣虧虛，內外因相互作用，臟腑氣血陰陽失調，虛實寒熱錯雜，濕痰瘀毒膠結，釀生癌毒積于肺中，日久則形成腫塊。目前主要治療手段有手術治療、放療、化療、免疫治療及靶向治療等，新藥物不斷涌現(xiàn)，延長了肺癌患者的生存期，但肺癌的復發(fā)轉移仍是臨床治療難點。肺癌淋巴結轉移最常見于肺門淋巴結、縱膈淋巴結、鎖骨上淋巴結，如腺癌常轉移至鎖骨上淋巴結，而鱗癌易發(fā)生肺門淋巴結轉移［1］。進而導致淋巴結腫大、疼痛。

淋巴結是接受抗原刺激產生免疫應答的場所，具有過濾、增殖、免疫作用［2］。正常情況下，淺表淋巴結很小，直徑約0.2～0.5cm，質地柔軟，表面光滑，無壓痛，與毗鄰組織無粘連，通常不易觸及。若淋巴結直徑大于0.5cm或壓痛或質地改變而能觸及者為淋巴結腫大。

1" 肺癌淋巴結腫大西醫(yī)發(fā)病機制

轉移到淋巴結的腫瘤或原發(fā)于淋巴造血組織的惡性腫瘤，因腫瘤細胞在淋巴結內大量增殖，占據(jù)和破壞了淋巴結的正常組織結構，同時還引起淋巴結內纖維組織增生及炎癥細胞浸潤導致淋巴結腫大［3］。全身各組織器官發(fā)生的惡性腫瘤均可轉移到淋巴結。

淋巴結轉移癌：淋巴結轉移癌臨床上少數(shù)有原發(fā)病的表現(xiàn)，絕大多數(shù)以淋巴結腫大為主要癥狀，以頸部及鎖骨上淋巴結腫大常見。全身各組織器官發(fā)生的惡性腫瘤均可轉移到淋巴結。有文獻報道43例轉移癌中，以肺癌（18.6%）較為多見，其次為鼻咽癌、喉癌、乳腺癌［4］。

2" 肺癌淋巴結腫大中醫(yī)病因病機

有文獻統(tǒng)計肺癌的發(fā)病多與正氣虛損、邪毒侵肺、痰瘀內聚相關，也有學者認為氣陰兩虛、陽虛是肺癌主要的病因病機［5］?！饵S帝內經》指出“正氣存內，邪不可干”?！毒霸廊珪氛J為：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。《外證醫(yī)案》云：“正氣虛則成巖”。可見正氣虛損是惡性腫瘤形成的基礎，具體來說可分為臟腑功能衰弱和氣血陰陽虛損，具體而言，肺癌的臟腑功能衰弱主要與肺、脾胃、腎相關，而與肺癌發(fā)生關系密切的氣血陰陽失調主要是氣、陰、陽的虛損［6］。有學者認為邪毒侵肺亦可導致肺癌，何偉等認為伏毒為肺癌發(fā)病的主要病因，伏毒特指具有伏邪致病性質的一類毒邪，包括煙毒、燥毒、火毒、痰毒、瘀毒、濁毒、風毒等。發(fā)病以煙毒最為主要，演變以痰毒、瘀毒為關鍵［7］。

在肺癌的發(fā)病機制中，痰瘀既是病理產物，又是致病因素，《丹溪心法》云：“人上中下有結塊者，多屬痰”，氣血失和，痰濁阻肺，日久氣滯血瘀、痰瘀互結，積而成塊。劉殿龍等［8］基于臨床實踐指出痰、瘀是肺癌發(fā)生、發(fā)展的重要病因病機；癌毒善于流竄，進而侵犯臟腑、骨骼，播散至全身各處，肺癌癌毒最易“傳舍”于肝、腦、骨、淋巴結［9］，《靈樞百病始生》云“虛邪之中人也，始于皮膚…稽留而不去，息而成積?！薄夺t(yī)宗必讀》載“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，大多學者認為腫瘤轉移主要涉及虛、毒、瘀，其中正氣內虛是腫瘤轉移的根本原因，瘀毒內阻是影響轉移的重要因素，而七情所傷亦是腫瘤轉移的相關原因［10］。

