鐵萬琴 張曦 牛萌 楊玲玲 許洋 陳雪豐 潘璐 陳思羽

Symptomclustersinpatientsreceivingchemotherapyafterbreastcancersurgery：ascopingreview

TIEWanqin，ZHANGXi，NIUMeng，YANGLingling，XUYang，CHENXuefeng，PANLu，CHENSiyuSchoolofNursing，NingxiaMedicalUniversity，Ningxia750004ChinaCorrespondingAuthorZHANGXi，Email：1131642260@qq.com

Keywordsbreastcancer;chemotherapy;symptomcluster;scopereview

摘要目的：對乳腺癌術后化療病人癥狀群研究進行范圍綜述。方法：遵循范圍綜述的方法學框架，檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、WebofScience、CINAHL、EMbase、theCochraneLibrary、MedLine、Scopus中乳腺癌術后化療病人癥狀群的相關研究。檢索時限為建庫至2023年9月26日。對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取及匯總分析。結(jié)果：共納入27篇文獻，癥狀群的識別要素涵蓋癥狀評估及分析方法等。乳腺癌術后化療病人癥狀群的種類涉及13種，其中較常報告的癥狀群為消化道癥狀群和心理癥狀群。結(jié)論：乳腺癌術后化療病人化療期間存在多種癥狀群，并呈動態(tài)變化。未來需進一步探索癥狀群評估工具和分析方法，更好地驗證不同時間點癥狀群的構成和特點，為優(yōu)化癥狀管理干預方案奠定基礎。

關鍵詞乳腺癌；術后化療；癥狀群；范圍綜述

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.006

國際癌癥研究機構（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）研究數(shù)據(jù)顯示，2020年全球范圍內(nèi)存在約1929.3萬例癌癥新增病例，其中，女性乳腺癌新增病例數(shù)高達230萬例，占全球女性癌癥病例的24.5%，發(fā)病率位于癌癥排行榜的第1位，成為全球第一大癌癥［12］。隨著腫瘤早期診斷、治療技術的不斷進步，乳腺癌病人的生存率逐年提高［34］。但是在疾病治療過程中，由于治療方式或其他因素引起的各種癥狀，對病人造成了極大的心理和生理負擔，如焦慮、抑郁、疲乏、睡眠障礙、惡心等［5］。這些癥狀常以集群的形式發(fā)生、發(fā)展，進一步加重病人的癥狀負擔，降低病人的生活質(zhì)量［6］。2001年，Dodd等［7］首次提出了癥狀群的概念，即2個或2個以上相互關聯(lián)的癥狀同時發(fā)生，組成穩(wěn)定的癥狀小組，并獨立于其他癥狀群。癥狀群的研究對乳腺癌病人化療期間癥狀的早期識別和有效管理至關重要。我國已有學者對乳腺癌病人癥狀群進行了探索，然而各研究中癥狀群的分析方法、類型以及特點尚不明確，且存在較大異質(zhì)性，給癥狀群管理帶來障礙。本研究采用范圍綜述的方法［8］，旨在探索國內(nèi)外乳腺癌病人術后化療期間癥狀群的識別方法、癥狀群類型、不同化療階段癥狀群變化規(guī)律，提出目前乳腺癌術后化療病人癥狀群研究存在的問題，明確未來研究方向，以促進乳腺癌術后化療病人癥狀群管理的發(fā)展，提升癥狀管理效率。

1資料與方法

1.1確立研究問題

明確乳腺癌術后化療病人癥狀群研究問題：1）乳腺癌術后化療病人癥狀群的類型有哪些？2）乳腺癌術后化療病人癥狀群評估工具有哪些？3）不同化療階段癥狀群是如何變化的？

1.2文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究內(nèi)容涉及乳腺癌術后化療病人癥狀群；2）研究對象年齡>18歲；3）不限制研究設計類型，包括質(zhì)性研究、量性研究、混合研究。排除標準：1）重復發(fā)表文獻；2）文獻類型為綜述、會議論文；3）非中英文文獻；4）無法獲取全文。

