李壯花,梁建平

（北京康益德中西醫(yī)結(jié)合肺科醫(yī)院,北京 101400）

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans,TAO)又稱伯格病,是一種以侵犯四肢血管為主的全身性非化膿性血管炎性病變,常累及四肢遠(yuǎn)端的中小動(dòng)脈及伴行的靜脈和淺表靜脈,血管全層受損導(dǎo)致血管管腔節(jié)段性炎性狹窄,甚至閉塞,癥狀多表現(xiàn)為患肢缺血、發(fā)涼、疼痛及跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,嚴(yán)重者出現(xiàn)肢端缺血性潰瘍,甚至壞疽[1]。

中醫(yī)稱本病為“脫疽”“脫骨疽”,脫骨疽是以其結(jié)果命名的,是指病情嚴(yán)重會(huì)致骨節(jié)脫落,俗稱“跌骨疔”。《靈樞·癰疽》曰:“發(fā)于足趾,名曰脫疽,其狀赤黑,死不治?！薄读S外科發(fā)揮》云:“謂疔生于足趾,或足潰而自脫,故名脫疽?！薄锻饪普凇吩?“凡患此者,多生于手足,手足乃五臟枝干,瘡之初生,形如粟米,頭便一點(diǎn)黃泡,其皮如煮熟紅棗,黑氣侵漫,傳遍五指(趾),上至腳面,其疼如湯潑火熱,其形則骨枯筋縮,其穢異香難解,其命仙方難活?！睆囊陨嫌涊d看,此病預(yù)后不良。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于TAO 的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確,認(rèn)為吸煙是導(dǎo)致該病的主要原因[2]。西醫(yī)治療本病的總則為嚴(yán)格戒煙,控制感染,抑制血小板聚集,改善循環(huán),清除壞死及促進(jìn)愈合,本病的藥物治療以口服擴(kuò)張血管藥、抗血小板聚集藥、血管擴(kuò)容藥為主,嚴(yán)重時(shí)可行手術(shù)治療,輕者行腰交感神經(jīng)切除術(shù)或血栓性內(nèi)膜剝脫術(shù),重者截肢,甚者遠(yuǎn)端截肢[1]。山西門氏雜病流派提出聯(lián)合方組治療TAO,收效顯著,現(xiàn)介紹典型病案1則。

1 病案舉隅

患者,男,82歲,2021年12月30日初診。主訴:雙下肢麻木怕冷、雙足疼痛10余年,加重伴局部潰爛7 d。患者近10 年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木怕冷、雙足疼痛,但能耐受,未重視,未行系統(tǒng)治療。7 d前受涼后雙足連及下肢疼痛加重,夜間尤其明顯,難以入眠,左腳內(nèi)踝下方局部潰爛、流膿,出現(xiàn)間歇性跛行,為求中醫(yī)治療來(lái)診。既往史:30年前因下肢靜脈曲張嚴(yán)重,合并TAO 行手術(shù)治療,術(shù)后雙下肢皮膚逐漸青紫;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱“冠心病”)病史20年;心功能不全、心臟瓣膜關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)病史10年;間質(zhì)性肺病病史5年?；颊唛L(zhǎng)期口服藥物維持治療。無(wú)吸煙、飲酒史。否認(rèn)藥物過敏史?？滔掳Y:神志清楚,語(yǔ)言流利,雙足皮膚紫黯,以左下足為主,局部皮溫低,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱,左腳內(nèi)踝下方可見一個(gè)綠豆大小破潰點(diǎn),有黃色液體滲出(見圖1,掃描標(biāo)題處二維碼查看),夜寐差,納差,二便調(diào),舌淡胖,苔薄白,脈結(jié)代。西醫(yī)診斷:血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷:脫疽。辨證:寒凝血滯證。治法:溫經(jīng)散寒通絡(luò)。予以烏頭桂枝湯、附子湯、陽(yáng)和湯三方輪服(輪服指第1日服①方,第2日服②方,第3日服③方,此為一輪。第4日服①方,第5日服②方,第6日服③方,此為二輪。依次類推)。處方①:制川烏10 g(先煎),白芍12 g,桂枝10 g,炙甘草9 g,生姜9 g,大棗6 g,蜂蜜20 g。處方②:黑順片10 g(先煎),白術(shù)12 g,白芍12 g,茯苓12 g,黨參片15 g。處方③:熟地黃30 g,鹿角膠10 g(烊化兌服),干姜10 g,桂枝10 g,炒芥子6 g,麻黃3 g,甘草片3 g,黃芪50 g,白及10 g,北敗醬草15 g。各7 劑,每日1 劑,水煎,分早晚2 次服用。配合督脈輔灸治療1次。囑患者保暖以防凍傷,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),避免勞累。