縱觀各醫(yī)家觀點，結合多年臨證經驗，導師認為肺癌病因病機雖不盡相同，各有側重，但總不離肺虛標實，肺虛包括臟腑功能失調、氣血陰陽的虛損，標實不外乎痰、瘀、毒，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣內虛，因虛致實，痰毒瘀并存，正不勝邪而致癌毒轉移［11］。另外導師提出肝氣郁結是肺癌發(fā)病的重要因素，肺癌患者從發(fā)病到手術、放化療或靶向治療后都深受疾病和毒副作用的侵襲，憂思過度，情志內傷，易導致肝失疏泄、氣機失調，氣血紊亂，血溢脈外，形成瘀血，日久結為腫塊。

3" 治則治法

3.1" 先安未受邪之地" 中醫(yī)學認為腫瘤的轉移多屬于疾病傳變的范疇，也稱為“傳舍”?！拔床∠确馈薄ⅰ凹炔》雷儭笔欠乐鼓[瘤發(fā)生轉移的重要治則，《素問玉機真臟論》指出“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝；氣舍于其所生，死于其所不勝”，治療疾病以整體觀念為指導，根據(jù)五行生克乘侮規(guī)律，預先治療未病的臟腑，防止傳于所克之臟、所侮之臟。正如《難經》記載：“見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪?！闭^“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。導師認為防止疾病發(fā)展傳變，遏制腫瘤轉移，先安未受邪之地至關重要。當順應臟腑生理特性，恢復臟腑正常生理功能，補不足，損有余，具體分析，分而治之。

3.2" 扶正祛邪，化痰祛瘀" “至虛之處，便是客邪之處?！睂熤鲝堉委煼伟皬奶撜撝危銎橄取?，肺癌易轉移部位與相關臟腑虛候有密切關系?；谡摱厩?、痰瘀內聚的病機，扶正重點為對癌毒易“舍”之臟及早干預，所“舍”之處，必有正虛，故以補益虛損藥物治療氣血陰陽不足；王璇認為惡性腫瘤淋巴道轉移的主要病機為痰毒血瘀互結，治療上宜活血化瘀、化痰散結，輔以理氣行滯［12］，劉華教授主張祛邪為主，抗癌解毒，化痰祛瘀，扶正為要［9］。

4" 典型病案

患者，洪某，男，50歲，2022年4月11日，門診ID號：827289，初診：主訴：右肺鱗癌新輔助化療后1年余?；颊?020年12月體檢時發(fā)現(xiàn)右上肺病灶，2021年1月于上海市胸科醫(yī)院行纖支鏡提示：右上葉前段新生物，行氣管鏡下活檢示：鱗狀細胞癌。2021年1月、2021年2月分別行“白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗”新輔助化療各1次。2021年3月行右上肺切除術+縱膈淋巴結清掃術，術后病檢示：鱗狀細胞癌，免疫組化結果：P40（+），CK5/6（+）；暫未予術后化療?？滔掳Y見：自覺頸前有腫物，無壓痛，無咳嗽，偶有晨起時咯少量痰，易咯出，無痰血及發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無喘促氣短，納可，眠偏差，入睡困難，多夢，大便偏稀，1日1次，小便調，近期體重無明顯變化。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。查體：雙側頸部淋巴結腫大，雙側頸部淋巴結大小約2cm×1cm。輔助檢查：2022年3月22日大理白族自治州人民醫(yī)院B超示：雙側頸部探及多個低回聲結節(jié)，較大約：20mm×7mm（右側）、17mm×9mm（左側），皮質增厚，淋巴結門結構清晰。CDFI示：內見門型血流信號。結論：雙側頸部多發(fā)淋巴結腫大。

