趙光輝 董唐博 廖承友 陳小龍

*基金項目：國家中醫(yī)藥管理局于其華全國名老中醫(yī)工作室建設項目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號）；安徽中醫(yī)藥大學2022年科研基金重點項目（2021LCTH03）

第一作者簡介：趙光輝（1981-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治脊柱脊髓疾病。

△通信作者：陳小龍，E-mail：274609399@qq.com

摘要：目的? 觀察地龍舒腰湯對腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡術后殘留癥狀的臨床療效，為臨床上優(yōu)化治療及緩解患者癥狀提供參考。方法? 將診斷為腰椎間盤突出癥并行經(jīng)皮椎間孔鏡術，術后殘留腰腿部癥狀的患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組30例與觀察組30例。對照組患者予以常規(guī)西藥及腰背肌功能鍛煉治療，觀察組在對照組的基礎上，服用地龍舒腰湯治療，連續(xù)服藥14 d。比較2組患者手術前、術后第2周疼痛視覺模擬量表（VAS）、日本骨科學會評估腰椎治療量表（JOA）及腰椎功能障礙指數(shù)量表（ODI）。結(jié)果? 術后第2周2組患者疼痛程度及腰椎功能障礙指數(shù)均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；手術后2組患者JOA評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組總有效率為96.70%高于對照組的73.33%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 地龍舒腰湯改善腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡術后殘留癥狀有較好療效。

關鍵詞：地龍舒腰湯；腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡術；術后殘留癥狀

中圖分類號：R681.5??? 文獻標志碼：B??? 文章編號：1007-2349（2024）05-0040-05

Clinical Observation of Dilong Shuyao Decoction in the Treatment of Residual Symptomsof Lumbar Disc Herniation after Foraminoscopy

ZHAO Guang-zhui1， DONG Tang-bo1， 2， LIAO Cheng-you1， 2， CHEN Xiao-long2

（1. Taihe Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Fuyang 236600， China;2. Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Dilong Shuwei Decoction on residual symptoms of lumbar disc herniation after percutaneous foraminoscopy， and to provide reference for clinical optimization treatment and relief of symptoms in patients. Methods： 60 patients diagnosed as lumbar disc herniation， who underwent percutaneous foraminoscopy with residual lumbar and leg symptoms， were divided into control group （30 cases） and observation group （30 cases） according to random number table method. The control group was treated with conventional western medicine and lumbar and back muscle function exercise and the observation group was treated with Dilong Shuyao Decoction on the basis of the control group for 14 days. The Visual Analogue Scale （VAS）， the Japanese Orthopaedic Society Assessment Lumbar Treatment Scale （JOA） and the Lumbar Dysfunction Index Scale （ODI） were compared between the two groups before and 2 weeks after surgery. Results： The pain degree and lumbar dysfunction index in the two groups were lower than those before surgery， and the observation group was lower than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. JOA scores in the two groups after surgery were higher than those before surgery， and the observation group was higher than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 96.70%， higher than that of the control group （73.33%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Dilong Shuyao Decoction has a better effect on the improvement of the residual symptoms of lumbar disc herniation after percutaneous foraminoscopy.

【Key words】Dilong Shuyao Decoction; Lumbar Disc Herniation; Percutaneous Foraminoscopy; Postoperation Residual Symptom

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上多發(fā)的脊柱退行性病變［1］，主要因腰部長期慢性勞損、腰椎間盤退行性病變或外來損傷等因素所致纖維環(huán)局部或全部破裂，神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)被部分破裂的纖維環(huán)或髓核組織向后刺激所引起的一系列臨床綜合癥［2］。對于保守治療3個月癥狀仍無明顯緩解或復發(fā)患者，常采用手術治療。與傳統(tǒng)開放手術相比［3］，經(jīng)皮椎間孔鏡術（PercutaneousTransforaminal Endoscopic Discectomy，PTED）因其創(chuàng)傷小、見效快、住院時間短等特點，愈來愈受到臨床醫(yī)師及患者青睞。但隨著此術式的逐步應用，術后患者殘留的腰腿部疼痛癥狀已成為臨床醫(yī)生急需解決的問題。針對術后殘留癥狀［4］，現(xiàn)代醫(yī)學通常采用非甾體類抗炎藥及腰背肌功能鍛煉等對癥處理，本院骨傷科針對中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型的患者采取服用本院中藥制劑地龍舒腰湯，可減輕患者疼痛癥狀，提高患者生活治療，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料? 選擇2022年6月—2023年5月骨傷科住院治療的腰椎間盤突出癥行經(jīng)皮椎間孔鏡術后殘留癥狀患者60例，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證。按照隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組。對照組30例，其中男17例，女13例；年齡25～60歲，平均年齡（40.87±8.93）歲；L3～4椎間盤突出8例，L4～5突出11例，L5～S1突出11例。觀察組30例，其中男14例女16例；年齡25～60歲；平均年齡（42.47±7.43）歲；L3～4椎間盤突出7例，L4～5突出14例，L5～S1突出9例。由SPASS24.0進行數(shù)據(jù)處理，2組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（詳見表1），本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理相關要求［5］并通過安徽中醫(yī)藥大學附屬太和中醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2? 診斷標準

