Effect of salt ironing therapy combined with target division exercise on functional rehabilitation of patients undergoing total knee arthroplasty

GAO Jingwen，HE Xuelian，WANG Yuan，ZHOU LihuaJiangdu People′s Hospital of Yangzhou City，Jiangsu 225200 ChinaCorresponding Author HE Xuelian，E-mail：jchdzl042@163.com

Keywords salt ironing therapy;target division exercise;total knee arthroplasty;functional rehabilitation;nursing

摘要 目的：探討鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人功能康復中的促進效果。方法：通過便利抽樣法選取我院2021年1月—2022年12月102例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人作為研究對象，采用奇偶數(shù)字分配法分為常規(guī)組和觀察組，各51例。常規(guī)組實施鹽熨療法聯(lián)合常規(guī)訓練，觀察組實施鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉，觀察比較兩組術(shù)后疼痛程度、腫脹程度與膝關(guān)節(jié)功能恢復情況。結(jié)果：觀察組疼痛程度與腫脹程度明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分高于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論：鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉可減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛與肢體腫脹，促進膝關(guān)節(jié)功能康復。

關(guān)鍵詞 鹽熨療法;目標劃分式鍛煉;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);功能康復;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.027

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是臨床治療骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的最佳治療方法，通過切除和安裝人工關(guān)節(jié)假體來替代病損膝關(guān)節(jié)表面，能達到止痛、矯正關(guān)節(jié)畸形、增加關(guān)節(jié)活動度的目的［1］。但其作為創(chuàng)傷性治療，術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷、制動、疼痛等因素，極易引發(fā)膝關(guān)節(jié)腫脹、肌肉功能障礙，增加術(shù)后深靜脈血栓風險，阻礙整體功能康復進程。中醫(yī)學認為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛和腫脹為氣滯血瘀、經(jīng)脈關(guān)節(jié)不利所致，以活血逐瘀、消腫鎮(zhèn)痛為原則進行干預，幫助通經(jīng)絡(luò)暢氣血，則腫脹疼痛可消、肢體舒［2］。鹽熨療法是利用“得熱則行”原理，通過鹽熨將熱力經(jīng)毛孔透入經(jīng)絡(luò)與血脈，發(fā)揮活血行氣、溫經(jīng)通絡(luò)、散熱鎮(zhèn)痛、祛瘀消腫等作用，具有便利可行、成本低且可重復使用等優(yōu)勢［3］。另有研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后功能康復是序貫且連續(xù)的過程，病人術(shù)后康復鍛煉與關(guān)節(jié)功能恢復情況成正比，早期康復訓練依從性越好，關(guān)節(jié)功能恢復就越快［4］。臨床常規(guī)訓練多以病人主觀意愿為主，訓練項目單一且缺乏目標性，病人依從性低下。目標劃分式鍛煉是以整體性康復為目標，將訓練階段貫穿術(shù)前、術(shù)后、居家等方面，并明確劃分訓練項目細則和目標，使臨床人員及病人訓練的開展有據(jù)可依，突破傳統(tǒng)訓練的盲目性［5］。本研究將鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉應用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中，效果明顯?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過便利抽樣法選取本院2021年1月—2022年12月102例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人作為研究對象。納入標準：年齡18～80歲;術(shù)前不存在腿部畸形者;知情本研究并簽署同意書;認知與溝通能力正常。排除標準：術(shù)前合并有其他內(nèi)臟基礎(chǔ)病;患有典型神經(jīng)肌肉性疾病史，影響功能鍛煉者;中途退出或參與其他研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過后開展（審批號：2021-029號）。采用奇偶數(shù)字分配法分為常規(guī)組和觀察組，各51例。對比兩組病人基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 方法

兩組病人均給予術(shù)前常規(guī)教育、環(huán)境護理、術(shù)后注意事項、病情監(jiān)測、飲食護理、生活指導、出院指導等一般護理。

1.2.1 常規(guī)組

實施常規(guī)訓練聯(lián)合鹽熨法。

1.2.1.1 常規(guī)訓練

康復師根據(jù)病人情況與意愿開展相應的功能康復。1）術(shù)后第1天～第3天，進行股四頭肌、踝泵練習與患肢抬起練習，每天2次;2）術(shù)后第4天至2周，進行適當負重、短距離行走、站立訓練等康復訓練，每天2次，同時結(jié)合關(guān)節(jié)恢復器（CPM）訓練，每天1次;3）術(shù)后3～6周，進行上下臺階行走、靜蹲訓練及患肢單側(cè)負重等訓練，每天2次。每次訓練時長根據(jù)病人適應度和意愿進行調(diào)整。