診斷：西醫(yī)診斷：右肺鱗癌新輔助化療后；雙側頸部淋巴結腫大。

中醫(yī)診斷：肺積—脾虛痰濕證。

治則：健脾益氣，化痰解毒，方選香砂六君子湯加減。具體藥物：炙黃芪60 g，太子參60 g，麩炒白術30 g，茯苓30 g，法半夏30 g，木香15 g，砂仁15 g（后下），蜜瓜蔞皮30 g，蜜桑白皮30 g，燀苦杏仁20 g，鹽黃柏15 g，鹽知母15 g，蓮子30 g，芡實20 g，酒白芍40 g，醋延胡索40 g，炒川楝子10 g，威靈仙30 g，冬凌草30 g，牛蒡子30 g，桔梗20 g，干姜20 g，桂枝20 g，浙貝母30 g，炒蒺藜30 g，炒六神曲20 g，炒梔子15 g，川芎30 g，炒雞內金20 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日3次，飯后半小時溫服，每2日1劑。

2022年4月25日二診：患者未訴特殊不適，納可眠差，入睡困難，易醒（每晚2-3次），大便稍稀，小便正常。舌質淡，苔薄白，脈沉細。去黃柏、知母、蓮子、芡實、冬凌草、浙貝母、炒蒺藜，加南方紅豆杉12 g（先煎）、重樓15 g，白花蛇舌草30 g，苦參20 g，莪術30 g，荊芥30 g，甘松20 g，酒白芍、醋延胡索加量為60 g。7劑，水煎服，每日3次，飯后半小時溫服，每2日1劑。

2022年5月16日三診：患者喜行于色，訴復查后雙側頸部淋巴結未見腫大，現(xiàn)自覺右胸部脹悶不適，深呼吸可緩解，納可眠差，入睡稍困難，易醒，能再次入睡，大便偏稀，小便正常。舌質紅，少津，苔薄，脈沉細。前方基礎上去延胡索、威靈仙、牛蒡子，加醋柴胡15 g，酒黃芩15 g，防風30 g，2022年5月13日大理白族自治州人民醫(yī)院復查B超示：雙側頸部未見明顯異常淋巴結。囑其重視病情，仍需定期就診，繼續(xù)服用中藥鞏固，其后間斷于導師門診就診，頸部淋巴結腫大未再復發(fā)。

按：《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”?！督饏T要略》記載：“四季脾旺不受邪”，肺癌雖為肺臟疾病，但最終皆因脾胃功能虛衰，胃氣敗，谷氣絕而不治，《醫(yī)方考·脾胃門》曰：“土為萬物之母，五臟六腑、百骸九竅，皆受氣于脾胃而后治焉”。正如劉嘉湘教授所云“不離乎肺，然不止于肺”，本病肺癌患者，頸部淋巴結腫大，考慮可能為淋巴結轉移癌，“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”，故用香砂六君子湯為基礎，顧護其脾胃，使土旺金健，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，益氣健脾類中藥（黃芪、太子參、白術、茯苓）均有改善腫瘤患者臨床癥狀、增強體質、保護和提高免疫功能的作用，可有效促進腫瘤癥狀完全緩解及部分緩解［13］；“百病皆由痰作祟”，惡性腫瘤淋巴結轉移大多與痰毒有關，蜜桑白皮、蜜瓜蔞皮專入肺經，降瀉肺中水氣，導痰濁下行；苦杏仁、浙貝母清熱化痰；鹽黃柏、鹽知母滋陰降火、清退虛熱，使腎陰陽平和而夜能安寐；蓮子、芡實健脾止瀉；酒白芍、延胡索、川楝子、川芎行氣活血止痛；威靈仙性急善走，消痰散結，通絡止痛，大量文獻表明，威靈仙具有抗腫瘤的作用，能緩解腫瘤引起的疼痛。冬凌草清熱解毒、活血止痛；牛蒡子、桔梗清熱解毒利咽；“病痰飲者，當以溫藥和之”，桂枝、干姜振奮胸陽、溫化痰飲；炒蒺藜散結消瘀，有研究表明，蒺藜皂甙還具有一定的抑癌作用［14］；炒六神曲、炒雞內金健脾消食和胃，張錫純言雞內金“其善化有形郁積，且其性甚和平，兼有以脾胃補脾胃之妙，故能助健補脾胃之藥，特立奇功，迥非他藥所能及也”［15］；“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故用梔子瀉火除煩、涼血解毒；甘草清熱解毒、調和諸藥。二診患者未訴特殊不適，慮其正氣已復，當攻逐邪毒，故加南方紅豆杉、重樓、白花蛇舌草、苦參清熱解毒、抗腫瘤；葉天士云：“久通入絡、久病入絡”，故用莪術破血逐瘀，使瘀血去、新血生；患者既往曾行化療，予甘松理氣止痛、抗心律失常，研究表明［16］其用于治療脾系、軀體痹、瘺、瘤，心系病類等多種日常急、慢性疾??；荊芥疏風散熱，解在表邪氣壅滯［17］，可消散癰瘡；酒白芍、醋延胡索加量加強其行氣止痛之功；三診患者欣喜告知已無頸部淋巴結腫大，諸癥緩解，導師謹守國醫(yī)大師張震老“欲求臨床療效之提高，勿忘對病體氣機之疏調”治法，予醋柴胡疏肝解郁，疏調肝氣，顧護肝之主體，使諸臟功能和調有序。黃芩與柴胡相配，和解少陽之邪，調達肝膽氣機；防風，李時珍言其由來“防者，御也，其功療風最要，故名?！蔽缎?，祛風行氣，助荊芥疏風止癢、消瘡。其后患者間斷于導師門診就診，繼續(xù)服用中藥鞏固，頸部淋巴結腫大未再復發(fā)。

