賴秀玲 李世淋 王 莎 李心平 劉東敏

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指各種原因引起的心肌損傷及心臟結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致心臟泵血和/或充盈功能低下的疾病，是各種心臟病的最終歸宿[1]。在神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制、細(xì)胞因子、炎癥因子等共同參與下，血管內(nèi)皮損傷，心臟結(jié)構(gòu)重塑，誘發(fā)心衰發(fā)作，同時(shí)也是CHF病情反復(fù)發(fā)作的重要原因[2]。數(shù)據(jù)分析顯示，CHF患者中住院次數(shù)≥3次的比例為40.5%，平均住院天數(shù)為9.7 d[3]。故緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、降低本病發(fā)作和住院次數(shù)任重而道遠(yuǎn)。

中醫(yī)學(xué)治療本病具有多靶點(diǎn)、多途徑等優(yōu)勢。絡(luò)病理論作為中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的獨(dú)特組成部分，與CHF有著密切的聯(lián)系?！杜R證指南醫(yī)案》[4]云：“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”，CHF患者正衰邪戀，病深難愈，纏綿不休，經(jīng)氣之傷漸入絡(luò)脈，絡(luò)脈失和，氣水痰瘀互結(jié)于心，形成久病入絡(luò)的病機(jī)。因此，CHF其根源是絡(luò)脈病。本文基于絡(luò)病理論探討“絡(luò)以通為用”在慢性心力衰竭辨治中的運(yùn)用，冀為絡(luò)病理論干預(yù)CHF的診治提供新的思路。

1 絡(luò)病與CHF密切相關(guān)

“絡(luò)”首見于《靈樞·脈度》[5]41：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，絡(luò)脈以十五絡(luò)為主體，包括別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)等不同層次，逐層細(xì)分，呈網(wǎng)狀遍布全身，與“微血管”在結(jié)構(gòu)形態(tài)特征上具有同一性[6]。絡(luò)脈溝通形體官竅，具有貫通營衛(wèi)、化生氣血津液等功能。作為人體營衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐，絡(luò)脈細(xì)小而廣泛，且功能獨(dú)特，一旦受到邪氣侵襲則易導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，從而形成絡(luò)病。心絡(luò)作為首要部分，具有主血脈的重要生理功能，病邪損傷心絡(luò)，致其“不通”?！端貑枴け哉摗穂7]79言：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，心絡(luò)痹阻，氣血無以濡養(yǎng)心君，心氣虛損，心陽虧耗系心絡(luò)衰敗之首。客邪入侵，痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生，相互膠結(jié)，阻塞心絡(luò)，致使新血難生，病情深重。由此可以看出，心絡(luò)衰敗，絡(luò)脈氣血運(yùn)行緩慢，形成了CHF多虛多瘀的病理特征[8]。

葉天士認(rèn)為勞傷過度、陽氣受損、七情郁結(jié)等皆能致絡(luò)中氣血阻滯，且會(huì)由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血，并以“通絡(luò)”作為治療絡(luò)病的總則[9]。吳以嶺院士基于“營衛(wèi)承制調(diào)平”理論確立“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)疾病”的治療總則為“絡(luò)以通為用”[10]。絡(luò)脈以流通為要，絡(luò)脈暢通，絡(luò)氣旺盛而周流，絡(luò)脈抗邪有力，使失調(diào)之氣血津液歸于平和[11]?！巴ā钡姆椒ǚ仟M義之“疏通”，而是結(jié)合“溫”“補(bǔ)”“和”“消”等多種治法以利絡(luò)通脈，達(dá)到“絡(luò)通”之目的。絡(luò)脈暢通，氣機(jī)條達(dá)，血液暢流，則病癥自除。

2 基于絡(luò)病理論探討CHF之病因病機(jī)

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授指出：五臟六腑皆可令心衰，非獨(dú)心也[12]。從心絡(luò)發(fā)病到累及他臟反映了CHF病變的復(fù)雜性。“至虛之處，便是留邪之地”，心之氣陽虛乏，風(fēng)寒濕毒等客邪入侵，致使心絡(luò)不榮、氣血津液失調(diào)、水飲陰邪內(nèi)停而致絡(luò)損，產(chǎn)生的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物在絡(luò)中膠結(jié)，病程纏綿難愈，更加重了心絡(luò)虛損狀況[13]。

