程愛琳

【摘要】 目的 分析血管通路專項(xiàng)護(hù)理在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療患者中的應(yīng)用效果。方法 選取南平市第一醫(yī)院2021年3月—2022年3月收治的106例接受MHD治療的患者為對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組給予常規(guī)血管通路護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予血管通路專項(xiàng)護(hù)理，對(duì)比2組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、血管通路再循環(huán)率、透析充分性指標(biāo)[尿素氮下降率（urea reduction ratio，URR）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）]和生存質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 觀察組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%，低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率26.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組干預(yù)3個(gè)月后的URR、Kt/V均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)3個(gè)月后的血肌酐再循環(huán)率、血尿素氮再循環(huán)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)3個(gè)月后的生存質(zhì)量量表中2部分評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 血管通路專項(xiàng)護(hù)理的實(shí)施有助于保障MHD治療的安全性和有效性，保證透析的充分性，降低血管通路再循環(huán)率，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 血管通路；維持性血液透析；專項(xiàng)護(hù)理；并發(fā)癥；血管通路再循環(huán)率

文章編號(hào)：1672-1721（2024）11-0028-04? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：R473.5

MHD是腎內(nèi)科治療急慢性腎衰竭的主要方法之

一[1-2]，通過對(duì)流、彌散的方式將與人體內(nèi)血液濃度相似的電解質(zhì)溶液與患者體內(nèi)血液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)過多的水分以及各種代謝廢物、毒素等，維持患者體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)，延續(xù)患者的生命[3]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是目前血透室最常用的血管通路之一，具有長(zhǎng)期通暢率高、感染率低、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是MHD患者優(yōu)先選擇的血管通路。良好的血管通路是保證MHD順利進(jìn)行的重要前提，但隨著患者病程的延長(zhǎng)和年齡的增加，血管通路的質(zhì)量也會(huì)逐漸降低，加之護(hù)理不當(dāng)也可能導(dǎo)致感染、堵塞等并發(fā)癥發(fā)生，影響治療效果[4]。因此，加強(qiáng)對(duì)MHD患者血管通路的護(hù)理干預(yù)十分必要。基于此，南平市第一醫(yī)院結(jié)合患者的實(shí)際情況，制定血管通路專項(xiàng)護(hù)理方案，以提高M(jìn)HD患者血管通路的護(hù)理質(zhì)量，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南平市第一醫(yī)院2021年3月—2022年3月收治的行MHD治療的106例患者為對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，各53例。對(duì)照組中男性31例，女性22例；年齡52～73歲，平均（60.3±4.4）歲；MHD時(shí)間6個(gè)月～4年，平均（2.13±0.33）年；疾病類型，高血壓腎病15例，糖尿病腎病22例，尿毒癥16例。觀察組中男性33例，女性20例；年齡50～76歲，平均（60.6±4.5）歲；MHD時(shí)間8個(gè)月～3.5年，平均（2.10±0.31）年；疾病類型，高血壓腎病12例，糖尿病腎病23例，尿毒癥18例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MHD治療的相關(guān)指征，且透析時(shí)間≥3個(gè)月；年齡≥18歲；病情穩(wěn)定，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥1年；均采取AVF血管通路。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎衰竭的患者；近3個(gè)月內(nèi)并發(fā)心腦腎并發(fā)癥的患者；合并精神疾病、癡呆、聾啞交流障礙的患者；首次血液透析治療后出現(xiàn)急性感染的患者；血液透析治療期間配合度差的患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者在MHD治療期間給予常規(guī)護(hù)理措施，主要是在透析治療前向患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，講解透析治療的注意事項(xiàng)，并結(jié)合患者的心理狀況給予針對(duì)性的心理干預(yù)，使患者保持積極樂觀的心態(tài)接受血液透析治療；在血液透析治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸等生命體征，若有異常情況立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理；同時(shí)還需加強(qiáng)對(duì)血管通路的觀察，避免堵塞、扭曲等現(xiàn)象的發(fā)生；血液透析治療后對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的飲食宣教、內(nèi)瘺自我護(hù)理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和并發(fā)癥觀察等。