1.3文獻檢索

檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、WebofScience、CINAHL、EMbase、theCochraneLibrary、MedLine、Scopus，檢索時限為建庫至2023年9月26日。中文檢索詞為：“乳腺腫瘤/乳腺癌/乳癌/乳房腫瘤/乳房癌”“癥狀群/癥狀對/癥狀集/癥狀簇”；英文檢索詞為：“breastneoplasms”“breastneoplasm”“breastcancer”“breasttumor*”“breastcarcinoma*”“mammarycancer”“humanmammaryneoplasm*”“humanmammarycarcinoma*”“breastmalignantneoplasm*”“breastmalignanttumor*”“syndrome”“symptomcluster*”“symptomconstellation*”“concurrentsymptom*”“multiplesymptom*”“symptomcombination”。以PubMed為例，檢索式為：（（（（（（（（（（"breastneoplasms"［MeSHTerms］）OR（"breastneoplasm"［Title/Abstract］））OR（"breastcancer"［Title/Abstract］））OR（"breasttumor*"［Title/Abstract］））OR（"breastcarcinoma*"［Title/Abstract］））OR（"mammarycancer"［Title/Abstract］））OR（"humanmammaryneoplasm*"［Title/Abstract］））OR（"humanmammarycarcinoma*"［Title/Abstract］））OR（"breastmalignantneoplasm*"［Title/Abstract］））OR（"breastmalignanttumor*"［Title/Abstract］））AND（（（（（（"syndrome"［MeSHTerms］）OR（"symptomcluster*"［Title/Abstract］））OR（"symptomconstellation*"［Title/Abstract］））OR（"concurrentsymptom*"［Title/Abstract］））OR（"multiplesymptom*"［Title/Abstract］））OR（"symptomcombination"［Title/Abstract］））。

1.4文獻篩選與資料提取

將檢索到的文獻導入EndNoteX9并去除重復文獻。由2名經(jīng)過循證醫(yī)學培訓的護理研究生根據(jù)納入和排除標準通過閱讀標題和摘要獨立進行初篩，之后閱讀納入文獻全文進行復篩。篩選過程中如有疑問或分歧，邀請本課題組中經(jīng)過培訓且獲得證書的循證小組成員參與討論直至達成一致意見，最終確定納入文獻。文獻提取內(nèi)容包括作者、國家、研究類型、研究對象特征、樣本量、治療階段、評估工具、使用維度、分析方法、癥狀群類型等，并進行匯總分析。

2結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果

初步檢索獲得文獻4325篇，其中PubMed750篇、WebofScience502篇、CINHAL724篇、EMbase358篇、theCochraneLibrary106篇、MedLine數(shù)據(jù)庫856篇、Scopus數(shù)據(jù)庫710篇、中國知網(wǎng)93篇、萬方數(shù)據(jù)庫109篇、維普數(shù)據(jù)庫43篇、中國生物醫(yī)學文獻庫74篇。使用NoteExpress剔除重復文獻后余2346篇，閱讀標題和摘要排除2211篇，查閱全文排除108篇，最終納入文獻27篇［6，934］，其中英文15篇［1718，2125，2734］，中文12篇［6，916，1920，26］。

2.2文獻基本特征

本研究共納入27項研究，發(fā)表于2008—2023年，來自6個國家，中國15篇［6，916，1920，23，26，2930］、美國6篇［22，25，27，3133］、泰國3篇［1718，24］，沙特阿拉伯［21］、瑞典［28］、以色列［34］各1篇。其中14篇為橫斷面研究［922］，13篇為縱向研究［6，2334］，納入的研究顯示了乳腺癌術后病人化療前、化療期間和/或化療之后所經(jīng)歷的癥狀群呈現(xiàn)動態(tài)變化特點。具體見表1。

