Research progress on the predictive value of nutritional assessment tools in lung cancer

XU Mei，LIN Wenwen，NING Li，WANG Li，TANG Amao，XIA YunSchool of Nursing，Zhejiang Chinese Medicine University，Zhejiang 310053 ChinaCorresponding Author NING Li，E-mail：nl5401@163.com

Keywords lung cancer;nutritional assessment tools;prognosis;research progress;review;nursing

摘要 對常見營養(yǎng)評估工具對肺癌病人預(yù)后預(yù)測價值的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為改善肺癌病人預(yù)后提供理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 肺癌;營養(yǎng)評估工具;預(yù)后;研究進展;綜述;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.008

營養(yǎng)不良是全球公共衛(wèi)生問題，通常與惡病質(zhì)［1］、肌少癥［2］和衰弱［3］等相關(guān)。肺癌是常見的惡性腫瘤，據(jù)報道，使用不同營養(yǎng)評估方法得出的肺癌病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～72%［4-5］。盡管早期篩查診斷和治療策略的蓬勃發(fā)展給肺癌病人帶來了更大的生存潛力，但多數(shù)病人就醫(yī)時就處于晚期或轉(zhuǎn)移階段，長期結(jié)局仍相對較差，總體5年生存率低于20%［6］。目前，TNM（tumor node metastasis）分期系統(tǒng)、組織學(xué)亞型和遺傳生物標(biāo)志物已廣泛應(yīng)用于肺癌病人生存率的評估，但部分TNM分期和組織學(xué)亞型相同的肺癌病人預(yù)后差異明顯，且遺傳生物標(biāo)志物的檢測昂貴［7］。因此，尋找高效便捷的肺癌預(yù)后預(yù)測指標(biāo)至關(guān)重要，對提高肺癌群體生存率和實施個體化的精準(zhǔn)化管理具有重要意義。近年來，有文獻報道了營養(yǎng)評估工具作為肺癌病人生存結(jié)局預(yù)測因子的臨床可行性，并取得較理想的成果［8-9］。An等［10］研究表明，老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）是非小細胞肺癌病人總生存期（overall survival，OS）、癌癥特異性生存期（cancer-specific survival，CSS）和無復(fù)發(fā)生存期（relapse-free survival，RFS）的預(yù)測因子。然而，臨床上可用于肺癌病人的營養(yǎng)評估工具繁多，預(yù)測肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、生活質(zhì)量的最佳營養(yǎng)評估工具尚未達成共識。本研究對常見營養(yǎng)評估工具在肺癌病人預(yù)后預(yù)測價值中的研究進行綜述，以期為肺癌病人預(yù)后提供理論指導(dǎo)。

1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估工具

1.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）

2003年丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會發(fā)表NRS 2002［11］，為歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）所推薦，是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。該工具由疾病嚴(yán)重程度評分（0～3分）、營養(yǎng)狀況受損評分（0～3分）和年齡（≥70歲計1分、＜70歲計0分）3部分組成，總分0～7分，＜3分為無營養(yǎng)風(fēng)險，需1周后復(fù)查;≥3分則表明病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要及時給予營養(yǎng)干預(yù)。

多項研究表明，NRS 2002與病人的臨床結(jié)局密切相關(guān)，是其住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)［12-13］。程蘭［14］研究發(fā)現(xiàn)NRS 2002是影響肺癌病人術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素，NRS 2002較高組的術(shù)后住院時間和術(shù)后拔胸管時間明顯延長，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高;在肺癌術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測上與預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutritional Index，PNI）相似，NRS 2002預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.675，靈敏度為51.9%，特異度為77.2%。Bargetzi等［15］的前瞻性隨機對照多中心試驗發(fā)現(xiàn)，NRS 2002評分為3分、4分、＞4分的30 d全因死亡率逐漸增高，分別為12.0%、17.6%和19.5%，180 d全因死亡率也是如此，分別為37.6%、45.5%和56.6%，該評分不僅和病人隨訪期間的死亡率密切相關(guān)（P＜0.05），還與不良結(jié)局、平均住院時間、功能下降和生活質(zhì)量下降方面存在關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。一項多中心觀察性研究根據(jù)全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)共識（Global Leadership Initiative on Malnutrition Diagnosis Criteria Consensus，GLIM）評估NRS 2002等的診斷能力，發(fā)現(xiàn)其在識別營養(yǎng)不良方面的總體準(zhǔn)確率為93.1%，更符合GLIM標(biāo)準(zhǔn)［16］。NRS 2002是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的營養(yǎng)評估工具，在預(yù)測肺癌病人住院時長、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率方面有較高價值。