觀察組患者在上述護(hù)理措施的基礎(chǔ)上給予血管通路專項(xiàng)護(hù)理。（1）組建專項(xiàng)護(hù)理小組。結(jié)合血透室臨床護(hù)理工作的實(shí)際需求，組建由高年資護(hù)士（組長(zhǎng)）1人、主治醫(yī)生1人、?？谱o(hù)士2人和工程師1人組成的專項(xiàng)護(hù)理小組，明晰組長(zhǎng)和各個(gè)成員的工作職責(zé)，為每一位患者建立血管通路檔案，記錄血管通路建立的時(shí)間、部位，既往并發(fā)癥，血管通路自我護(hù)理知識(shí)技能掌握情況等內(nèi)容。（2）個(gè)體化健康宣教。由組內(nèi)的?？谱o(hù)士結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度和患者對(duì)血管通路自我護(hù)理知識(shí)技能掌握情況進(jìn)行健康宣教，通過圖文并茂的健康手冊(cè)、一對(duì)一口頭健康宣教、宣教視頻和現(xiàn)場(chǎng)示范等方式開展健康宣教，讓患者對(duì)MHD治療流程、效果、注意事項(xiàng)等有所了解，并掌握血管通路的自我護(hù)理要點(diǎn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管通路的異常表現(xiàn)，并立即采取對(duì)癥措施或到醫(yī)院就診，預(yù)防意外事件發(fā)生。（3）知識(shí)技能培訓(xùn)。以小組為單位，每個(gè)月組織一次關(guān)于血管通路的專業(yè)技能知識(shí)培訓(xùn)活動(dòng)，包括血管通路的日常維護(hù)鍛煉、穿刺、固定等操作，血管通路并發(fā)癥發(fā)生的影響因素和預(yù)防策略，血液透析充分性評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定和干預(yù)措施等，并針對(duì)血管通路發(fā)生滲血、感染、管道滑脫等突發(fā)狀況開展應(yīng)急預(yù)案演練，提高護(hù)理人員的應(yīng)急護(hù)理技能。（4）血液透析期間的嚴(yán)密檢查。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟期一般為2～5個(gè)月，當(dāng)血流量達(dá)到600 mL/min時(shí)可以穿刺，第一次使用時(shí)瘺管未完全成熟，血管壁相對(duì)較薄，由主管護(hù)師職稱以上級(jí)別的護(hù)師對(duì)患者的內(nèi)瘺進(jìn)行綜合評(píng)估后再行穿刺。血透期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)巡視，觀察患者穿刺點(diǎn)有無出血、穿刺針有無移位或脫出等現(xiàn)象，并觀察患者血壓變化，以免血壓過低引起血栓形成堵塞瘺管。（5）血壓控制護(hù)理。在血液透析治療期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓，對(duì)發(fā)生低血壓的原因進(jìn)行分析并及時(shí)對(duì)癥處理，定時(shí)評(píng)估血壓達(dá)標(biāo)率。（6）避免血栓形成的高危因素。每天檢查患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況，遵醫(yī)囑給患者使用抗凝藥物和改善血管彈性的藥物，避免因血管彈性過差、血液黏稠度過高導(dǎo)致的血栓形成吻和口狹窄問題。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肢體末端的血運(yùn)，及時(shí)為患者補(bǔ)液，預(yù)防因血壓過低引起的內(nèi)瘺堵塞問題。內(nèi)瘺側(cè)肢體避免進(jìn)行有創(chuàng)性操作和量血壓，避免用力按壓揉搓內(nèi)瘺部位。（7）感染的預(yù)防護(hù)理。在對(duì)患者進(jìn)行各種侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格保持無菌操作，保持內(nèi)瘺皮膚的清潔、完整、干燥，叮囑患者避免在透析治療當(dāng)日洗澡，避免針眼接觸水，以免誘發(fā)感染。穿刺次數(shù)過多會(huì)使得患者血管通路感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在穿刺前盡可能建立起無菌屏障，強(qiáng)化穿刺部位的消毒護(hù)理工作，且避免再次穿刺痂皮處，以免隱藏在痂皮下的細(xì)菌誘發(fā)感染。與此同時(shí)，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，以高維生素、高鈣、高蛋白食物為主，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況；限制水和鈉的攝入，鼓勵(lì)患者適度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抵抗力。（8）由小組內(nèi)的工程師定期檢測(cè)透析液、透析用水和相關(guān)儀器設(shè)備等，保證質(zhì)量，以確保透析治療的安全性。（9）病友互助管理。護(hù)理人員組織患者和家屬、護(hù)理人員組成病友互助小組，每周組織1次小課題講座，護(hù)理人員為患者講解血管通路的自我護(hù)理技巧，指導(dǎo)患者的日常自我護(hù)理；引導(dǎo)患者之間相互交流，討論日常生活中血管通路自我護(hù)理的困惑或問題，在相互交流討論中提高自我護(hù)理技能，做好血管通路的自我護(hù)理管理。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪觀察3個(gè)月，記錄血管通路堵塞、感染、出血、動(dòng)脈瘤、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率。（2）透析充分性指標(biāo)。于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后分別采集患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，檢測(cè)計(jì)算URR、Kt/V。（3）血管通路再循環(huán)率。于干預(yù)3個(gè)月后測(cè)定患者的血尿素氮再循環(huán)率和血肌酐再循環(huán)率，檢測(cè)方法為在透析治療開始1 h后將血流量調(diào)節(jié)至250 mL/min，采集透析器入口動(dòng)脈血、透析器出口靜脈血和對(duì)側(cè)肢體周圍靜脈血標(biāo)本，分別測(cè)定采集血液樣本的血尿素氮水平和血肌酐水平，計(jì)算血尿素氮及血肌酐再循環(huán)率。（4）生存質(zhì)量評(píng)分。于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后分別采用腎臟疾病生存質(zhì)量專用量表（kidney disease quality of life short form，KDQOL-SF）評(píng)估患者的生存質(zhì)量。該量表包括2個(gè)部分，即腎病相關(guān)負(fù)擔(dān)量表（kidney disease-targeted areas，KDTA）和健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the 36-item short form health survey questionnaire，SF-36），前者評(píng)估的是腎臟疾病對(duì)患者日常生活的影響程度，后者評(píng)估的是患者一般健康相關(guān)的生活質(zhì)量，總分均為100分，得分越高則生活質(zhì)量越高，受腎臟疾病的影響越小。