2.3乳腺癌術后化療病人癥狀群的評估

納入的27項研究中，癥狀群評估工具包括MSAS（n=10）［6，1517，2328］、MDASI（n=5）［911，2930］、單一癥狀評估量表（n=3）［22，3334］、自行設計量表（n=5）［1214，1920］、ESAS（n=1）［18］、SES（n=3）［21，3132］6種評估工具。

2.4乳腺癌術后化療病人癥狀群的識別

納入27項研究中，癥狀群識別方法包括探索性因子分析（n=19）［6，920，2325，29，3132］，其中9項研究納入癥狀發(fā)生率>20%的病人，2項研究納入癥狀發(fā)生率>10%的病人，此外還有聚類分析（n=3）［27，3334］、主成分分析（n=2）［17，28］、潛在類別剖面分析（n=1）［22］、潛在類別增長分析（n=1）［30］、混合效應模型分析（n=1）［33］等癥狀群識別方法。

2.5乳腺癌術后化療病人不同階段癥狀群變化

27項研究涉及13種癥狀群，常見的癥狀群類型包括消化道癥狀群（n=22）［6，919，21，2326，2832］、心理癥狀群（n=20）［6，911，1319，2226，2830，34］、神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀群（n=10）［6，910，12，20，23，26，2930，33］、自我形象紊亂癥狀群（n=10）［6，1417，19，2324，26，29］、激素相關癥狀群（n=12）［6，1216，19，2326，29］、疲乏相關癥狀群（n=8）［910，18，22，3031，3334］和疼痛相關癥狀群（n=7）［1718，22，26，29，31，34］等。其中消化道癥狀群和心理癥狀群在乳腺癌病人術后化療期間持續(xù)存在，且呈動態(tài)變化。

2.5.1化療前癥狀群

乳腺癌病人化療前存在2～6個癥狀群，包括心理癥狀群、自我形象紊亂癥狀群、疼痛相關癥狀群、激素相關癥狀群、消化道癥狀群、治療相關癥狀群、疲乏相關癥狀群等［6，2426，28，3134］。祝龍玲等［6］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術后化療病人心理癥狀群、自我形象紊亂癥狀群、激素相關癥狀群持續(xù)存在于化療前及化療中。Sullivan等［25］根據(jù)癥狀發(fā)生率及嚴重程度2個維度分別提取癥狀群，發(fā)現(xiàn)緊張、感到悲傷、擔憂和感到易怒這一心理癥狀群在化療前后都持續(xù)存在。

2.5.2化療中癥狀群

乳腺癌病人化療中存在2～6個癥狀群，包括消化道癥狀群、心理癥狀群、激素相關癥狀群、疲乏相關癥狀群、神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀群、自我形象紊亂癥狀群、治療相關癥狀群等［6，23，26，2831，33］。Albusoul等［31］運用癥狀嚴重程度維度探索術后化療病人癥狀群發(fā)現(xiàn)，消化道癥狀群包括缺乏食欲和惡心。Alkathiri等［21］以嚴重程度維度聚類時，消化道癥狀群由惡心和缺乏食欲組成；當以頻率和痛苦維度聚類時，消化道癥狀群由惡心、缺乏食欲和睡眠障礙組成。研究表明，消化道癥狀群在化療中具有普遍性和特異性，盡管在不同維度下癥狀群的組成有差異，但在所有化療病人中都發(fā)現(xiàn)了這一聚類，消化道癥狀群是腫瘤化療病人公認的癥狀群［35］，乳腺癌病人術后、化療期乃至化療完成均存在該集群［36］。