5" 小結

本病患者單純服用中藥治療后頸部淋巴結腫大未再復發(fā)，在一定程度上證明中醫(yī)藥治療肺癌淋巴結轉移有顯著優(yōu)勢和療效，無論放化療還是手術，中醫(yī)都能起到減毒增效及提高免疫力的作用。導師認為肺癌發(fā)生多因正虛毒侵，而其轉移不外痰毒、血瘀、痰瘀互結［12］，惡性腫瘤患者正氣虧虛，痰濕內生，痰毒隨氣血流注于臟腑經絡，阻滯氣血，導致癌毒轉移，血瘀為癌毒傳舍的最適宜的土壤和環(huán)境。關于疾病傳舍的最早論述，可追溯到《靈 樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也，留之不去，傳舍于胃腸，留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡脈，或著經脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于脊筋，或著于腸胃之募原，上連于緩筋。”癌毒通過孫脈、絡脈、經脈、輸脈、伏沖之脈侵犯腸胃募原、臟腑組織，張?。?8］指出傳舍是一個連續(xù)的過程，“傳”，指癌毒脫離原發(fā)部位，發(fā)生播散；“舍”，即擴散的癌毒停留于相應的部位，形成轉移瘤；轉移瘤也可繼續(xù)發(fā)生“傳舍”。鐘佳［19］創(chuàng)新性提出“癌毒”形成有先天因素，“傳舍”內涵包括腫瘤復發(fā)，癌毒之“傳”易與痰互結，“舍”常與瘀共存，故治療上注重防“傳”拒“舍”，杜絕疾病的發(fā)展傳變，防治腫瘤轉移?！皞鳌敝赴┒拘皻獾膫鞑ァU散、轉移，“舍”有居留、定居之意；癌毒“傳舍”有其通路與途徑，故保持經絡系統(tǒng)的暢通對防“傳”拒“舍”至關重要，“傳舍”常常伴有正虛，臨床中強調以和為貴、以平為期。因此導師提倡中醫(yī)藥治療盡早介入，可以發(fā)揮防“傳”拒“舍”，杜絕疾病的發(fā)展傳變，防治腫瘤轉移的作用。

“土為萬物之母，內傷脾胃，百病由生”，導師郭利華教授亦主張顧護脾胃貫穿惡性腫瘤治療的始終，導師認為脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾胃升降有序，五臟得安，且脾胃為后天之本，脾胃健旺，氣血生化有源，有利于扶助正氣、祛邪外出、疾病向愈，即“存得一分胃氣，便存得一分生機”。本病患者頸部淋巴結腫大，導師認為其根本原因在于腫瘤病程遷延日久，耗傷正氣，氣血虧虛，久則釀生痰、瘀，致癌毒轉移至頸部淋巴結，故治虛首健脾，脾氣旺則痰濕消，以香砂六君子湯加減強健后天之脾胃為要，使脾升胃降協(xié)調有序，五臟自安，其次順應腫瘤病本虛標實之特點，正氣漸復之時，加入化痰祛瘀、攻逐之品，方能收事半功倍之效。