再循環(huán)率計(jì)算公式為：

R=（S-I）/（S-O）×100%? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（1）

式中：R為再循環(huán)率；S為對(duì)側(cè)肢體周圍靜脈血血尿素氮水平（mmol/L）和血肌酐水平（μmol/L）；I為透析器入口動(dòng)脈血血尿素氮水平（mmol/L）和血肌酐水平（μmol/L）；O為透析器出口靜脈血血尿素氮水平（mmol/L）和血肌酐水平（μmol/L）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)資料采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%，低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率26.42%（P＜0.05），見表1。

2.2 2組透析充分性指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組的URR、Kt/V指數(shù)對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，2組的URR、Kt/V明顯提高（P＜0.05），觀察組的URR、Kt/V均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組血管通路再循環(huán)率比較

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的血肌酐再循環(huán)率和血尿素氮再循環(huán)率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組生存質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的KDTA評(píng)分和SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

MHD治療是一種安全有效的腎臟替代療法，目前已在終末期腎病治療中得到廣泛應(yīng)用。該療法能有效緩解患者的腎臟功能損傷癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期[5-6]。雖然這種腎臟替代療法延長(zhǎng)了患者的生存期，但是在長(zhǎng)期的透析治療中，患者也承受著巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)透析治療中維持血管通路的難度也會(huì)逐漸增大，如何保障良好的血管通路是MHD治療中的一大難點(diǎn)[7-8]。由于常規(guī)護(hù)理措施缺乏對(duì)護(hù)理人員的統(tǒng)一管理，加之醫(yī)務(wù)人員對(duì)血管通路的管理認(rèn)知存在偏差，造成護(hù)理不當(dāng)?shù)惹闆r發(fā)生，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響MHD治療效果。

本研究結(jié)合MHD患者的個(gè)體化特點(diǎn)和醫(yī)院血透室臨床護(hù)理工作實(shí)踐，對(duì)MHD患者實(shí)施血管通路專項(xiàng)護(hù)理。首先組建專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以小組護(hù)理的模式讓醫(yī)護(hù)人員之間共享信息資源，并通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)等方式規(guī)范醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施，為患者實(shí)施科學(xué)系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，有利于提高血管通路的護(hù)理質(zhì)量，減少血管通路意外事件的發(fā)生。同時(shí)，血管通路專項(xiàng)護(hù)理結(jié)合常見的血管通路并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)患者感染、低血壓等并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，并由工程師定期檢測(cè)相關(guān)儀器等，保證透析治療的安全性，降低透析治療的風(fēng)險(xiǎn)。為了提高血管通路的護(hù)理效果，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)患者自我護(hù)理知識(shí)和技能的培訓(xùn)，并通過病友互助的方式提高患者對(duì)自我護(hù)理管理知識(shí)的掌握程度，提高患者自我護(hù)理管理能力，使患者能積極配合醫(yī)護(hù)人員做好自我護(hù)理，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、血肌酐再循環(huán)率和血尿素氮再循環(huán)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血管通路專項(xiàng)護(hù)理的開展有利于提高M(jìn)HD患者的血管通路護(hù)理質(zhì)量，保證MHD治療的順利進(jìn)行，降低血管通路再循環(huán)率。

鈣磷代謝紊亂是終末期腎病患者常見的并發(fā)癥，而MHD治療并不能完全糾正鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象，只能清除尿素氮、肌酐等小分子毒素物質(zhì)，對(duì)于β2-MG等大分子毒素物質(zhì)清除效果有限[9]。而醫(yī)院的血管通路專項(xiàng)護(hù)理中加強(qiáng)對(duì)患者的飲食營(yíng)養(yǎng)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析不充分問題，定時(shí)評(píng)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予科學(xué)的飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并適度進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，增強(qiáng)患者對(duì)透析治療的耐受性，減少鈣磷代謝異常引起的風(fēng)險(xiǎn)事件。研究結(jié)果顯示，觀察組的URR、Kt/V均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)血管通路專項(xiàng)護(hù)理在維持性血液透析治療患者中應(yīng)用效果的肯定，有助于減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，保證透析的充分性和安全性，降低血管通路再循環(huán)率，提高患者的生活質(zhì)量。

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（編輯：許 琪）