1.2.1.2 鹽熨療法

1）鹽熨包［6］準備：將重要0.5 kg的粗鹽顆粒（每粒1.5 cm3）裝進內(nèi)包袋（22 cm×17 cm，0.5 kg），密封好將內(nèi)包兩面蘸水拍濕，放入微波爐高溫加熱3 min后取出，抖動布袋散熱至45～50 ℃后裝進外包，共準備3個。2）物品準備：毛巾、測溫儀、治療盤、毛毯、隔簾。3）鹽熨方法：病人平臥位，暴露患肢，鹽熨范圍為患肢手術(shù)切口至腳踝10 cm處，將鹽熨包從上往下、至外而內(nèi)熱熨，以溫度為準調(diào)整速度，溫度降低則速度減慢，力度增加，無熱感則更換鹽熨包重復操作。該療法于術(shù)后2 d開始，每次30 min，每天2次，每周5 d，連續(xù)8周。

1.2.2 觀察組

實施鹽熨法聯(lián)合目標劃分式鍛煉，鹽熨療法同常規(guī)組，干預8周。目標劃分式鍛煉的干預流程如下。

1.2.2.1 成立護理小組

由骨科醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名、康復師1名共同成立該小組，其中醫(yī)生負責病情評估與康復指導工作，病人復診與評估工作;康復師負責康復訓練方案的制定與病人康復情況評估指導;護士長負責方案的培訓、實施與評價等;護士負責資料整理以及干預方案的具體實施。并對組內(nèi)成員進行專業(yè)培訓，使其充分掌握全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應證、圍術(shù)期康復重點、方案的內(nèi)容與具體實施、資料收集方法，問卷使用方法等，確保本研究的順利開展。

1.2.2.2 目標劃分式鍛煉方案的確定

基于文獻分析［7］，結(jié)合當前臨床全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍術(shù)期實際康復鍛煉內(nèi)容，以及傳統(tǒng)康復鍛煉的形式、開始時間、頻率等不足之處，同時根據(jù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人個體情況，并結(jié)合康復師意見共同制訂短期目標和康復訓練計劃，整個鍛煉方案共分為術(shù)前等待期、術(shù)后早期及居家康復期3個階段，考慮到中老年人的理解能力及居家鍛煉的安全性、簡易有效可操作性，鍛煉項目的具體方法均配以可視化圖片進行呈現(xiàn)［7］，詳見表2。

1.2.2.3 方案的具體實施

該方案于病人入院時按照所處階段進行開展，各階段康復訓練開展前由護士對病人進行健康宣教，使其明確康復訓練意義及目標，并通過演示法使其掌握訓練方法。其中術(shù)前等待期的康復鍛煉主要通過微信群內(nèi)上傳圖像清楚、聲音清晰、語速適中且配有文字講解的視頻進行，視頻內(nèi)容與該階段康復鍛煉內(nèi)容相符，共6個部分，時間為5 min左右，病人觀看并完成后在群內(nèi)打卡“已完成”，每日由護士負責查閱群內(nèi)反饋情況和進度，對于未完成的通過電話及微信視頻形式進行督促。術(shù)后康復訓練由康復師評估病人個體情況后，在護士指導下進行開展;居家康復訓練的開展主要通過發(fā)放圖文形式的健康手冊，并制定訓練督查表，內(nèi)容包含每日訓練時長、時間段、項目等，由護士每周通過電話、微信等形式掌握其訓練目標完成情況，并給予適當鼓勵和指導。整個康復訓練需以病人主觀感受及耐受情況下進行頻率和難度調(diào)整。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度

采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）［8］對兩組病人干預前后的疼痛評分進行比較，該量表總分為0～10分，其中0分表示無疼痛感，1～3分表示有輕度疼痛，4～6分表示有中度疼痛，7～10分表示有重度疼痛。