2.1 心氣陽虛，心絡(luò)不榮，心衰始生 《靈樞·天年》[5]93中言：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付琛?，CHF患者多為中老年人，臟腑機(jī)能漸衰，氣血不足，絡(luò)脈不充，加之勞倦虛損，營衛(wèi)失和，心氣、心陽乏源，心絡(luò)失于溫養(yǎng)。臨癥可見心下空虛、悸動(dòng)不安、少氣乏力、動(dòng)則喘甚等，正如《諸病源候論·心病候》[14]所云：“驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)，善憂悲，是為心氣之虛也……”人體氣血營衛(wèi)晝行于陽，夜行于陰，CHF癥狀以夜間為重，系在心絡(luò)受損的前提下，至夜氣血營衛(wèi)運(yùn)行于陰絡(luò)，心絡(luò)不暢或痹阻，臨床表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸。此外，伴隨現(xiàn)代生活習(xí)慣的變化，夜休不足、飲食不節(jié)等不良生活習(xí)慣亦會(huì)加速心氣心陽的虧損[15]?？偟膩碚f，心之氣陽虛乏，所致絡(luò)脈失榮而致心絡(luò)受損，心主血脈的生理功能失常，心衰始生，并誘發(fā)他病。

2.2 客邪入侵，引動(dòng)宿邪，加重心衰 《素問·刺禁論》[7]95曰：“心部于表”，《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》[16]中云：“然風(fēng)寒六淫外邪，無形易入?！憋L(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，易襲陽位，心肺為陽，易受風(fēng)襲，引動(dòng)宿邪，相兼為病。心衰常因外邪誘發(fā)，是因心絡(luò)失榮受損，衛(wèi)氣、心氣不能抵御客邪入侵，客邪侵入脈絡(luò)，引動(dòng)體內(nèi)宿邪相合而發(fā)病。日久則變生有形實(shí)邪阻滯心絡(luò)，加重心衰的發(fā)展。在季節(jié)變化時(shí)，患者常因感受客邪引起呼吸道感染繼而誘發(fā)CHF急性發(fā)作，肺氣失宣，客邪直中，肺之宣發(fā)肅降功能失調(diào)，心肺氣虛，心脈瘀阻；肺失宣降，津液代謝障礙，水飲阻肺，出現(xiàn)胸滿喘促不能平臥；水溢四肢，出現(xiàn)四肢浮腫、沉重脹痛。實(shí)驗(yàn)室檢查以炎癥因子升高為主要表現(xiàn)[17]。這是由于客于肺絡(luò)之邪轉(zhuǎn)移至心絡(luò)，誘發(fā)或加重心衰。

2.3 氣液失宣，清濁相干，絡(luò)虛水停 《景岳全書》[18]云：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病”，肺、脾、腎對水液代謝發(fā)揮著重要作用?！夺t(yī)述》[19]曰：“上焦如霧，霧不散則為喘滿，此出而不納也。中焦如漚，漚不利則為留飲，久為中滿，此上不能納而下不能出也。下焦如瀆，瀆不利則為腫滿，此上能納而下不能出也。”心肺絡(luò)虛，或外邪侵犯肺絡(luò)，從而使肺之治節(jié)無權(quán)，水濕津液失于宣化，聚而生痰，凌射心肺之絡(luò)，則見心悸、喘息。痰飲水濕運(yùn)散不及困阻脾絡(luò)，進(jìn)一步加重絡(luò)虛水停，可見渴不欲飲、納食差等。心陽不振累及腎陽，氣不化津停于下焦，表現(xiàn)為小便不利、下肢水腫、麻木乏力等。此皆因心肺絡(luò)虛或外邪侵犯導(dǎo)致肺主宣發(fā)肅降功能失常，氣液失宣；脾腎陽虛，運(yùn)化失司，氣化無權(quán)，失于溫煦，升清降濁功能受損，清濁相干，濁邪留滯絡(luò)脈，疏泄不及，水腫遂生。