1.2 患者主觀整體評估（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）

PG-SGA是1994年Ottery等［17］在主觀整體評估（Subjective Global Assessment，SGA）的基礎(chǔ)上為腫瘤病人開發(fā)的特異性營養(yǎng)評估工具。由病人自我評估（體重變化、飲食情況、癥狀、身體狀況）和醫(yī)務(wù)人員評估（疾病及其與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝狀態(tài)和體格檢查）2部分組成，0～1分為營養(yǎng)良好，2～3分為可疑或輕度營養(yǎng)不良，4～8分為中度營養(yǎng)不良，≥9分為重度營養(yǎng)不良。

PG-SGA是美國飲食協(xié)會（American Dietetic Association，ADA）腫瘤營養(yǎng)飲食實踐小組推薦的癌癥病人綜合營養(yǎng)評定方法和工具［18］。高文君等［19］應(yīng)用PG-SGA對222例原發(fā)性肺癌病人進行營養(yǎng)狀況評估，發(fā)現(xiàn)無或輕度營養(yǎng)不良比例為34.2%，中度營養(yǎng)不良比例高達36.0％，重度營養(yǎng)不良比例為29.8％。現(xiàn)有研究證明，PG-SGA在肺癌病人總生存期和住院時間方面有著良好的預(yù)測價值［20-21］。Ge等［22］對495例晚期肺癌病人的營養(yǎng)狀況進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與PG-SGA評分＞1分的病人相比，PG-SGA評分0～1分的病人平均生存期明顯更長（P＜0.05），按年齡和性別分層后PG-SGA評分仍與總生存期密切相關(guān)（P＜0.05）。一項關(guān)于我國北方肺腺癌病人營養(yǎng)狀況與住院時間關(guān)系的調(diào)查顯示，根據(jù)PG-SGA的測量，約80.1%的病例存在營養(yǎng)風(fēng)險，其中20.1%有嚴(yán)重營養(yǎng)不良，而根據(jù)NRS 2002的評估僅有36.2%的病例存在營養(yǎng)風(fēng)險［23］;PG-SGA評估的營養(yǎng)不良風(fēng)險可以預(yù)測住院時間。此外，PG-SGA評分與肺癌病人的生存率獨立相關(guān)。Feng等［24］在一項預(yù)測晚期姑息性肺癌病人總生存期的預(yù)后模型研究中確定了PG-SGA評分的最佳截斷值為12分（P＜0.05），多變量Cox回歸分析顯示Ⅳ期、支持性治療、中性粒細胞與血清清蛋白比值（NAR）gt;0.15和PG-SGA評分gt;12分是總生存期的獨立預(yù)測因子（P＜0.05）。PG-SGA是癌癥病人營養(yǎng)狀況的有效工具，在肺癌病人中使用廣泛；在預(yù)測晚期和放化療肺癌病人生存期和住院時間方面效果顯著。

1.3 營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutritional Universal Screening Tool，MUST）

MUST是一種廣泛使用的營養(yǎng)篩查工具［25］，包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體重下降情況和疾病導(dǎo)致進食減少3個維度，每個維度0～2分，總分0分為低風(fēng)險，無需干預(yù);1分為中度風(fēng)險，需記錄3 d的飲食和液體攝入量并進行重復(fù)篩查;≥2分為高風(fēng)險，需由營養(yǎng)師進行營養(yǎng)干預(yù)，改善和增加整體營養(yǎng)攝入量。

MUST得分較高常與住院時間延長、出院率降低有關(guān)。Maia等［26］研究發(fā)現(xiàn)，低、中、高度營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人住院天數(shù)（中位數(shù)）分別為10、12、13 d，入院時營養(yǎng)不良風(fēng)險較高的病人住院時間較長（P＜0.05），無論性別、年齡、診斷、婚姻狀況和工作狀況如何，肺癌病人入院時MUST得分≥2分與出院率降低有關(guān)（P＜0.05）。目前已有學(xué)者推測MUST是預(yù)測病人預(yù)后的獨立指標(biāo)。Abbass等［27］研究發(fā)現(xiàn)，71%的中晚期肺癌病人存在中度至高度營養(yǎng)不良風(fēng)險;生存分析表明，MUST得分為0分的中晚期肺癌病人的中位生存時間為13個月;MUST得分為1分的中位生存時間為10個月;MUST得分≥2分的中位生存時間為6個月，可見MUST得分與中晚期肺癌病人的總生存期相關(guān)（P＜0.05）。Dolan等［28］的一項關(guān)于肺癌病人的前瞻性研究顯示，57%的肺癌病人有營養(yǎng)風(fēng)險，且MUST得分與總生存期相關(guān)（P＜0.05）。MUST是一種簡便、快捷的營養(yǎng)不良篩查工具，與住院時間和出院率相關(guān)。在預(yù)測中晚期肺癌病人總生存期方面表現(xiàn)出良好的預(yù)測效度。

