【摘要】 背景 膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床常見疾病，病程長達數(shù)十年，在社區(qū)醫(yī)院開展長期和個性化健康管理是KOA防治的最佳途徑，非手術(shù)治療是延緩關(guān)節(jié)退變和推遲關(guān)節(jié)置換手術(shù)的有效方式。目的 了解社區(qū)醫(yī)院KOA就診人群的人群特征、臨床分期和治療方式特點，為優(yōu)化基層KOA治療方案提供依據(jù)。方法 對北京市市區(qū)所有街道采用整群抽樣方法，隨機抽取北京市東城區(qū)和平里街道KOA患者為研究對象，普查該街道轄區(qū)內(nèi)所有社區(qū)醫(yī)院（7家）2022年1—6月就診的所有患者，采集一般資料、既往史、個人史、臨床分期、影像學(xué)Kellgren amp; Lawrence（KL）分級、治療方式等資料。結(jié)果 本研究共納入3 615例KOA患者，男1 327例（36.71%）、女2 288例（63.29%），年齡（71.8±13.3）歲，發(fā)作期867例（23.98%）、緩解期2 009例（55.57%）、康復(fù)期739例（20.45%）。不同臨床分期患者的性別、年齡與臨床分期無相關(guān)性（Pgt;0.05），BMI（K=0.235）、KL分級（K=0.406）與臨床分期相關(guān)（Plt;0.001）。發(fā)作期多選用4～5種治療方式聯(lián)合治療（48.67%），治療方式主要為外用中成藥598例（68.97%）、口服中成藥475例（54.79%）、健康教育396例（45.67%）；緩解期多選用2～3種治療方式聯(lián)合治療（48.58%），治療方式主要為外用中成藥1 084例（53.96%）、健康教育1 047例（52.12%）、拔罐790例（39.32%）；康復(fù)期多選用2～3種治療方式聯(lián)合治療（47.23%），治療方式主要為健康教育488例（66.04%）、傳統(tǒng)功法286例（38.70%）、外用中成藥279例（37.75%）。臨床分期與聯(lián)合治療方式的種類相關(guān)（K=0.356，Plt;0.05）。結(jié)論 社區(qū)醫(yī)院KOA就診患者以緩解期為主，治療多采用多種方式結(jié)合，中成藥和傳統(tǒng)功法也有廣泛的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；臨床分期；藥物療法；中成藥

【中圖分類號】 R 684.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0015

The Current Status of Non-surgical Treatment for Knee Osteoarthritis Patients in the Community：a Multi-center Cross-sectional Study

ZHOU Jun1，2，LIU Xiaoyu3，WANG Ping4，YAN Yan1，2，LIN Jiaming1，2，ZHANG Kuayue1，2，DONG Pengxuan1，2，LIU Yuzhi1，2，HU Xiaocong5，MI Baohong2，WANG Rongtian1，2，CHEN Yuefeng6*，CHEN Weiheng1，2*

1.Department of Minimally Invasive Joint Surgery，Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

2.Engineering Research Center of Chinese Orthopaedics and Sports Rehabilitation Artificial Intelligent，Ministry of Education，Beijing 100029，China

3.Medical Administration Department，Hepingli Community Health Service Center，Dongcheng District，Beijing 100013，China

4.Nursing Department of the Hepingli Community Health Service Center，Dongcheng District，Beijing 100013，China

5.Department of Traditional Chinese Medicine，Hepingli Community Health Service Center，Dongcheng District，Beijing 100013，China

6. Department of Musculoskeletal Disorders，Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

*Corresponding authors：CHEN Yuefeng，Attending physician；E-mail：drchenyuefeng@163.com

CHEN Weiheng，Professor/Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：drchenweiheng@163.com