2.5.3化療后期癥狀群

乳腺癌病人化療后期存在3～6個癥狀群，包括疼痛相關癥狀群、神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀群、心理癥狀群、激素相關癥狀群、消化道癥狀群等［23，26，2829］。李楠楠［26］研究發(fā)現(xiàn)，隨著化療的進行消化道癥狀群和自我形象紊亂癥狀群逐漸變得嚴重，同時神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀群也開始顯現(xiàn)，到化療后期時乳腺癌病人的焦點集中在自我形象紊亂癥狀群。Luo等［23］研究也發(fā)現(xiàn)，隨著化療次數(shù)的增加，頭暈、難以集中注意力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群的發(fā)生率明顯增加，但第2次～第7次化療自我形象紊亂癥狀群保持穩(wěn)定，第8次化療未發(fā)現(xiàn)該癥狀群。

2.5.4化療后癥狀群

乳腺癌病人化療后存在1～4個癥狀群，包括疲乏相關癥狀群、疼痛相關癥狀群、心理癥狀群、治療相關癥狀群、自我形象紊亂癥狀群、激素相關癥狀群等［24，3132］。Albusoul等［31］在乳腺癌病人化療結(jié)束后1個月調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以惡心為核心癥狀的消化道癥狀群不再出現(xiàn)，由疲勞、疼痛和睡眠障礙組成新的癥狀群。Berger等［32］在化療1年后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，20%的乳腺癌病人還存在疲勞、疼痛和睡眠障礙、注意力不集中、焦慮等癥狀，且焦慮為該癥狀群的核心癥狀。

3討論

3.1乳腺癌術后化療病人癥狀群評估工具有待進一步探索

選擇適宜的癥狀群評估工具是乳腺癌病人癥狀群研究的關鍵，能夠直接影響評估的準確性。目前，有關癥狀群的評估工具主要分為單一癥狀評估工具和多種癥狀評估工具。本研究納入的27項研究中，3項研究使用單一癥狀評估工具［22，3334］，主要用于癥狀群的驗證性研究中，如Sanford等［33］使用癌癥治療功能評價疲乏分量表（FACTF）、癌癥治療功能評價認知分量表（FACTCog）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、HADS，驗證了乳腺癌術后化療病人睡眠障礙疲乏抑郁焦慮感知認知障礙癥狀群的存在。其余24項研究［6，921，2332］均采用多種癥狀評估工具進行癥狀評估。癥狀群的探索性研究中，使用較多的為MSAS和MDASI。蔣蕾等［1115］對正在進行乳腺癌術后化療的病人進行橫斷面研究，蔣蕾等［11］采用中文版MDASI提取了2個癥狀群，即心理癥狀群和消化道癥狀群，張靜等［15］采用中文版MSAS提取了4個癥狀群，即心理癥狀群、消化道癥狀群、激素相關性癥狀群、自我形象紊亂癥狀群。Luo等［23］及Wang等［29］分別采用中文版MSAS和中文版MDASI，以相同的癥狀群分析方法對乳腺癌術后化療病人進行縱向研究，Luo等［23］提取消化道癥狀群、心理癥狀群、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群、更年期癥狀群、自我形象紊亂癥狀群。Wang等［29］在此基礎上提取了疾病癥狀群、疼痛相關癥狀群。ChongkhamAng等［17］運用泰國版MSAS基于嚴重程度識別出情感相關癥狀群、胃腸與能量相關癥狀群、形象與營養(yǎng)相關癥狀群、疼痛與不適相關癥狀群；基于困擾程度識別出情緒、能量和疼痛相關癥狀群、胃腸道相關癥狀群、形象相關癥狀群、不適營養(yǎng)相關癥狀群。由此可見，評估工具不同癥狀群的類型和數(shù)量也會發(fā)生改變。目前，尚無統(tǒng)一的癥狀群評估工具，多為研究者根據(jù)其研究目的自行選擇，且以上評估工具均為乳腺癌普適性癥狀評估工具，尚無乳腺癌特異性癥狀評估工具。同時，中文版癥狀記憶評估量表作為多維度評估量表，癥狀評估包括頻繁程度、嚴重程度以及困擾程度。若維度不一，癥狀群組成或數(shù)量也有所變化。因此，為促進乳腺癌病人化療期間癥狀群的管理，有必要探索并統(tǒng)一評估工具。對于多維度測量工具，未來應嘗試在不同人群、不同治療階段進行測量，并擴大樣本量，進一步明確哪個維度更適合癥狀群的研究。

