曾美

【摘要】 目的 觀察分析徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管應用于重癥昏迷合并舌后墜患者的臨床干預效果。方法 將萍鄉(xiāng)市礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院2018年1月—2021年5月收治的50例重癥昏迷合并舌后墜患者隨機分為對照組和觀察組，各25例。對照組使用常規(guī)方法置入胃管，觀察組使用徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管法置入胃管。比較2組患者的插管時間、插管成功率和置管前后的生命體征，記錄置管過程中黏膜損傷、誤插和胃管盤區(qū)打折等不良情況的發(fā)生。結果 觀察組第1次插管成功的概率均明顯高于對照組，觀察組置管時間明顯短于對照組（P＜0.05）；置管后2 min時，觀察組的呼吸頻率和平均動脈壓明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組的脈搏血氧飽和度水平明顯高于對照組（P＜0.05）。2組患者在接受置管過程中出現(xiàn)黏膜損傷、誤插和胃管盤區(qū)打折等不良情況的概率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管應用于重癥昏迷合并舌后墜患者可以穩(wěn)定生命體征，并能縮短插管時間，提高插管成功率，安全性較高。

【關鍵詞】 徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管；重癥昏迷；舌后墜患者

文章編號：1672-1721（2024）11-0015-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473

舌后墜是指舌頭因肌張力減弱而向咽腔后墜，阻擋氣道后使呼吸不暢，有可能導致缺氧窒息，危及生命的一種臨床癥狀[1]。舌后墜通常見于深度麻醉、昏迷休克、外傷后暈厥、醉酒等情況下[2]，如果有全身肌無力或舌頭良性肥大等病癥，也易出現(xiàn)舌后墜[3]。如果手術采用全身麻醉，為避免舌后墜通常需要插入氣管維持呼吸?；杳?、休克或外傷后暈厥等情況下如果發(fā)生舌后墜，需將舌頭向口外牽出，避免阻擋氣道。重度昏迷合并舌后墜的患者需要由胃管向體內傳送食物、藥物和水[4]，因此患者需要一直留置胃管，并且每周更換。此類患者的舌頭后墜會導致舌根部分一定程度上阻塞口咽部，為插管操作帶來難度，若采用常規(guī)的昏迷胃管插入法，效果會大打折扣，醫(yī)師操作的時間變長且成功率更低，插管時間過長會延誤救治時機，降低患者的存活率[5]。因此，對于重度昏迷合并舌后墜的患者，如何快速、安全、簡便地插入胃管是目前救治重度昏迷合并舌后墜患者的重要課題[6]。為了迅速準確地插管，盡量縮短患者感到痛苦的時間，本研究探析了徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管法的臨床干預應用效果，旨在為重度昏迷合并舌后墜患者的置管提供更簡單有效的方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年5月在萍鄉(xiāng)市礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院確診的50例重癥昏迷合并舌后墜患者，采用簡單隨機分組分為對照組和觀察組，各

25例。對照組，男性14例，女性11例；年齡22～55歲，平均（44.47±5.43）歲；腦出血16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。觀察組，男性15例，女性10例；年齡21～56歲，平均（44.19±4.97）歲；腦出血15例，蛛網(wǎng)膜下腔出血

10例。2組年齡、性別、出血部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：符合重癥昏迷合并舌后墜的診斷標準[7]；格拉斯哥昏迷評分小于6分；首次置胃管患者。

排除標準：患有鼻、口、食管疾病。

1.2 治療方法

對照組患者使用常規(guī)方法置入胃管。操作醫(yī)師位于去枕臥位的患者右側，將患者的頭向后仰，右手持鑷子將根據(jù)患者情況選擇的胃管插入患者的口咽通道大約15 cm后，用另一只手將患者的頭部輕輕托起，使患者下頜盡量靠近胸骨處，當操作醫(yī)師右手有落空的感覺出現(xiàn)時，繼續(xù)推送胃管直至到達事先規(guī)定的深度，后采取抽吸胃液的方式來確認胃管是否已在胃部內，確認完畢后予以醫(yī)用膠帶固定。

觀察組患者使用徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管法置入胃管。醫(yī)師將胃管全部涂抹石蠟油以起到潤滑的效果，使胃管保持盤曲的狀態(tài)放置到冰箱冷凍室中保持5 min，此時胃管已完全變得僵硬。操作醫(yī)師首先指導患者呈仰臥狀態(tài)，把頭偏向左邊或者右邊，在患者左方的護士用2只手的食指和中指把患者的下頜角托向上方并向前牽拉，同時用無名指稍微彎曲起到支撐患者舌根部分的作用，用大拇指下壓患者下頜，將鼻子作為標準，使患者下齒槽部分超過上齒槽1 cm左右，當感到阻力消失時，立即180°旋轉胃管，使管端偏離氣管，將管端沿著咽后壁滑行，緩緩地將胃管置入。操作過程中應注意以下事項：（1）三步操作（提拉下頜角、托舌跟、壓下頜）需用力均勻以免患者下頜關節(jié)脫位，不可用力過大，速度過快；（2）由于該操作使用的胃管硬度較一般胃管更大，需時刻注意手感，當受到阻力時動作應放緩，不可強行通過；（3）在插管的過程中，醫(yī)護人員需時刻密切觀察患者的各項生命指標，當心率、呼吸或者平均動脈壓波動的范圍超過20%，或脈搏血氧飽和度下降幅度超過5%，應立即暫停操作。