2022年1月21日二診:患者服藥后足部疼痛改善不明顯,仍有局部流膿,下肢皮膚紫黯,夜間疼痛明顯,怕冷,氣短改善,口唇發(fā)紺。在初診方基礎(chǔ)上加活絡(luò)效靈丹活血化瘀通絡(luò)。處方④:丹參30 g,當(dāng)歸24 g,醋乳香9 g,醋沒藥9 g,桃仁9 g,紅花9 g,莪術(shù)3 g,雞血藤30 g,地龍12 g,燙水蛭6 g,土鱉蟲6 g,黃芪30 g。各7劑,四方輪服。配合督脈輔灸治療1次。囑患者保持局部破潰處皮膚干燥,避免感染。

2022年2月22日三診:患者足部仍疼痛,夜間明顯,破潰處皮膚仍有流膿(見圖2,掃描標(biāo)題處二維碼查看),足部皮溫稍改善,氣短明顯。經(jīng)過兩輪藥物扶陽(yáng)治療后,患者末梢陽(yáng)氣漸復(fù),考慮其目前瘀血明顯,調(diào)整處方為補(bǔ)陽(yáng)還五湯合陽(yáng)和湯輪服繼續(xù)扶陽(yáng)補(bǔ)氣,佐以水蛭、雞血藤、絲瓜絡(luò)等加強(qiáng)活血通絡(luò)功效。處方①:黃芪30 g,赤芍12 g,川芎9 g,桃仁6 g,紅花6 g,地龍10 g,燙水蛭6 g,雞血藤15 g,桂枝9 g,川牛膝12 g,薏苡仁20 g,絲瓜絡(luò)10 g。處方②:熟地黃30 g,炒芥子9 g,干姜3 g,桂枝3 g,麻黃3 g,甘草片2 g,鹿角膠10 g(烊化兌服)。各7劑,輪服。配合督脈輔灸治療1次。

2022年3月6日四診:患者仍有下肢怕冷,局部皮溫低,破潰仍未愈合,活動(dòng)后氣短、頭暈。三診處方①基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、葛根各10 g,處方②不變,各7劑,輪服。配合督脈輔灸治療1次。

2022年3月22日五診:患者足部仍怕冷、疼痛,但潰破已愈合(見圖3,掃描標(biāo)題處二維碼查看),氣短明顯改善。考慮患者通過治療正氣漸復(fù)、氣血漸充,繼續(xù)予補(bǔ)陽(yáng)還五湯以補(bǔ)氣、活血、通絡(luò),加二妙丸苦燥祛濕,以防復(fù)發(fā)。調(diào)整處方:黃芪30 g,赤芍12 g,川芎9 g,桃仁6 g,紅花6 g,當(dāng)歸12 g,地龍10 g,雞血藤15 g,桂枝9 g,川牛膝12 g,水蛭6 g,薏苡仁20 g,絲瓜絡(luò)10 g,蒼術(shù)12 g,黃柏9 g,連翹12 g,甘草片6 g。6劑,服2 d休息1 d?？紤]患者高齡,基礎(chǔ)疾病多,長(zhǎng)期服藥,有礙胃氣升降。同時(shí)配合督脈輔灸治療1次。隨訪半年,患者足部皮膚仍紫黯,怕冷,但破潰已愈合,疼痛較前有所緩解,冠心病等基礎(chǔ)疾病仍服藥治療。