【Abstract】 Background Knee osteoarthritis（KOA） is a common clinical condition with a decades-long course. Long-term and personalised health management in community hospitals is the best way to prevent and treat KOA，and non-surgical treatment is an effective way to slow joint degeneration and postpone joint replacement surgery. Objective To understand the population characteristics，clinical staging and treatment modality characteristics of the population attending community hospitals for knee osteoarthritis，in order to provide a basis for optimising the treatment protocol for knee osteoarthritis at the grassroots level. Method All streets in the urban area of Beijing were randomly selected for the study using the whole cluster sampling method，and Hepingli Street in Dongcheng District，Beijing was censored for all patients who attended all community hospitals（7） belonging to the street from January to June 2022，and general information，medical history，personal history，clinical staging，K-L grading and treatment modalities were collected. Results A total of 3 615 KOA patients were included in this study，including 1 327 males（36.71%） and 2 288 females（63.29%），aged（71.8±13.3） years. There were 867 cases（23.98%） in the onset period，2009 cases（55.57%） in the remission period and 739 cases（20.45%） in the rehabilitation period. Gender and age of patients with different clinical stages were not correlated with clinical stages（Pgt;0.05），while BMI（K=0.235） and KL grading（K=0.406） were correlated with clinical stages（Plt;0.001）. During the attack period，4-5 kinds of treatment methods（48.67%） were combined，and the treatment methods were mainly traditional Chinese patent medicines and simple preparations for external use 598 cases（68.97%），475 cases（54.79%） of traditional Chinese patent medicines and simple preparations for oral use，and 396 cases（45. 67%） of health education；in the remission stage，2-3 treatment methods were used in combination（48.58%），mainly including 1 084 cases（53.96%） of traditional Chinese patent medicines and simple preparations for external use，1 047 cases（52.12%） of health education and 790 cases（39.32%） of cupping；in the rehabilitation stage，2-3 kinds of treatment methods were used in combination（47.23%）. The main treatment methods were health education in 488 cases（66.04%），traditional exercises in 286 cases（38.70%），and external use of traditional Chinese patent medicines and simple preparations in 279 cases（37.75%）. There was a correlation between clinical stage and type of combination therapy（K=0.356，Plt;0.05）. Conclusion KOA patients in community hospitals are mainly in remission，and treatment is often combined with various methods of traditional Chinese patent medicine and simple preparations，and traditional exercises are also widely used.

【Key words】 Osteoarthritis，knee；Clinical stage；Drug therapy；Chinese patent medicines

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人中常見的慢性疾病之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］，并給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)［2］。中國中老年人群中，癥狀性KOA的患病率為8.1%［3］。KOA病程長達數(shù)十年，在社區(qū)醫(yī)院開展長期和個性化健康管理是KOA防治的最佳途徑，不僅使有限的社會醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置，而且提高了KOA的整體防治水平［4］。雖然膝關(guān)節(jié)的癥狀嚴重程度與關(guān)節(jié)退變程度有一定的相關(guān)性，最終可能會選擇手術(shù)治療，但非手術(shù)療法是非常有必要的［5］，大多數(shù)KOA患者經(jīng)非手術(shù)治療后可控制疼痛甚至長時間無痛。國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會2019年更新了《膝、髖和多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南》，優(yōu)化了非手術(shù)治療的策略［6］。中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》按照疼痛嚴重程度將KOA分為發(fā)作期、緩解期、康復(fù)期3個階段［7］，分別推薦非手術(shù)治療方式，更能反映患者的治療需求，平衡醫(yī)療費用支出及臨床療效，指導(dǎo)臨床醫(yī)生。因此有必要了解社區(qū)醫(yī)院KOA就診患者的人群特征和不同臨床分期治療現(xiàn)狀，以更好地優(yōu)化KOA管理體系和醫(yī)療資源配置。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究得到了北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院科研倫理委員會的批準，審批號：BZYSY-2022KYKTPJ-04，并在中國臨床試驗注冊中心完成注冊，注冊號：ChiCTR2200062700。

本研究由北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主導(dǎo)負責(zé)，對北京市市區(qū)所有街道采用整群抽樣方法，隨機抽取北京市東城區(qū)和平里街道的KOA患者群體為研究對象，普查該街道轄區(qū)內(nèi)和平里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、和平里中街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、青年湖社區(qū)衛(wèi)生、安德里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、安德路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、交通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、東河沿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共7家社區(qū)醫(yī)院。

1.2 調(diào)查時間與方法

本次調(diào)查時間為2022年1—6月。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院調(diào)查人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)工作者共同參與調(diào)查，調(diào)取該時間段就診患者的診療記錄，選取包含KOA診斷的電子病歷，缺失信息采用電話隨訪或現(xiàn)場隨訪方式采集。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括一般資料、既往史、個人史等資料。對于滿足KOA診斷的患者，記錄臨床分期、疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分、影像學(xué)Kellgren amp; Lawrence（KL）分級、治療方式等臨床資料。治療方式參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》階梯治療和《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》中醫(yī)治療方法［7］，分為基礎(chǔ)治療、藥物治療和中醫(yī)外治法、修復(fù)性治療、重建治療四類。