1.2.1? 現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準? 參照《脊柱外科學》中對腰椎間盤突出癥的診斷標準［6］：反復間歇性腰痛并伴下肢單側(cè)或雙側(cè)放射痛，腰部活動度減少，直腿抬高試驗及加強試驗（＋），股神經(jīng)牽拉試驗（＋），電子計算機斷層掃描及核磁共振示腰椎間盤突出。

1.2.2? 中醫(yī)診斷標準? 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］辨證為氣滯血瘀型：腰腿痛如針刺，痛處固定不移，疼痛拒按，日輕夜重，腰背僵直俯仰不能，活動受限，舌下脈絡青紫曲張，舌紫暗可見瘀斑，脈弦緊或澀。

1.3? 納入標準? （1）年齡20～60歲，疼痛不能耐受。（2）經(jīng)3個月嚴格保守治療無效或癥狀反復。（3）符合上述現(xiàn)代醫(yī)學診斷及傳統(tǒng)醫(yī)學辨證標準。（4）采用經(jīng)皮椎間孔鏡術治療，術后殘留腰腿疼痛癥狀。（5）自愿參與本次研究且能積極配合隨訪并簽署知情同意書。

1.4? 排除標準? （1）合并有嚴重內(nèi)科疾病或凝血功能異?；颊?。（2）伴有其他腰椎病變?nèi)缪祷摗⒔Y(jié)核、腫瘤等疾病患者。（3）采用開放性手術或椎間融合術治療患者。（4）中藥成分過敏或拒絕中藥治療患者。

1.5? 治療方法

1.5.1? 手術治療? 2組患者均采用經(jīng)皮椎間孔鏡術治療?；颊呷「┡P位，采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術。，C臂機透視下定位病變椎間盤，局部麻醉下行“經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術”。手術均由安徽中醫(yī)藥大學附屬太和中醫(yī)院骨傷科同組副主任醫(yī)師完成?；颊咝g后48 h嚴格臥床，術后72 h后可佩戴硬質(zhì)腰圍適當下地活動。

1.5.2? 對照組? 所有患者術后第1 d予以塞來昔布膠囊（西樂葆，輝瑞制藥有限公司，進口藥品注冊證號：H20140106，分包裝批準文號：國藥準字J20140072；規(guī)格0.2 g/粒，6粒/盒），每次1粒，早晚飯后口服；連續(xù)服用14 d。術后第3 d指導患者進行仰臥位五點支撐法進行腰背肌功能鍛煉，程度以患者耐受為宜。無特殊情況，不予其他治療。

1.5.3? 觀察組? 在對照組的基礎上加用地龍舒腰湯治療，藥方：地龍15 g，當歸12 g，黃芪9 g，赤芍12 g，制川烏6 g，制草烏6 g，威靈仙9 g，雞血藤9 g，獨活12 g，秦艽12 g，甘草15 g。以上藥物均由安徽中醫(yī)藥大學附屬太和中醫(yī)院中藥房代煎，分為兩袋（200 mL/袋），早晚各服用1袋。連續(xù)服用兩周。

1.6? 觀察指標

1.6.1? VAS評分? 疼痛視覺模擬量表：在一張白紙上畫一條10cm的直線，該直線最左端為無痛，最右端則代表難以忍受之劇痛，患者根據(jù)自身感受，在該直線上的某一點表達，以此來反映患者的疼痛程度。

1.6.2? JOA評分? 日本骨科學會評估腰椎治療量表：患者根據(jù)其主觀癥狀、體征、日常生活受限程度及膀胱功能4個方面自行進行打分，分值范圍0～29分，得分越高代表腰椎功能越好。