按語(yǔ):本案患者年輕時(shí)因工作原因需要下肢長(zhǎng)期接觸冰冷積雪,導(dǎo)致下肢感受風(fēng)、寒、濕邪,外邪阻滯于經(jīng)絡(luò),不通則痛。患者30 年前行手術(shù)治療,素體本虛,隨著年齡的增加,陽(yáng)氣漸弱,命門火衰,難以溫煦肢體、抵御外邪,風(fēng)、寒、濕邪更易侵襲痼疾之處,誘使舊疾復(fù)發(fā)。本案患者為素體陽(yáng)虛,感受寒邪,加之寒傷太甚,損傷陽(yáng)氣,局部寒凝,漸而出現(xiàn)氣滯血瘀,日久正虛邪陷,癥見足部局部皮膚潰爛、壞死。舌胖大、脈結(jié)代符合寒凝血滯之象。治則以興陽(yáng)祛寒、溫經(jīng)通脈為主,以活血化瘀、補(bǔ)益精血為輔,應(yīng)用聯(lián)合方組配合督脈輔灸,整體治療。聯(lián)合方組先以烏頭桂枝湯為主逐冷調(diào)營(yíng)、溫經(jīng)通陽(yáng),加蜂蜜與其他藥物同煎,以制約川烏的毒性。烏頭桂枝湯來(lái)源于《金匱要略》,其曰:“手足不仁,若身疼痛,灸、刺、諸藥不能治,抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之?！薄督饏T要略直解》載:“烏頭煎,熱藥也,能散腹中寒痛;桂枝湯,表藥也,能解外證身疼痛,二方相合,則能達(dá)臟腑而利營(yíng)衛(wèi),和血?dú)舛リ庩?yáng)?！痹僖愿阶訙d奮末梢陽(yáng)氣,起溫經(jīng)散寒的作用。該方重用附子,不僅能溫下元而祛里寒,還能外達(dá)皮毛而除表寒。后用陽(yáng)和湯以溫陽(yáng)固本,同時(shí)重用黃芪補(bǔ)氣治其本。研究表明,黃芪成分黃芪多糖可提高機(jī)體免疫功能,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力[3]。陽(yáng)和湯出自清·王維德所著《外科證治全生集》,可溫補(bǔ)消痰散結(jié)、宣肺化水,主治各種陰疽、失榮(淋巴癌)、乳巖(乳腺癌)、骨槽風(fēng)、鶴膝風(fēng)等?！端貑枴の宄Ｕ笳摗份d:“陽(yáng)和布化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬(wàn)物以榮。”陽(yáng)和之氣,生于仲春,仲春乃萬(wàn)物化生的季節(jié)。陽(yáng)和湯有祛腐生新之意。二診時(shí),在上述三方的基礎(chǔ)上,用活絡(luò)效靈丹加味以活血化瘀通絡(luò)?；罱j(luò)效靈丹出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,主要治療氣血瘀滯、跌打瘀腫。該患者下肢皮膚青紫,有明顯的瘀血表現(xiàn),且有冠心病多年,氣血虧虛,故以活血化瘀治其標(biāo)。四方輪服,循序漸進(jìn),使疾病逐漸而愈,也可防止烏頭等長(zhǎng)期服用的蓄積毒性。三診時(shí),患者陽(yáng)氣漸復(fù),尚有瘀血,用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合陽(yáng)和湯鞏固療效。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的功效。研究表明,補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有改善微循環(huán)、抑制血栓形成及血小板聚集的作用,可減輕缺血對(duì)患者各組織造成的損傷[4]。本案患者氣虛血瘀導(dǎo)致胸悶、氣短、脈結(jié)代,末梢循環(huán)不足,手腳怕冷冰涼,瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),下肢靜脈血栓形成,后期破潰愈合,但患者陽(yáng)虛,而氣虛體質(zhì)的改善需要長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)理,故三、四、五診均選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯配合他藥以益氣活血通絡(luò)。

督脈為陽(yáng)脈之海,在督脈輔灸,借助艾火的熱力,可通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),充分激發(fā)督脈自身的經(jīng)氣,以溫經(jīng)通陽(yáng)、扶正祛邪,鼓舞機(jī)體陽(yáng)氣,抑制、祛散寒濕之邪,且督灸施灸部位接觸面廣,溫通力強(qiáng),作用時(shí)間持久,療效確切。