3.2乳腺癌術后化療病人癥狀群的識別方法有待進一步探討

采用科學的統(tǒng)計方法識別和量化癥狀群是開展癌癥癥狀管理研究的關鍵。目前，癌癥癥狀群提取和確立的研究方法多為探索性因子分析［6，920，2325，29，3132］、聚類分析［27，3334］、主成分分析［17，28］等以“變量”為中心的方法［37］。Sullivan等［25］采用探索性因子分析在乳腺癌病人化療前、化療后1周、化療后2周分別提取6、5、5個癥狀群，其中心理癥狀群、激素相關癥狀群、營養(yǎng)癥狀群、消化道癥狀群、皮膚黏膜癥狀群在癥狀維度和出現(xiàn)時間方面都相對穩(wěn)定；Browall等［28］采用主成分分析方法在乳腺癌病人化療前及化療1個月、3個月、6個月分別提取2個、3個、3個、3個癥狀群。這些癥狀群分析方法主要依據(jù)癥狀之間的關聯(lián)將癥狀進行分類，關注于探討癥狀的數(shù)量關系與差異，卻忽略了在整個疾病治療過程中癥狀、功能等健康結(jié)局的錯綜復雜，存在著大量的個體差異［38］，會形成異質(zhì)性群體。因此，近年來研究者開始基于某個癥狀群內(nèi)癥狀的體驗識別病人亞組，首先明確一個特定的癥狀群（如神經(jīng)心理癥狀群），然后采用單一癥狀量表對群內(nèi)各癥狀進行評估，最后采用聚類分析或潛在類別剖面分析基于癥狀體驗對病人進行分組，并可鑒別不同組別病人的一般資料和生活質(zhì)量的差異［39］，這種識別方法能更好地解釋群體中主觀性癥狀的多樣性［39］。GolanVered等［34］采用單一癥狀評估工具對乳腺癌術后化療病人進行聚類發(fā)現(xiàn)，疼痛疲勞睡眠障礙抑郁癥狀群存在高低癥狀聚類。Langford等［22］采用潛在類別剖面分析得出，不同乳腺癌術后化療病人在疼痛疲勞睡眠障礙抑郁癥狀群內(nèi)癥狀體驗存在高、中、低癥狀3個亞組。根據(jù)病人癥狀群內(nèi)各癥狀得分的差異，基于統(tǒng)計方法將病人分組，探索特定癥狀群亞組，可幫助醫(yī)護人員從癥狀群嚴重程度維度識別不同的潛在癥狀類別，篩選出發(fā)生不同癥狀的風險病人，提高醫(yī)療風險決策的效力［40］。然而，采用單一癥狀量表評估疲乏、睡眠障礙、焦慮等特定的癥狀，是基于循證或臨床經(jīng)驗假定癥狀群的數(shù)目和組成后通過統(tǒng)計分析驗證癥狀間的相關性，僅關注預先確定的癥狀的研究可能會忽略其他重要的癥狀或癥狀群，具有較大的主觀性。因此，未來可以考慮從探索性視角出發(fā)，不事先假定癥狀群數(shù)目和組成，而是把病人可能出現(xiàn)的癥狀都列入研究范疇，對癥狀的探索較客觀、全面。同時，在乳腺癌癥狀群領域，癥狀群分析方法比較單一，未來應結(jié)合質(zhì)性研究，嘗試新的分析方法，如潛在類別分析、機器學習及網(wǎng)絡分析，通過多種分析方法進行比較，確定最佳方法和符合臨床實際的癥狀群。