1.6.3? ODI評分? 腰椎功能障礙指數(shù)量表：分為10個部分用以評估患者日常能力及生活狀態(tài)，總分50分，得分越高代表腰椎功能障礙越嚴重。

1.7? 療效標準? 治愈：恢復原生活工作，腰腿痛完全消失，直腿抬高 70°以上；好轉(zhuǎn)：原生活工作稍受限，腰腿痛緩解，腰部活動功能好轉(zhuǎn)；未愈：癥狀、體征無明顯改善。以治愈、好轉(zhuǎn)為總有效。

1.8? 統(tǒng)計學方法? 將數(shù)據(jù)導入 Excel表格中，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，若符合正態(tài)分布，方差齊，則采用t檢驗，反之采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組患者手術前、術后第2周VAS評分對比? 手術前VAS評分進行組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性；在術后第2周進行組間比較，2組VAS評分均低于手術前，且觀察組VAS評分明顯低于對照組，經(jīng)非參數(shù)檢驗，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 2組患者手術前、術后第2周JOA評分對比? 手術前JOA評分進行組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性；在術后第2周進行組間比較，2組JOA評分均高于手術前，且觀察組JOA評分明顯高于于對照組分，經(jīng)t檢驗，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3

2.3? 2組患者手術前、術后第2周ODI評分對比? 手術前ODI評分進行組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性；在術后第2周進行組間比較，2組ODI評分均低于手術前，且觀察組ODI評分明顯低于對照組，經(jīng)t檢驗，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4? 2組患者臨床療效對比? 觀察組總有效率96.70%（29/30），對照組總有效率73.33%（22/30），2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組高于對照組，見表5。

3? 討論

近年來，隨著現(xiàn)代人生活與工作方式的改變，腰椎間盤突出癥已成為目前臨床最常見的導致腰腿痛的疾患之一，且發(fā)病趨勢逐漸年輕化、男性化［8］。目前主流治療方式分為保守與手術治療，在經(jīng)過3個月物理療法、藥物療法及中醫(yī)藥療法等嚴格保守治療后，部分患者癥狀可緩解，但仍存在部分患者無法緩解甚至加重，需行手術治療。手術治療包括傳統(tǒng)開放式手術與新起的微創(chuàng)手術：傳統(tǒng)開放手術對患者自身身體素質(zhì)要求高、手術時程常長、創(chuàng)傷大、住院時間長，且費用較高，微創(chuàng)手術中的經(jīng)皮椎間孔術（PTED）可通過椎間孔鏡，在內(nèi)鏡通道下即可完成對突出椎間盤的切除，具有對患者創(chuàng)傷小、手術時程短、費用低、住院時間短等優(yōu)勢而受到臨床醫(yī)生及患者青睞。但無論采取哪種手術方式，患者手術后均有可能遺留不同程度的腰腿疼痛、麻木、肌力下降等殘余癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學針對這種術后殘留癥狀，尚沒有藥物治療的“黃金標準”，一般常規(guī)選用非甾體類抗炎藥（如塞來昔布、雙氯芬酸鈉等）來減輕患者疼痛癥狀，塞來昔布雖為特異性抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）活性的非甾體類抗炎藥，相對于COX-1藥物而言減少了對消化道的刺激，但相關研究表明若長期服用，仍存在惡心、腹痛、消化不良等不良反應［9-10］。不利于患者腰椎功能恢復及精神心理狀態(tài)。中醫(yī)學雖沒有與PTED術后殘留癥狀相對應的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“腰痛”“痹證”等范疇。中醫(yī)學認為，PTED為創(chuàng)傷性治療，手術雖可以解除有形之邪（突出的髓核）造成的壓迫，使得氣血運行恢復正常，緩解患者腰腿疼痛的癥狀，但術中不可避免會對機體皮肉、筋骨、脈道造成損傷，導致血不循經(jīng)，血溢脈外，產(chǎn)生離經(jīng)之血，離經(jīng)之血日久則成敗血，敗血又會阻滯局部氣機，氣為血帥，氣有一息不運，則血有一息不行，氣血在經(jīng)脈的正常運行受阻，不通則痛，因此臨床上可見術后出現(xiàn)腰腿疼痛、麻木。查閱相關文獻顯示，在腰椎間盤突出癥術后，最為常見的證型為氣滯血瘀證［11］。治療當以活血、行氣、化瘀、止痛。