2 討論

TAO 屬中醫(yī)“脫疽”范疇,《馬培之外科醫(yī)案》記載:“又感嚴(yán)寒涉水,氣血冰凝,積久寒化為熱,始則足趾木冷,繼現(xiàn)紅紫之色,足跗腫熱,足趾仍冷,皮肉筋骨俱死,節(jié)縫漸次裂開,污水滲流,筋斷肉離而脫?！北静〕跏及Y狀為手腳疼痛,隨著病情的進(jìn)展,疼痛逐漸擴(kuò)展到四肢,尤其是下肢,病情繼續(xù)惡化,可發(fā)生末端肢體缺血、肌肉萎縮、組織壞死,嚴(yán)重者需要截肢。關(guān)于脫疽的相關(guān)病因,陳子勝[5]認(rèn)為脫疽為外受寒邪刺激、房勞耗損、過食膏粱厚味及辛辣炙煿之品、情志失調(diào)及外傷,使氣滯血瘀、經(jīng)脈不通、肢體失養(yǎng)所致,表現(xiàn)為患肢末端發(fā)涼,皮膚蒼白、麻木、疼痛,甚者皮膚潰爛或組織壞死脫落,其中寒凝血滯為常見證型。本病常見癥狀為雙腳麻木、發(fā)涼、喜暖怕冷;皮膚顏色蒼白,后逐漸因缺血出現(xiàn)青紫;疼痛一般在行走一段距離后發(fā)生,休息后可緩解;潰瘍(開放性傷口)不易愈合[6]。其中疼痛癥狀會(huì)突然加重,而非逐漸發(fā)展、緩慢加重,隨著病情進(jìn)展,疼痛可發(fā)展為持續(xù)性、靜止性,夜間疼痛更為嚴(yán)重,常使患者屈膝抱足而坐或?qū)⒒贾诖惭叵麓挂跃徑馓弁础?/p>

山西名醫(yī)門純德老先生認(rèn)為,寒凝血滯是TAO的本質(zhì)性因素[6]。血遇溫則行,遇寒則凝,故寒凝而血滯,滯而不通,不通則痛?！昂邿嶂?故本案選用溫經(jīng)通陽(yáng)法治療。烏頭桂枝湯、附子湯溫經(jīng)散寒、通脈止痛。本案患者年老體弱,平素腎陽(yáng)虛,加上病程日久致氣血虛弱,腎陽(yáng)嚴(yán)重不足,導(dǎo)致足部皮膚黑干枯萎,局部皮膚破口流膿,日久不能愈合,故選用補(bǔ)腎扶陽(yáng)解毒方——陽(yáng)和湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)。寒凝血滯日久,氣血瘀阻,選用活絡(luò)效靈丹加味以活血化瘀。

聯(lián)合方組是門氏流派創(chuàng)始人門純德教授自創(chuàng)的一種特殊的用方用藥形式,采用兩方或更多的方劑輪流使用,具有標(biāo)本同治的特點(diǎn),既拓寬了方藥的使用范圍,防止單一用方的偏性,又避免大雜燴方,主要針對(duì)慢性疾病進(jìn)行治療[7]。聯(lián)合方組的目的是解決主要矛盾(治病求本),體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀。TAO 的主要病因是寒凝血滯,且寒凝是病因,血滯是結(jié)果,因此臨床治法以溫里通脈、補(bǔ)腎扶陽(yáng)為主,以活血化瘀、補(bǔ)益精血為輔,重在改善患者陽(yáng)虛體質(zhì),達(dá)到治病求本的目的。

《醫(yī)學(xué)入門》載:“藥之不及,針之不到,必須灸之?！薄昂呔闹?使其氣之復(fù)溫也?！倍矫}行于背部,主導(dǎo)一身陽(yáng)氣功能活動(dòng),在督脈行辛溫大熱的督脈灸治療,可使陽(yáng)氣在體內(nèi)積聚,從而起到大補(bǔ)陽(yáng)氣的作用。該療法將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、艾灸的作用融為一體,具有通督止痛、溫陽(yáng)散寒、調(diào)補(bǔ)脾腎、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)的作用。

筆者在診治該病的過程中,察色辨脈,先別陰陽(yáng),隨證治之,不拘泥于一方一藥,采用聯(lián)合方組配合督脈灸治療,標(biāo)本兼顧,氣血雙補(bǔ),共奏興陽(yáng)祛寒、溫經(jīng)通脈之效。