3.3乳腺癌術后化療病人癥狀群隨時間呈動態(tài)變化

隨著癥狀群研究體系的不斷發(fā)展與完善，癥狀群研究不單只通過橫斷面調(diào)查的方式探討癥狀群的組成、影響因素、臨床干預及癥狀群管理等，同時考慮到隨著疾病病程進展或治療策略變化，癥狀群內(nèi)癥狀的發(fā)生頻率、嚴重程度和對機體的困擾程度會發(fā)生改變，癥狀群的種類和內(nèi)部結(jié)構也會出現(xiàn)相應的變化。因此，少數(shù)學者已將癥狀群的研究重點從橫斷面調(diào)查逐漸轉(zhuǎn)向縱向研究，旨在探索相對穩(wěn)定的癥狀集群和疾病發(fā)展軌跡［41］。祝龍玲等［6］在化療前2d（T1）、第1次化療1周后（T2）、第3次化療1周后（T3）發(fā)現(xiàn)在3個時間點均存在3個癥狀群，即心理癥狀群、自我形象紊亂癥狀群和激素相關癥狀群，但化療后較化療前均更嚴重，其中心理癥狀群的嚴重程度變化較小，這與Sullivan等［25］的研究結(jié)果相似。Luo等［23］調(diào)查了第1個化療周期（T1）至第8個化療周期（T8）乳腺癌術后化療病人的癥狀群，T1識別了消化道癥狀群、情緒和心理癥狀群、更年期癥狀群。T2～T7識別出消化道癥狀群、情緒心理癥狀群、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群、更年期癥狀群、自我形象紊亂癥狀群。在T8時間點提取消化道癥狀群、情緒和心理癥狀群、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群、更年期癥狀群，同時發(fā)現(xiàn)T1時的癥狀數(shù)最少，T6時的癥狀數(shù)最多，癥狀數(shù)量在T1～T4時增長最快，T5時短暫下降，T6～T8時癥狀數(shù)量趨于平緩。與以上研究不同的是，Hsu等［30］采用潛類別增長模型在第3個21d化療周期的前14d內(nèi)識別出3個癥狀群即神經(jīng)認知群、情緒惡心癥狀群、疲勞厭食癥狀群，其中疲勞厭食癥狀群和情緒惡心群在化療第3天至第5天達到中等水平，隨后在第21天化療周期的前14d內(nèi)逐漸下降至輕度水平，通過識別在不同時間點上具有相似癥狀群的病人亞組，更客觀地描述了乳腺癌化療病人不同癥狀群嚴重程度的縱向趨勢，幫助醫(yī)護人員了解個體癥狀縱向變化的差異，利于醫(yī)護人員針對高危人群的癥狀管理干預進行風險分層管理，改善病人的預后。鑒于此，未來研究方向應嘗試采用客觀的縱向數(shù)據(jù)分析方法，著眼于癥狀群隨時間的縱向變化，積極探索每個治療階段癥狀的變化，有助于為不同化療階段的乳腺癌病人提供最佳癥狀管理干預措施。

4小結(jié)

乳腺癌術后化療病人在化療前、化療中、化療后期、化療結(jié)束后1個月至1年期間經(jīng)歷多種癥狀群，且在不同化療階段呈現(xiàn)動態(tài)變化，提示研究人員在探索癥狀群變化的同時，需將乳腺癌術后化療病人人群異質(zhì)性考慮在內(nèi)，有利于識別發(fā)生癌癥癥狀群的高危人群，為后期臨床醫(yī)護人員根據(jù)不同化療階段的癥狀群變化特征構建精準化的癥狀管理方案，進行有針對性的干預打下基礎。然而，目前我國乳腺癌病人術后化療期間癥狀群的癥狀群評估工具不一、分析方法單一，導致癥狀群構成差異較大。今后需進一步完善統(tǒng)計分析方法和評估工具，使用縱向數(shù)據(jù)分析研究癥狀群的潛在機制。

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