所有患者插管后均接受胃管護理。（1）固定胃管，用專用的膠布把即將使用的胃管貼在患者的鼻尖處，每日更換膠布。（2）盡量保證所用胃管的形狀不受到影響，避免出現(xiàn)打折的情況，移動患者時防止胃管脫出。（3）按時沖洗胃管，確保胃管潔凈且暢通無阻，1次/4 h。在進行沖洗操作時，要根據(jù)胃管型號的不同選擇不同的注射器，一般選擇容量為5 mL或者10 mL的注射器，選擇質量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液作為沖洗液。沖洗時需要注意保持力度，不能用力過大，如果沖洗過程中感受到阻力，需要先回抽胃液，當胃液被順利抽出，代表胃管是暢通的，可繼續(xù)沖洗；如果無法順利抽出胃液，需要立刻告知負責醫(yī)師及時處理。在此過程中切記不要硬沖，避免損害患者胃部，導致出血。（4）按照患者胃液分泌的不同情況及時抽吸胃液，1次/4 h，不可大力硬抽導致黏膜損傷出血。

1.3 觀察指標

（1）插管成功率和插管時間。記錄2組患者插管成功率和插管時間。一次插管成功是指第1次置管就能成功置入到規(guī)定深度并且沒有出現(xiàn)胃管盤曲打折等情況。插管時間是指胃管從進入鼻孔到可以抽出胃液所需要的時間。（2）插管前后生命體征水平。記錄患者在置管前后的呼吸頻率、平均動脈壓數(shù)值和脈搏血氧飽和度水平。（3）置管不良情況比較。記錄2組患者在接受置管過程中出現(xiàn)黏膜損傷、誤插和胃管盤區(qū)打折等不良情況的發(fā)生率并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料以x±s表示，通過兩樣本獨立t檢驗比較組與組之間的差異，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者插管成功率和插管時間比較

觀察組1次插管成功的概率均明顯高于對照組（P＜0.05），觀察組的平均插管時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者置管前后生命體征比較

置管前1 min，觀察組和對照組的呼吸頻率、平均動脈壓以及脈搏血氧飽和度水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；置管后2 min，觀察組的呼吸頻率和平均動脈壓大小明顯低于對照組（P＜0.05）；置管后2 min，觀察組的脈搏血氧飽和度水平明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者置管不良情況發(fā)生比較

2組患者在接受置管過程中出現(xiàn)黏膜損傷、誤插和胃管盤區(qū)打折等不良情況的概率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

重度昏迷合并舌后墜患者的舌、咽和會厭部肌肉因長期臥床逐漸變得松弛，口咽部分分泌物增多使得插管的難度增大[8]。由于患者處于昏迷狀態(tài)，顱內出血量相對較多，且支配舌肌的肌肉受到損傷，無法繼續(xù)控制舌頭活動[9]，舌頭會隨著患者的呼吸不斷前后運動，極有可能在某一次呼吸時舌頭后墜難以前移，導致患者呼吸不暢。此時必須通過口咽呼吸道輔助呼吸，這樣才能夠保證患者處于適當?shù)难趿髁亢脱跬ǖ老?，如果仍然無效，則需要通過氣管插管輔助通氣。本研究發(fā)現(xiàn)，徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管的一次插管成功率明顯高于常規(guī)置管方法，插管時間明顯短于常規(guī)置管方法（P＜0.05）。既往研究顯示，雖然利用改良氣管導引裝置的成功率較傳統(tǒng)置管方法高，但是第一次置管成功的概率較小，存在并發(fā)癥且操作過程困難，極其耗費時間[10]。本研究與其結果部分一致，可能是因為徒手三步法可以顯著減小插管時重癥昏迷合并舌后墜患者舌頭在咽喉處產生的阻力，克服了置管過程中存在的困難。置入胃管困難的原因在于，胃管導管材質大多為硅膠，此類胃管導管質地較軟，且比較光滑，如果重度昏迷合并舌后墜患者的鼻道較狹窄，患者容易感到惡心，造成嘔吐，且由于胃管比較軟，容易彎曲，當彎曲程度較大時插管失敗概率高。重度昏迷合并舌后墜患者大多同時合并意識障礙，其吞咽反應十分遲鈍，插管時充滿的氣囊可能會給食管帶來不小的壓力，大大增加了插管失敗的概率[11]。當插管失敗次數(shù)較多時，醫(yī)患的心理壓力便會隨之增加，進而增大了置管失敗的風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用徒手三步消除阻力留置速凍僵硬胃管會使患者的生命體征穩(wěn)定且明顯優(yōu)于常規(guī)置管方法，2組患者在接受置管過程中出現(xiàn)黏膜損傷、誤插和胃管盤區(qū)打折等不良情況的概率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。有研究表明[12]，經(jīng)過改良的氣管導引裝置對于胃管的置入有很好的引導效果，而本研究結果與其類似，主要是因為經(jīng)過冷凍處理的胃管有一定程度的彎曲，與改良導絲裝置的效果相差無幾，大大降低了胃管在插入過程中彎曲的概率，不會誤入氣管，同時經(jīng)過冷凍處理的胃管于置管過程中會逐漸升溫變軟，不會損傷黏膜。

綜上所述，徒手三步法聯(lián)合速凍胃管能夠明顯增加重度昏迷合并舌后墜患者胃管置入的成功率，縮短置管時間，減小傷害，使得患者生命體征穩(wěn)定，且徒手三步法聯(lián)合速凍胃管具有安全、經(jīng)濟的優(yōu)點，適合臨床推廣應用。

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（編輯：許 琪）