2.4 氣血凝澀，痰瘀互結(jié)，絡(luò)息成積 《血證論》[20]曰：“水與血相為倚伏”，“水病累血，血病累氣”。氣陽虛乏、客邪侵襲、絡(luò)虛水停與心絡(luò)瘀滯密切相關(guān)。心之氣陽虛損不復(fù)，外感內(nèi)生之邪交阻心絡(luò)，日久變生瘀血，絡(luò)息成積。痰濁、水飲、瘀血日久更進(jìn)一步加重心氣之陽虧虛，形成惡性病理循環(huán)。氣血不行，血瘀滯于心肺絡(luò)之中，臨床表現(xiàn)為心悸怔忡、呼吸困難、咳嗽咳痰，甚則咳血；瘀血滯于肝絡(luò)之內(nèi)，氣血循肝經(jīng)運(yùn)行不暢，臨床表現(xiàn)為：肝大質(zhì)硬，腹壁青筋暴露；伴見面色晦暗，頸部青筋怒張，口唇紫紺，脅肋刺痛，舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)澀等。此階段氣陽衰敗，心絡(luò)瘀滯，精氣虧虛已極，實(shí)邪傷及周身，病深難解?？偠灾j(luò)息成積，難以復(fù)原，纏綿不愈，膠著反復(fù)，究其根本，是絡(luò)脈不通。

3 基于“絡(luò)以通為用”論治CHF

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌穂21]言：“通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！币虼嗽谥委熒喜粦?yīng)局限于單一“通”法，應(yīng)根據(jù)病情所處階段，基于“絡(luò)以通為用”之基本治則，選用以下四大治法辨證施治。

3.1 補(bǔ)虛榮絡(luò)，通補(bǔ)絡(luò)損 明代劉純認(rèn)為：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也。”心氣虛則生血乏源，心陽虛則心力不足，心絡(luò)失去血之濡養(yǎng)而損傷，概括為失榮絡(luò)損。故治療上應(yīng)以補(bǔ)虛榮絡(luò)、通補(bǔ)絡(luò)損為主。心氣虛損多選用四君子湯、保元湯、補(bǔ)中益氣湯等，四君子湯由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草組成，具有補(bǔ)養(yǎng)心氣、益氣健脾之功效，方中重用人參大補(bǔ)元?dú)?，氣機(jī)充足而血行通暢。保元湯、補(bǔ)中益氣湯亦重用人參、黃芪類補(bǔ)氣虛之要藥，以補(bǔ)“五臟諸虛”，意在補(bǔ)益心氣、養(yǎng)心為本，兼顧他臟之虛損[22]。氣血俱虛用歸脾湯，補(bǔ)益氣血，以補(bǔ)藥之體做通藥之用，氣血生化充足，氣行則血行，血行則絡(luò)通[23]。其中龍眼肉甘平，既補(bǔ)脾氣，又養(yǎng)心血，與炒黃芪共為君藥，增強(qiáng)養(yǎng)血通絡(luò)之功。絡(luò)虛通補(bǔ)、以補(bǔ)開塞，補(bǔ)虛不留邪，祛邪不傷正。絡(luò)損得以滲灌，氣血得復(fù)，血脈通利，環(huán)周不休，諸癥可解。

3.2 調(diào)和氣血，逐邪開絡(luò) 絡(luò)損失榮，邪氣易入難出，外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲肌表，傳入絡(luò)脈，觸發(fā)內(nèi)在伏邪，故治以調(diào)和氣血、逐邪開絡(luò)，使“正足邪自去，邪去正自安”。治療上常以玉屏風(fēng)散、桂枝湯、黃芪桂枝五物湯等加減，此類方中重用辛溫解表、祛風(fēng)解表藥，以助氣血調(diào)和，逐邪固衛(wèi)，祛邪通絡(luò)。玉屏風(fēng)散以黃芪、白術(shù)扶正，防風(fēng)祛邪，是“標(biāo)本兼治”的代表方，具有補(bǔ)氣調(diào)體、固表御風(fēng)作用。復(fù)營衛(wèi)氣血之衡，當(dāng)以桂枝湯之法：桂枝溫通辛散，調(diào)腠理，和營衛(wèi)，配伍芍藥資津血之源，順營衛(wèi)通行[24]，配伍生姜辛散外邪，溫散中寒，以調(diào)和營衛(wèi)、通達(dá)氣血津液為基礎(chǔ)，逐絡(luò)中客邪。氣虛血滯，營衛(wèi)不和者首選黃芪桂枝五物湯，奏固表實(shí)衛(wèi)、驅(qū)邪扶正之功。若寒邪初入，襲絡(luò)不深則用麻黃、桂枝、羌活、防風(fēng)等辛溫發(fā)散之品，“絡(luò)以辛為泄”，從表透邪，則諸邪無所依，助心絡(luò)氣血運(yùn)行，通達(dá)絡(luò)脈。