1.4 微型營養(yǎng)評定問卷（Mini-Nutritional Assessment，MNA）

MNA是針對老年人群最成熟的營養(yǎng)評估工具［29］，包含18個條目，總分0～30分，通常以17分和24分為界分為營養(yǎng)不良、潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)良好3個結(jié)局。由于MNA條目繁多，不利于老年人記憶，因此有學(xué)者將MNA進行簡化后開發(fā)出MNA-SF，包括體重丟失、疾病、活動能力、精神疾病、食欲情況、BMI、和小腿圍7個方面。

Zhang等［30］研究發(fā)現(xiàn)，與營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人相比，MNA評估的營養(yǎng)不良老年癌癥病人的死亡風(fēng)險顯著增加。Polański等［31］研究表明，MNA評估為營養(yǎng)不良的病人發(fā)展到晚期的可能性更大（P＜0.05）。MNA也可在實驗室指標(biāo)變化前提示營養(yǎng)不良風(fēng)險，且診斷和預(yù)測能力較強［32］。Gioulbasanis等［33］在轉(zhuǎn)移性肺癌病人中的研究表明，MNA與大多數(shù)臨床實驗室數(shù)據(jù)相關(guān)，在疾病特征方面，MNA與轉(zhuǎn)移部位數(shù)量、腦轉(zhuǎn)移是否存在相關(guān)，還與不良結(jié)局、營養(yǎng)不良、炎癥-惡病質(zhì)3方面的指標(biāo)相關(guān)（P＜0.05）。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，與MNA得分＞23.5分的病人（中位生存期為17.3個月）相比，17.0～23.5分的病人（中位生存期為6.6個月）的生存期明顯縮短（P＜0.05），對MNA得分＜17分的病人（中位生存期僅為2.07個月）差異更顯著（P＜0.05）。一項探究轉(zhuǎn)移性肺癌病人MNA與惡病質(zhì)生化標(biāo)志物的預(yù)后相關(guān)性研究顯示，在平均隨訪38.2個月后，年齡、轉(zhuǎn)移部位數(shù)、MNA得分和瘦素與總生存期獨立相關(guān)（P＜0.05）［34］。MNA主要適用于老年人的營養(yǎng)狀況篩查及分級，近年來已成為預(yù)測老年癌癥病人預(yù)后的重要指標(biāo)，在臨床中安全適用，在老年肺癌病人和轉(zhuǎn)移性肺癌病人中有較高價值，可幫助預(yù)測總生存期，降低肺癌病人死亡風(fēng)險。

2 客觀營養(yǎng)學(xué)評價指標(biāo)

2.1 GNRI

GNRI是專為年齡≥65歲的住院老年病人開發(fā)的營養(yǎng)評估指數(shù)［35］。計算公式：GNRI=［14.89×血清清蛋白（g/dL）］+41.7×［當(dāng)前體重（kg）/理想體重（kg）］。GNRI≥98為無營養(yǎng)不良風(fēng)險，92～＜98為低風(fēng)險，82～＜92為中風(fēng)險，＜82為高風(fēng)險。近年來已被廣泛建議作為預(yù)測各種惡性腫瘤預(yù)后情況的重要指標(biāo)，是預(yù)測各種癌癥病人預(yù)后和治療效果的簡單而有用的標(biāo)志［36-37］。