1.4 診斷標準

KOA診斷參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［8］，主要依據(jù)患者的臨床癥狀、體征，并結(jié)合影像學(xué)檢查進行診斷：（1）近1個月內(nèi)反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）年齡≥50歲；（4）晨僵時間≤30 min；（5）活動時有骨摩擦音（感）。符合診斷標準（1）+［（2）、（3）、（4）、（5）條中的任意2條］。影像學(xué)診斷采用KL分級［9］。

KOA臨床分期參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》［7］。分為（1）發(fā)作期，VAS評分gt;7分，或疼痛呈持續(xù)性，疼痛重者難以入眠；膝關(guān)節(jié)腫脹，功能障礙，跛行甚至不能行走；（2）緩解期，VAS評分4～7分，勞累或天氣變化時疼痛加重，伴酸脹、乏力，膝關(guān)節(jié)活動受限；（3）康復(fù)期，VAS評分lt;4分，關(guān)節(jié)輕度疼痛或不適，腰膝酸軟，倦怠乏力，甚或肌萎無力，不耐久行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。一般資料采用描述性分析、頻數(shù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗或者Fisher's確切概率法。對于有序變量采用Kendall's tau-b系數(shù)分析相關(guān)性，Kendall's tau-b系數(shù)（K值）絕對值越大則表示相關(guān)性越強。對于二分類變量采用Cramer's V檢驗分析相關(guān)強度，Cramer's V系數(shù)（C值）越大則表示相關(guān)性越強。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入KOA患者3 615例，其中男1 327例（36.71%）、女2 288例（63.29%），年齡（71.8±13.3）歲。其中發(fā)作期867例（23.98%）、緩解期2 009例（55.57%）、康復(fù)期739例（20.45%）。

3種KOA臨床分期患者的性別、年齡與臨床分期無相關(guān)性（Pgt;0.05），BMI（K=0.235）、KL分級（K=0.406）與臨床分期相關(guān)（Plt;0.001）。3種KOA臨床分期患者的居住環(huán)境、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史、KOA家族史、骨質(zhì)疏松病史、吸煙史、飲酒史、受教育水平、職業(yè)（體力勞動、非體力勞動）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 KOA患者不同臨床分期治療現(xiàn)狀

社區(qū)醫(yī)院KOA患者非手術(shù)治療中采用基礎(chǔ)治療共有2 389例（65.47%），其中發(fā)作期中56.81%（493/867）、緩解期中65.73%（1 330/2 009）、康復(fù)期中74.64%（566/739）的患者采用基礎(chǔ)治療；采用藥物治療和中醫(yī)外治法共有2 540例（69.61%），其中發(fā)作期中81.56%（707/867）、緩解期中71.87%（1 455/2 009）、康復(fù)期中49.82%（378/2 009）的患者采用藥物治療和中醫(yī)外治法。

社區(qū)醫(yī)院KOA患者的治療主要以外用中成藥（54.25%）、健康教育（53.42%）較為常見。發(fā)作期以藥物治療和中醫(yī)外治法為主（81.56%），其中頻率前五的治療方式為外用中成藥598例（68.97%）、口服中成藥475例（54.79%）、健康教育396例（45.67%）、外用中草藥264例（30.45%）、體質(zhì)量管理246例（28.37%）；緩解期以藥物治療和中醫(yī)外治法為主（81.56%），頻率前五的方式為外用中成藥1 084例（53.96%）、健康教育1 047例（52.12%）、拔罐790例（39.32%）、物理治療710例（35.34%）、體質(zhì)量管理688例（34.25%）；康復(fù)期以基礎(chǔ)治療為主（74.64%），頻率前五的治療方式為健康教育488例（66.04%）、傳統(tǒng)功法286例（38.70%）、外用中成藥279例（37.75%）、體質(zhì)量管理263例（35.59%）、運動鍛煉246例（33.29%），詳見表2。