3.3 溫陽利水，濟(jì)陽溫絡(luò) 心陽不振累及腎陽，腎陽不溫則氣不化津，脈絡(luò)失去溫煦則水濕、痰飲滯留于絡(luò)脈中。治療上采用溫陽利水、濟(jì)陽溫絡(luò)之法，常以真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、木防己湯等加減。苓桂術(shù)甘湯具有溫心腎之陽氣、化脾腎之水飲的功效，本團(tuán)隊(duì)前期在對苓桂術(shù)甘湯治療CHF的臨床療效觀察中發(fā)現(xiàn)患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B型腦鈉肽（BNP）水平較對照組明顯改善[25]。五苓散在苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上去甘草，重用澤瀉為君，加豬苓、澤瀉，直達(dá)腎與膀胱，奏利水滲濕、溫陽化氣之效。真武湯以附子為君藥，辛甘性熱，為“通行十二經(jīng)純陽之要藥”，具有溫腎助陽、化氣利水之效。此外，對于飲停上焦，氣喘甚者，予以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺中之水氣，可酌情選用桔梗、杏仁、桑白皮等瀉肺平喘藥，以達(dá)提壺揭蓋之效[26]。木防己湯中茯苓、白術(shù)、防己皆可導(dǎo)水濕從膀胱而走，而緩解水飲上凌心肺之喘滿。對于飲停中焦，腹脹、納食不佳者，可酌情加用厚樸、半夏、木香、砂仁等行氣化滯，健脾化濕。對于飲停下焦者，可酌情加用車前草、通草、木通、薏苡仁、萆薢等利尿消腫，還可加巴戟天、牛膝、淫羊藿溫腎陽、通血脈，助三焦氣化、利水消腫。

3.4 化痰祛瘀，消積通絡(luò) 朱丹溪云：“治痰要活血，血活則痰化；治瘀要化痰，痰化則瘀消?！碧叼黾仁遣±懋a(chǎn)物，也是致病因素。治療以化痰祛瘀為基礎(chǔ)，以消除絡(luò)中積聚為目的，常選用瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯等加減。瓜蔞薤白半夏湯治療上焦氣陽不足，下焦陰寒之邪上乘陽位而致胸痹心痛者，心衰亦見此證。王清任言血府逐瘀湯主治“胸中血府血瘀之證”，方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血、柔肝滋陰；川芎乃血中之氣藥，配伍赤芍活血行氣，氣行則血行；桔梗、枳殼一升一降開胸行氣，配伍柴胡調(diào)暢氣機(jī)，兼顧肝脾；川牛膝既能活血，又能引胸中瘀血下行，給邪以出路；炙甘草緩急和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，活血而不耗血，行氣而不傷陰，祛瘀生新。本病日久纏綿，痰瘀膠結(jié)壅實(shí)于心絡(luò)，應(yīng)重視水蛭、土鱉蟲、全蝎等蟲類藥的運(yùn)用。土鱉蟲性味咸寒，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[27]言其：“咸寒能入血軟堅(jiān)，故主心腹血積，癥瘕血閉諸證”，善于化瘀通絡(luò)，逐瘀破積；水蛭、全蝎可暢達(dá)絡(luò)脈之干血，使干血散去，心絡(luò)通利[28]。臨證應(yīng)用需注意顧護(hù)正氣，防止正氣過伐。