導師郭利華教授認為惡性腫瘤是多因素參與、多臟腑功能失調的共同結果，臨床上運用中醫(yī)藥治療肺癌注重整體，辨病與辨證相結合，靈活運用扶正與祛邪，主張早期以祛邪為主，治以理氣行氣、活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒等，中晚期以扶正為主，治以益氣健脾、養(yǎng)陰生津等［20］，同時注重“補不足、損有余”，虛則補其母，多以香砂六君子湯補益后天之本，氣血生化之源，使脾健肺自清。未病先防、既病防變，“務在先安未受邪之地”，以期達到陰平陽秘。強調中醫(yī)應該貫穿惡性腫瘤治療的全過程，中醫(yī)藥應作為腫瘤患者的第一選擇，而不是最后的希望。

參考文獻：

［1］張偉，馮燕，金榕兵，等.基于PET/CT的Ⅳ期肺癌轉移特點的臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2015，37（6）：532-537.

［2］畢愛華.醫(yī)學免疫［M］.3版.武漢：同濟醫(yī)科大學出版社，1986：66-68.

［3］儲昭新.82例淺表淋巴結腫大病因分析［J］.中外醫(yī)療，2015，34（28）：62-63+71.

［4］梁艷，高清平.210例淺表淋巴結腫大病因分析［J］.武漢大學學報（醫(yī)學版），2011，32（1）：129-132.

［5］劉建秋，吉俊嶸，蔣鵬娜.肺癌的中醫(yī)病因病機研究進展［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2008（5）：912-913.

［6］張星星，李澤庚.肺癌中醫(yī)病因病機探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（10）：3447-3449.

［7］何偉，佟雅婧，胡勇.從“伏毒入絡”論中晚期肺癌病因病機［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2019，26（11）：5-8.

［8］劉殿龍，侯煒.從痰、瘀辨證論治肺癌機制探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（2）：783-785.

［9］鐘佳，劉華，王理槐.基于“癌毒傳舍”理論防治肺癌轉移［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2021，41（12）：1950-1953.

［10］賀單.肺癌轉移與中醫(yī)臟象理論相關性研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2004.

［11］李澤云，陳芝強，劉城鑫，等.中醫(yī)藥防治肺癌轉移的研究進展［J］.中醫(yī)腫瘤學雜志，2020，2（4）：1-6.

［12］王璇.中醫(yī)藥治療惡性腫瘤淋巴結轉移思路初探［J］.新中醫(yī)，2021，53（22）：155-159.

［13］樊睿，李藝.香砂六君湯預防腫瘤化療不良反應的應用體會［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2017，15（16）：135-136.

［14］叢林，朱靜華.淺談蒺藜皂甙的功效和使用［J］.田徑，2022（4）：84.

［15］朱光海，郭利華.基于“脾胃內傷，百病由生”理論探討顧護脾胃對腫瘤患者之重要性［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2019，26（4）：127-129.

［16］饒瑤，李冉，王曉雯，等.甘松中醫(yī)藥用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘［J］.中草藥，2021，52（11）：3331-3343.

［17］胡閩湘，李晉平，阮懿澤，等.基于《內經》“火郁發(fā)之”對荊芥連翹湯辨治皮膚病的思考［J］.時珍國醫(yī)國藥，2022，33（12）：2986-2987.

［18］張健，張淑賢.中醫(yī)傳舍理論與腫瘤轉移［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，1999（6）：5-7.

［19］鐘佳，劉華，王理槐.基于“癌毒傳舍”理論防治肺癌轉移［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2021，41（12）：1950-1953.

［20］郭利華，董明會，李藝，等.導師李斯文教授治療肺癌的經驗［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（8）：5-6.

（收稿日期：2023-10-19）