1.3.2 腫脹程度

采用具有國家統(tǒng)一標準刻度的軟尺，在患肢髕骨中點下10 cm處測量周徑。統(tǒng)計術(shù)前及術(shù)后第3 天、第1周、第4周、第8周測量值。腫脹程度＝（周徑結(jié)果-術(shù)前周徑值）：＜2 cm為輕度腫脹;2～4 cm為中度腫脹;gt;4 cm為重度腫脹。

1.3.3 功能康復

采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)臨床評分系統(tǒng)（Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS）［9］評價功能康復效果，本研究從疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)屈曲度、肌力、屈膝畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6個維度進行評分，各項目的最高分值設(shè)定分別為30、22、18、10、10、10分，總分100分，得分＜60分為差，60～lt;70分為一般，70～lt;80分為良好，＞80分為優(yōu)，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能康復越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗;定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較;采用重復測量方差分析比較兩組觀察指標隨時間的變化趨勢。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分情況（見表3）

2.2 兩組腫脹程度比較（見表4）

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（見表5）

3 討論

3.1 鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人疼痛與腫脹程度的影響

本研究結(jié)果顯示，實施鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉后，觀察組疼痛程度評分與腫脹程度均低于常規(guī)組（P＜0.05），且腫脹程度組間與時間之間有交互作用（均Plt;0.05），說明鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉能緩解疼痛與減輕腫脹，且隨著時間的延長，減輕腫脹程度的效果越明顯。分析原因為：術(shù)后肢體疼痛與腫脹多由手術(shù)創(chuàng)傷、機體組織破碎、局部細胞缺氧等因素，導致的炎癥因子異常釋放后刺激血管擴張組織液滲出所引起。鹽熨療法即鹽袋熱熨，通過將粗鹽加熱制成鹽袋敷于患肢部位，可發(fā)揮鹽的功效和熱熨作用，達到舒緩經(jīng)絡(luò)、消除疲勞、減輕疼痛及緩解肌肉痙攣之功效［10］。此外，中醫(yī)學認為，通則不痛，通則消腫［11］，本研究通過鹽熨作用于患肢的熱力，一方面能抑制痛覺神經(jīng)興奮性，加速致痛因子和炎癥因子的排出和分解，解除和緩解神經(jīng)末梢的壓迫刺激感，這與劉晨光［12］研究中得出的物理熱療對消除神經(jīng)根組織水腫、炎癥，緩解臨床癥狀與疼痛具有較高可行性的結(jié)論一致。另一方面，通過鹽熨熱力作用，能提升局部體溫，促進血液循環(huán)和代謝、組織液的吸收和回流通暢性，達到腫脹消退的效果［13］。故對兩組實施鹽熨療法后，疼痛程度與腫脹均得到明顯的改善，且聯(lián)合目標劃分式鍛煉干預組疼痛程度與腫脹改善情況更為顯著，得出該結(jié)論的原因可能為：傳統(tǒng)醫(yī)學認為，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期氣滯血瘀現(xiàn)象與術(shù)后制動時間過長、缺乏早期活動所致的膝關(guān)節(jié)局部血流循環(huán)不暢也存在密切關(guān)聯(lián)。華海燕等［14］研究指出，術(shù)后早期、系統(tǒng)、有效的康復訓練對促進氣血運行，消除氣機郁滯、血脈澀滯不通之病變具有重要作用。為此，本研究在鹽熨療法基礎(chǔ)上聯(lián)合目標劃分式鍛煉進行干預，其中鹽熨療法通過減輕病人術(shù)后劇烈疼痛與腫脹程度，能為病人康復訓練的開展提供基礎(chǔ)，同時目標劃分式鍛煉根據(jù)病人康復階段與病情特點制定針對性強、實用性高及系統(tǒng)化的康復計劃，將康復訓練進行模塊式分割，并嚴格按照模塊內(nèi)容執(zhí)行，以保障康復質(zhì)量與效率。且通過持續(xù)且規(guī)律的康復訓練，能可減輕患肢肌肉緊張，加大膝關(guān)節(jié)鍛煉角度，提高膝關(guān)節(jié)功能的恢復，隨病人膝關(guān)節(jié)活動度的增加，能促進局部血流，減少淤血量，進而減輕術(shù)后疼痛與腫脹程度，形成良性循環(huán)機制。