本研究所用方劑地龍舒腰湯，為上海傷科八大家之一的施氏骨科祖?zhèn)鹘?jīng)驗方，由本院全國名老中醫(yī)于其華教授于上海跟師學習時引進本院，經(jīng)改良后廣泛用于治療腰痛，并在多年臨床實踐中取得較為不俗的療效。本方由地龍、當歸、黃芪、赤芍、制川烏、制草烏、威靈仙、雞血藤、獨活、秦艽、甘草共11味藥組成，其中地龍善走竄長于通經(jīng)絡，通則不痛，故為君藥取其通絡止痛之效。當歸味辛氣輕，能行能散，辛破惡血，甘養(yǎng)新血，瘀血消散，血盈暢流，筋脈得養(yǎng)，則痛止腫去，尤宜血滯諸痛；黃芪甘溫補升，能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡，善于筋脈氣血壅滯，當歸合黃芪共為臣藥，血中有氣，氣為血帥，氣行則血行，為行氣活血，化瘀止痛之用。赤芍性專下氣，除血痹，破堅積，善行血中之滯，用于瘀血留著作痛者效佳，川烏、草烏辛散走竄，通行經(jīng)脈，用于瘀血留阻經(jīng)脈、氣血不得宣通所致筋脈攣痛，二者制用以減毒。威靈仙能通行十二經(jīng)絡，主治邪壅經(jīng)絡，雞血藤善入血分，即可活血行血，又能通經(jīng)活絡，取藤類藥物狀如脈絡皆可通經(jīng)入絡之意；獨活、秦艽性味皆為辛苦溫，兩藥合用，可奏舒筋、通絡、通痹、止痛之功效，且獨活可引諸藥入足少陰、足太陽經(jīng)，尤善腰部痹痛。甘草為使藥可調(diào)和諸藥并可兼益中州之氣。結(jié)合本病患者術后局部筋脈受損血溢脈外，以及氣血不運，脈絡瘀阻等“不通則痛”這些特點，因此選用地龍舒腰湯治療腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡術后的殘留癥狀?，F(xiàn)代藥理研究證實，地龍舒腰湯方中多味中藥具有鎮(zhèn)痛、抗炎、促進微循環(huán)的作用。地龍?zhí)崛∥锩庖呋钚缘佚堧目梢酝ㄟ^抑制巨噬細胞活性、提高吞噬功能從而發(fā)揮抗炎作用，加快傷口愈合［12］。當歸-黃芪藥對可以通過多種通路發(fā)揮抗炎、提高免疫功能、促進血液循環(huán)等作用且兩藥合用效果明顯優(yōu)于單味藥［13］。赤芍水提物中的新木脂素苷類化合物能夠有效促進單核細胞中的破骨細胞分化并能抑制對LPS誘導的RAW264.7細胞NO的釋放，發(fā)揮其抗炎及免疫抑制作用［14］。榮寶山等［15］研究表明烏頭類藥物中的C19-二萜生物堿可激活Na+通道致使其去極化而阻滯疼痛傳導并可降低感覺神經(jīng)末梢的敏感性。雞血藤提取物白芷內(nèi)酯和黃酮類可以通過介導多個通路如TNF、PI3K-Akt、HIF1、FoxO等來控制炎癥反應［16］。由此可見，地龍舒腰湯中多味藥物的鎮(zhèn)痛、抗炎、促進微循環(huán)等作用能協(xié)同現(xiàn)代醫(yī)學常規(guī)治療降低機體炎癥反應和疼痛介質(zhì)水平，提高腰椎功能、減少術后殘留癥狀［17-18］。

綜上所述，腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡術（pted）后殘留癥狀的臨床療效值得肯定，改善腰椎功能，緩解患者的疼痛，綜合療效較佳，值得臨床參考。但本次研究所納入患者僅為60例，總樣本數(shù)較少，觀察時間較短，且患者均來自安徽中醫(yī)藥大學附屬太和中醫(yī)院，患者地域性較強，為小樣本單中心研究，研究結(jié)果難免存在一定的誤差，有機會可行多中心的大樣本量數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并從白細胞介素及腫瘤壞死因子-α等客觀指標進一步探討其作用機制，進一步驗證其療效。

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（收稿日期：2023-10-24）