2.3 KOA患者不同臨床分期治療種類選擇

社區(qū)KOA患者多選用2～3種治療方式聯(lián)合治療（44.76%），發(fā)作期多選用4～5種治療方式聯(lián)合治療（48.67%），緩解期多選用2～3種治療方式聯(lián)合治療（48.58%），康復(fù)期多選用2～3種治療方式聯(lián)合治療（47.23%）。不同臨床分期之間治療方式選擇有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=602.505，Plt;0.001），KOA臨床分期的嚴重程度與聯(lián)合治療方式的種類有相關(guān)性（K=0.356，Plt;0.001），見表3。

3 討論

KOA是一種常見的進行性關(guān)節(jié)疾病，以慢性疼痛和活動障礙為主要臨床特征，是全球主要的公共衛(wèi)生問題［10］，同時也存在嚴重的醫(yī)療負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)，KOA負擔(dān)占全球骨關(guān)節(jié)炎負擔(dān)的近五分之四，并且隨著肥胖和年齡的增長而增加［11］。臨床多采用KL分級評價KOA疾病嚴重程度，但有影像學(xué)表現(xiàn)的KOA患者數(shù)量遠高于有癥狀的KOA患者，KL分級是KOA癥狀嚴重程度的危險因素，但二者間不完全呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)K=0.406）［12-13］，KL分級高的患者可經(jīng)過治療和預(yù)防達到長時間無痛或較低疼痛，KL分級較低的患者疾病發(fā)作時也可能出現(xiàn)疼痛較重。為了更好地推薦KOA非手術(shù)治療方案，結(jié)合疼痛的嚴重程度和發(fā)病特點，本課題組在《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）》［14］中將KOA分為發(fā)作期和緩解期，為詳細推薦治療方案，對于輕度疼痛（VAS評分0～3分）但病程較長、間歇性疼痛加重的KOA患者，《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》［7］將其歸為康復(fù)期進行管理。結(jié)合VAS評分及臨床癥狀，將其分為發(fā)作期、緩解期、康復(fù)期3個階段，更能反映患者的疾病嚴重程度，同時在世界骨關(guān)節(jié)炎大會的官方期刊Osteoarthritis Cartilage發(fā)表英文版［15］。由中國中藥協(xié)會骨傷科藥物研究專業(yè)委員會設(shè)計的兩項包括北京協(xié)和醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院等一項43家醫(yī)院和一項20家醫(yī)院聯(lián)合開展的采用分期治療KOA的真實世界研究結(jié)果表明［16-17］，采用臨床分期的方法，更符合臨床治療需要，對非手術(shù)治療方法的選擇更有指導(dǎo)意義。

在社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)，對高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎等慢性病、老年病進行個體化、系統(tǒng)化的健康管理，減輕醫(yī)療資源負擔(dān)，緩解我國養(yǎng)老壓力［18］。目前國內(nèi)外僅有較少的大規(guī)模KOA現(xiàn)狀調(diào)查，尚無針對社區(qū)基層單位的治療情況調(diào)查。本研究為大樣本、多中心的橫斷面研究，分析了目前社區(qū)醫(yī)院KOA就診患者的分期特點和治療方式選擇特點，有利于更好地促進社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的治療規(guī)范化。本團隊前期一項大樣本橫斷面調(diào)查研究表明，KOA人群中有8.91%為發(fā)作期，33.61%為緩解期，57.48%為康復(fù)期，而在社區(qū)醫(yī)院就診的患者以緩解期為主（55.57%），發(fā)作期次之（23.98%），康復(fù)期占比最少（20.44%），符合分級診療體系［19］。KOA發(fā)作期多病情較重，多在二、三級醫(yī)院檢查和治療，手術(shù)治療、關(guān)節(jié)腔注射治療或高級別鎮(zhèn)痛藥物治療社區(qū)醫(yī)院不具備相應(yīng)條件；緩解期的患者多以藥物治療和基礎(chǔ)治療為主，適合長時間的治療，以街道和居民小區(qū)為劃分區(qū)域的社區(qū)醫(yī)院，更適合緩解期人群的治療模式；康復(fù)期患者多以基礎(chǔ)治療為主，該人群多為居家進行健康管理，由社區(qū)家庭醫(yī)生進行健康指導(dǎo)或以小區(qū)為單位進行健康講座等。在社區(qū)醫(yī)院就診的KOA患者以老年人為主，gt;60歲的患者占81.86%，40～60歲年齡段的患者較少，考慮原因為初次就診多選擇二、三級醫(yī)院進行影像學(xué)檢查和明確診斷，也可能因癥狀相對較輕，多選擇居家治療。老年人多為確診患者，對疾病認識較深，多在二、三級醫(yī)院診斷后在社區(qū)醫(yī)院進行長期治療［20］，同時社區(qū)醫(yī)院距離較近花費少［21］。就診患者多為超重人群（BMI≥24.0 kg/m2），也反映了肥胖是疾病嚴重程度的危險因素［22］，與臨床分期具有相關(guān)性（K=0.235），因此控制體質(zhì)量是KOA重要的治療方式，可以減輕關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能［23］。