3.2 鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人膝關(guān)節(jié)功能的影響

本研究結(jié)果顯示，實施鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉后，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分高于常規(guī)組（P＜0.05），表明聯(lián)合干預有效地改善病人膝關(guān)節(jié)功能。分析原因可能有：其一，通過鹽熨法能達到病人疼痛與腫脹減輕的功效，并通過推熨作用幫助病人減輕肌肉緊張，增強肌肉松弛和舒張感，改善關(guān)節(jié)屈伸及活動范圍，為康復訓練提供條件。其二，既往病人因康復期功能鍛煉時機錯誤、鍛煉技巧欠缺、專業(yè)指導不足等因素導致伸膝部位與關(guān)節(jié)面二次受損，增加膝關(guān)節(jié)退行性炎癥、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)口愈合畸形等并發(fā)癥發(fā)生風險，影響功能康復進程［15］。本研究采用的目標劃分式鍛煉是以病人切實需求為基礎(chǔ)，將康復重點以模塊式劃分并逐一解決，幫助病人更快適應治療和護理要求，促進良好預后，將預康復理念貫穿康復訓練計劃中，能減少術(shù)后肌肉萎縮與并發(fā)癥風險，同時提高病人術(shù)后康復鍛煉依從性和適應力。研究顯示，接受術(shù)前康復宣教并行術(shù)前鍛煉的病人，其膝關(guān)節(jié)功能、股四頭肌力量均有明顯改善，且住院時間縮短［16］。陸小香等［17］也證實個體化術(shù)前康復能夠使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后疼痛感減輕，與本研究結(jié)果類似。此外，通過有目標性的術(shù)后早期康復訓練能避免傳統(tǒng)訓練的盲目性，改善腿部肌力和膝關(guān)節(jié)活動能力，伸展關(guān)節(jié)周圍肌腱、肌肉與韌帶組織，有助于促進靜脈血流和供血，防止膝關(guān)節(jié)僵硬出現(xiàn)失用性萎縮。居家康復訓練旨在加強病人肌力與耐力，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與功能恢復效果，促進病人日常生活能力的改善，提升整體生活質(zhì)量。本研究康復鍛煉均根據(jù)老年群體特點以圖片形式呈現(xiàn)，能有效提高病人鍛煉正確性，并提高病人康復訓練積極性，確保訓練動作的規(guī)范性，避免關(guān)節(jié)二次損傷率。同時在出院后發(fā)放督查表，能提高病人訓練執(zhí)行力，保證康復訓練的連續(xù)性，避免醫(yī)院到家庭出現(xiàn)康復脫節(jié)、康復指導不到位現(xiàn)象，這對促進膝關(guān)節(jié)功能也具有重要作用。

4 小結(jié)

綜上所述，鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉與傳統(tǒng)康復訓練及單純鹽熨療法聯(lián)相較，在減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛與腫脹程度，促進膝關(guān)節(jié)功能康復效果等方面具有更為明顯的優(yōu)勢。然本研究因臨床資源有限，樣本納入量較小，且干預周期為8周，病人住院時間多為1周左右，院外康復時間較長，居家康復期間常因多種因素會影響康復訓練的執(zhí)行力度和依從性，本研究所采取的電話和微信平臺隨訪較為單薄，無法保障遠期居家康復的有效性，未來還將增加樣本量并納入多中心研究，將院外康復階段納入研究重點，并創(chuàng)建有效且持續(xù)的干預平臺進行效果追蹤，為本研究結(jié)果提供更為有效且科學的依據(jù)。

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（收稿日期：2023-04-20;修回日期：2024-01-26）

（本文編輯孫玉梅）

作者簡介 郜靜雯，主管護師，本科

*通訊作者 何雪蓮，E-mail：jchdzl042@163.com

引用信息 郜靜雯，何雪蓮，王媛，等.鹽熨療法聯(lián)合目標劃分式鍛煉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人功能康復的影響［J］.循證護理，2024，10（8）：1459-1464.