4 驗(yàn)案舉隅（劉東敏主診）

金某，男，78歲。2022年11月9日初診。

主訴：陣發(fā)性胸悶、心慌10年余，加重4 d?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短伴心慌，活動(dòng)耐量下降，于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診，診斷為CHF，患者病情控制欠佳。4 d前患者因外感風(fēng)寒后出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，遂至陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診。刻下：胸悶、心慌、氣短，偶有咳嗽、咳痰，痰色白、量少不易咯出，飲食差，夜休差，小便量少，大便正常，舌質(zhì)暗、苔白滑，脈細(xì)澀促。查體：雙肺呼吸音稍粗，雙肺底可聞及少量濕啰音，心率123次/min，律不齊，雙下肢輕度水腫。肺部CT示：右肺上葉尖、后段間質(zhì)性肺炎；心影增大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈管壁鈣化斑塊形成；雙側(cè)胸膜腔積液。心臟彩超示：雙心房及左心室增大，LVEF：43%。BNP：806 pg/mL。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭急性發(fā)作（心功能Ⅲ級）；中醫(yī)診斷：心衰（痰濕內(nèi)阻證）。治以化痰除濕，溫陽利水。方選苓桂術(shù)甘湯合五苓散加減。處方：

茯苓15 g，桂枝10 g，白術(shù)20 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，丹參10 g，川芎15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，葶藶子15 g，炙甘草6 g。5劑。每日1劑，水煎分早晚溫服。

2022年11月14日二診：患者胸悶、氣短、心慌較前改善，水腫較前消退，飲食、夜休仍差，舌質(zhì)暗、苔白，脈細(xì)澀，繼續(xù)以初診方為基礎(chǔ)化裁，加枳殼10 g、酸棗仁15 g，7劑。

2022年11月22日三診：患者病情穩(wěn)定，未訴胸悶、氣短、心慌，四肢無水腫，飲食、夜休較前改善，復(fù)查BNP值處于正常范圍，予二診方去川芎、葶藶子，加用生黃芪30 g、黨參10 g，7劑。

按語：本案患者為老年男性，病程日久，正氣虛衰，外感風(fēng)寒之邪侵襲肌表，傳入絡(luò)脈，引動(dòng)內(nèi)在伏邪。痰飲上犯心胸則胸悶、氣短、心慌；阻于肺絡(luò)之內(nèi)，則呼吸困難、咳嗽咳痰；陽不化陰，腎陽不能溫煦脾陽，表現(xiàn)為食欲不振，小便減少；水飲泛溢肌膚則見肢體浮腫。治宜化痰除濕、溫陽利水，故方選苓桂術(shù)甘湯合五苓散加減。方中茯苓、豬苓、白術(shù)、陳皮健脾益氣、利濕化飲；飲屬陰邪，非溫不化，故以桂枝溫陽。苓、桂相伍，一利一溫，利濕邪而復(fù)陽氣，溫而不燥，利而不峻，共奏溫陽化飲、健脾利濕之功。血不利則為水，水客局部則腫，用丹參、川芎和其血，消水腫；澤瀉利水而不傷陰，使水飲下滲，清陽上升；法半夏燥濕化痰，葶藶子瀉肺利水、提壺揭蓋；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者諸癥減輕，飲食、夜休仍差，加用枳殼以暢中焦氣機(jī)，酸棗仁安神助眠。三診時(shí)患者病情平穩(wěn)，諸癥未再發(fā)作，考慮患者正氣虛損，以二診方去川芎、葶藶子防傷正，加用生黃芪、黨參培補(bǔ)正氣。藥證合拍，使痰飲去而不留邪，正氣復(fù)而陽氣得。

5 結(jié)語

綜上，CHF屬于復(fù)雜的臨床綜合征，病程遷延，絡(luò)病理論同樣強(qiáng)調(diào)“久病入絡(luò)”，二者蘊(yùn)含著病機(jī)的相關(guān)性，且與“絡(luò)以通為用”的治療法則相契合。在絡(luò)病理論的基礎(chǔ)上，闡明CHF患者臟腑氣血陰陽虧虛，津液失和，心絡(luò)失榮受損，痰濁、水飲、瘀血內(nèi)阻的病因病機(jī)，在“絡(luò)以通為用”治法的指導(dǎo)下，通過拓寬“通”法的辨治思路，采用“補(bǔ)”“和”“溫”“消”等方法使絡(luò)脈通暢，從而及時(shí)干預(yù)病情進(jìn)展和改善患者預(yù)后。總之，今后應(yīng)在絡(luò)病理論的基礎(chǔ)上，深入開展CHF的理論和實(shí)踐探索，充分發(fā)揮基于絡(luò)病理論辨治CHF的獨(dú)特優(yōu)勢，使更多患者獲益。