中成藥在KOA全病程應(yīng)用廣泛，共有54.25%的患者應(yīng)用，臨床療效已經(jīng)被國際學(xué)者公認［24］，發(fā)作期中成藥外用68.97%、口服中成藥54.79%，緩解期中成藥外用53.95%，康復(fù)期中成藥外用37.75%。目前臨床治療KOA的中成藥達200種以上，且有口服、外用等不同劑型，在2020年發(fā)布《中成藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床應(yīng)用指南（2020年）》［25］，在應(yīng)用過程中應(yīng)嚴格按照臨床分期、中醫(yī)證型進行選擇合適的中成藥進行治療。另外中草藥、拔罐等在控制癥狀上也有很大的作用［26-27］。在改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能方面，傳統(tǒng)功法（如太極拳、八段錦等）的療效優(yōu)于股四頭肌鍛煉，能明顯改善膝關(guān)節(jié)疼痛和身體功能，提高生活質(zhì)量［28］。近年來注重健康教育的重要性，有研究表明自我管理可能有助于改善 KOA 患者的疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、僵硬、腫脹、心理健康和生活質(zhì)量［29］。在治療方式的選擇上與疾病嚴重程度明顯相關(guān)，多種治療方式結(jié)合使用能更好的緩解臨床癥狀。

本研究存在局限性，對北京市東城區(qū)社區(qū)醫(yī)院進行調(diào)查，該區(qū)域經(jīng)濟、醫(yī)療資源優(yōu)越，治療方式選擇較多，地域分布欠廣泛，具有一定偏移。應(yīng)在后期對農(nóng)村地區(qū)或偏遠地區(qū)進行基層醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查，以期對我國基層醫(yī)療水平和KOA治療現(xiàn)狀更詳細的論述。綜上所述，社區(qū)醫(yī)院就診KOA患者以緩解期為主，治療方面應(yīng)用中成藥較多，且療效較好，在康復(fù)鍛煉方面，傳統(tǒng)功法較肌肉功能鍛煉更具有優(yōu)勢，中醫(yī)藥治療可以選擇在臨床中應(yīng)用。

作者貢獻：周峻進行文章的構(gòu)思和撰寫，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果分析與解釋；劉曉雨、王萍負責(zé)調(diào)查協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌；周峻、顏炎負責(zé)問卷設(shè)計和數(shù)據(jù)整理；林嘉銘、張跨越、董芃萱、劉毓之、胡嘯叢負責(zé)問卷調(diào)查；宓保宏、王榮田負責(zé)研究質(zhì)量控制和文章修訂；陳月峰負責(zé)文章整體設(shè)計；陳衛(wèi)衡負責(zé)研究設(shè)計，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：趙躍翠）

*通信作者：陳月峰，主治醫(yī)師；E-mail：drchenyuefeng@163.com

陳衛(wèi)衡，教授/主任醫(yī)師/博士生導(dǎo)師；E-mail：drchenweiheng@163.com

基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研重點攻關(guān)專項（首發(fā)2022-1-7032）；北京中醫(yī)藥大學(xué)高層次人才科研啟動項目（2021-XJ-KYQD-001）

引用本文：周峻，劉曉雨，王萍，等. 社區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎患者非手術(shù)治療現(xiàn)狀：多中心橫斷面研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（24）：2969-2975. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0015.［www.chinagp.net］

ZHOU J，LIU X Y，WANG P，et al. The current status of non-surgical treatment for knee osteoarthritis patients in the community：a multi-center cross-sectional study ［J］. Chinese General Practice，2024，27（24）：2969-2975.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.