Shoji等［38］研究表明，低GNRI與老年非小細胞肺癌病人術(shù)后并發(fā)癥增加有關(guān)，術(shù)前GNRI是病人術(shù)后并發(fā)癥的新型預(yù)測因子。此外，有報道稱GNRI是預(yù)測肺癌病人生存結(jié)局的簡單、經(jīng)濟、高效且有用的標(biāo)志［39］。雷嬌潔等［40］回顧性分析了2015年1月—2016年12月接受肺癌根治術(shù)的153例病人的臨床特征和手術(shù)結(jié)局，發(fā)現(xiàn)無風(fēng)險組病人中位生存期（47個月）較有風(fēng)險組（32個月）更長。一項探討GNRI對非小細胞肺癌病人影響及其預(yù)后價值的研究指出，較低的治療前GNRI與較差的總生存期、癌癥特異性生存期和無復(fù)發(fā)生存期密切相關(guān)（P＜0.05），即使在亞組分析和敏感性分析去除潛在混雜因素之后，結(jié)果仍保持穩(wěn)定［41］。然而，Hino等［42］針對手術(shù)治療后原發(fā)性肺癌病人的總生存期和癌癥特異性生存期的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅≥70歲病人高GNRI和低GNRI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其可作為預(yù)測老年肺癌病人預(yù)后因素有效且可靠的指標(biāo)。近年來，GNRI在肺癌病人預(yù)后預(yù)測模型構(gòu)建上作用日益凸顯。An等［10］基于單因素及多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，GNRI是所有年齡組Ⅰ～Ⅲ期NSCLC病人預(yù)后的獨立危險因素，利用列線圖建立肺癌病人總生存期、癌癥特異性生存期和無復(fù)發(fā)生存期預(yù)測模型，校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測的生存期與實際生存期高度一致。GNRI是預(yù)測肺癌病人預(yù)后的簡單而有效的標(biāo)志，有助于預(yù)測肺癌病人生存結(jié)局，特別是老年肺癌病人。

2.2 PNI

PNI由血清清蛋白水平和外周血總淋巴細胞計數(shù)構(gòu)成，是評估癌癥病人營養(yǎng)和免疫狀況的有效指標(biāo)［43］。計算公式：PNI=淋巴細胞計數(shù)總值（×109/L）×5+血清清蛋白（g/L）。越來越多的證據(jù)表明，低PNI與胃腸道癌癥［44］、泌尿生殖系統(tǒng)癌癥［45］等實體瘤的不良預(yù)后相關(guān)。

許文娟等［46］研究發(fā)現(xiàn)，中晚期非小細胞肺癌病人PNI平均值是46.24，時間依存Cox回歸模型分析顯示，低PNI組（＜46.24）病人的死亡風(fēng)險較高PNI組（＞46.24）顯著提高（P＜0.05）。Watanabe等［47］回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PNI≥45和＜45的老年肺癌手術(shù)病人5年CSS分別為76.2%和47.8%，5年總生存期分別為61.9%和39.8%（P＜0.05）。Gul等［9］研究探討了PNI和外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值在接受鉑類藥物治療的晚期非小細胞肺癌病人預(yù)后中的價值，研究發(fā)現(xiàn)，腦轉(zhuǎn)移和低PNI是RFS的獨立預(yù)后因素（P＜0.05）。Matsuura等［48］評估了GNRI在放化療后Ⅲ期非小細胞肺癌病人中的預(yù)測價值，研究顯示，PNI的臨界值為37.9，敏感性和特異性分別為67.9%和67.9%;與高PNI組相比，低PNI組病人的無進展生存期（9.1個月）較高PNI組（21.3個月）短。此外，有報道低PNI預(yù)示晚期肺癌病人的生活質(zhì)量較差。Zhang等［49］研究結(jié)果顯示，PNI是Ⅳ期肺癌病人生活質(zhì)量的預(yù)測標(biāo)志，較低的PNI表明病人需要開展生活質(zhì)量干預(yù)。PNI是一種可靠、簡單、易于獲得的指標(biāo)，具有較好的臨床應(yīng)用價值，是預(yù)測常規(guī)臨床實踐中手術(shù)和化療肺癌病人預(yù)后情況的重要指標(biāo)。

2.3 控制營養(yǎng)狀態(tài)評分（Controlling Nutritional Status，CONUT）

CONUT評分是一種新興的營養(yǎng)狀況評分方式，由血清清蛋白濃度、外周淋巴細胞總數(shù)和總膽固醇濃度3部分計算得出，根據(jù)實驗室檢測結(jié)果進行賦分，總分為0～12分，0～1分為營養(yǎng)正常，2～4分為輕度營養(yǎng)不良，5～8分為中度營養(yǎng)不良，9～12分為重度營養(yǎng)不良［50］。

有研究顯示，CONUT評分與惡性腫瘤的臨床結(jié)果有關(guān)，近年來已成為結(jié)直腸癌［51］、胃癌［52］、食管癌［53］、乳腺癌［54］等實體器官惡性腫瘤進展和術(shù)后并發(fā)癥的潛在預(yù)測指標(biāo)。自2017年起，日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)部最早開展CONUT評分在肺癌病人生存期預(yù)測方面的相關(guān)研究［55］，此后越來越多的學(xué)者開始探討CONUT評分在肺癌病人預(yù)后研究中的應(yīng)用價值。Zhang等［56］一項包含278例Ⅲ～Ⅳ期非小細胞肺癌病人回顧性研究顯示，CONUT評分≥3分與高齡、更差的體力狀況、晚期臨床分期、較高的系統(tǒng)性免疫炎癥指數(shù)及較低的PNI相關(guān)（P＜0.05）。CONUT評分在術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測方面表現(xiàn)出優(yōu)越性。Lee等［57］研究表明，在非小細胞肺癌術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測上，CONUT評分、PNI、格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Prognostic Score，GPS）和手術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險評分的評估性能較好。先前系統(tǒng)評價已經(jīng)表明，CONUT評分是肺癌病人臨床結(jié)局有力預(yù)測指標(biāo)，高CONUT評分與不良OS、CSS和RFS具有相關(guān)性［58］。近年來，CONUT逐漸成為肺癌病人預(yù)后模型研究中的常見要素。Liu等［59］認(rèn)為基于CONUT的列線圖模型可以很好地預(yù)測肺癌病人的預(yù)后，在預(yù)測1、2、3年的OS方面比TNM分期具有更好的分辨率和準(zhǔn)確性。近年來，CONUT在肺癌病人預(yù)后研究中表現(xiàn)良好，然而關(guān)于CONUT評分是否是長期預(yù)后的獨立預(yù)后因素尚有爭議，不僅與不同臨床病理特征相關(guān)，還受CONUT評分臨界值的影響。Akamine等［55］研究表明，當(dāng)臨界分?jǐn)?shù)設(shè)置為2分時，CONUT與無病生存期（DFS）和OS之間沒有關(guān)聯(lián)，而Y1lmaz等［60］研究結(jié)論則與之相反，即當(dāng)臨界分?jǐn)?shù)設(shè)置為2分時，高CONUT組的無進展生存期（PFS）和OS差于低CONUT組。因此，CONUT評分是預(yù)測肺癌病人臨床結(jié)局的有力指標(biāo)，但其臨界值的選取尚有爭議。未來仍需要大樣本、多中心、高質(zhì)量的前瞻性研究來驗證不同CONUT評分臨界值在預(yù)測肺癌病人預(yù)后中的價值。

3 小結(jié)

綜上所述，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展為肺癌的診斷和治療帶來希望，但肺癌病人的預(yù)后仍不樂觀，越來越多的研究證實肺癌病人的營養(yǎng)狀況和全身炎性反應(yīng)與肺癌病人的預(yù)后密切相關(guān)。近年來，各國研究者關(guān)注到常見營養(yǎng)評估工具在肺癌病人預(yù)后預(yù)測方面具有重要價值。準(zhǔn)確及時的營養(yǎng)評估有助于推動肺癌病人營養(yǎng)干預(yù)，改善肺癌病人營養(yǎng)狀況，并提高病人生存率，延長生存周期，如何選擇合適的營養(yǎng)評估工具是臨床醫(yī)務(wù)工作者需要關(guān)注的問題。在預(yù)測轉(zhuǎn)移性肺癌病人預(yù)后方面，MNA和PNI效果顯著;在預(yù)測晚期肺癌病人生存結(jié)局方面，PG-SGA、PNI、MUST均表現(xiàn)良好。此外，由于客觀營養(yǎng)指標(biāo)PNI、CONUT和GNRI均可在臨床實踐中對肺癌病人死亡風(fēng)險進行分層，并對肺癌病人的預(yù)后進行定量估計。因此，逐漸成為包括TNM分期系統(tǒng)在內(nèi)的傳統(tǒng)預(yù)后預(yù)測模型的補充工具。良好的預(yù)測模型有助于臨床醫(yī)師進行個體化治療，對延緩疾病發(fā)展、提高病人生存率和生活質(zhì)量意義重大。未來需要進一步擴大規(guī)模，進行大樣本、多中心的研究來驗證營養(yǎng)評分系統(tǒng)在肺癌預(yù)后預(yù)測價值中的有效性。

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（收稿日期：2023-11-06;修回日期：2024-03-28）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 浙江省基礎(chǔ)公益研究計劃項目，編號：LGF22H160079;浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目，編號：2023KY192

作者簡介 徐梅，碩士研究生在讀

*通訊作者 寧麗，E-mail：nl5401@163.com

引用信息 徐梅，林雯雯，寧麗，等.營養(yǎng)評估工具對肺癌預(yù)后預(yù)測價值的研究進展［J］.循證護理，2024，10（8）：1370-1375.