楊永輝

（山西省運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院,山西 運(yùn)城 044000）

遺尿即西醫(yī)學(xué)中的遺尿癥,是兒童和青少年常見疾病,如不及時(shí)治療,會(huì)給患兒身心健康帶來不利影響,甚至使其產(chǎn)生精神障礙、情感障礙和社交障礙等?！吨袊鴥和瘑伟Y狀性夜遺尿疾病管理專家共識(shí)》將兒童遺尿癥定義為年齡＞5歲,平均每周≥2次夜間不自主漏尿,并且持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月[1]。當(dāng)前遺尿癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,主要為夜間尿量和膀胱容量不匹配,伴有夜間膀胱充盈覺醒神經(jīng)控制異常[2]。持續(xù)異常的刺激引起膀胱不可控制收縮,則小便失禁;膀胱容量相對(duì)減少,則小便頻數(shù)。

中醫(yī)認(rèn)為,遺尿多由下焦虛寒所致,病位在脾、腎、膀胱等,可用溫腎固陽、扶正固本、縮尿止遺法等內(nèi)治法治療,也可用針灸、推拿、貼敷等外治手段治療?！秱摗费?“小便數(shù)……大便則硬?！睉?yīng)用麻子仁丸治療小便失禁而伴大便秘結(jié)者獲愈[3]。筆者在臨床實(shí)踐中應(yīng)用麻子仁丸加減治療遺尿取得滿意療效,現(xiàn)通過具體案例進(jìn)一步分析該方治療遺尿的重點(diǎn)藥物及其組成特點(diǎn)。

1 病案舉隅

患兒,男,14歲,2022年7月4日初診。主訴:尿床4年?；純?年前突然出現(xiàn)尿床,1～2 d尿床1次,初始父母沒有在意?；純好咳粘霈F(xiàn)尿床現(xiàn)象后,父母帶其在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院和門診求醫(yī),但是病情反復(fù)且無改善?？滔掳Y:患兒夜間尿床,晨起記不清夜間發(fā)生的事情,嗜睡,白日精神可,無遺尿或尿急現(xiàn)象,無氣短、乏力,大便干,約2～3 d排便1次,晨起咽喉不利,納眠可,舌淡,苔薄白,舌體胖,脈弦滑。既往體健,否認(rèn)藥物及食物過敏史。體格檢查:表情不豐富,體胖,腹部充實(shí),無壓痛及反跳痛。西醫(yī)診斷:遺尿癥。中醫(yī)診斷:遺尿,脾約。治則:健脾止遺,養(yǎng)血潤(rùn)燥,行氣通便。給予麻子仁丸加減。處方如下:麻子仁30 g,白芍20 g,苦杏仁12 g(后下),酒大黃10 g,枳實(shí)15 g,厚樸15 g,雞內(nèi)金20 g。7劑,每日1劑,水煎服,服藥前加入1勺蜂蜜。

2022年7月12日二診:患兒尿床無明顯改善,夜間需要叫醒如廁,晨起略清醒,每日排便1次,咽喉不利減輕,舌淡,苔薄白,脈弦滑。處方:麻子仁30 g,白芍20 g,苦杏仁12 g(后下),酒大黃10 g,枳實(shí)15 g,厚樸15 g,雞內(nèi)金40 g,干姜10 g,炙甘草10 g,桔梗15 g,升麻9 g。7劑,煎服法同前。

2022年7月21日三診:患兒晨起仍不清醒,無咽喉不利,有獨(dú)立房間后遺尿次數(shù)減少(2 d遺尿1次),每日約排便2次,納眠可,舌淡,苔薄白,脈滑。處方:麻子仁30 g,白芍20 g,苦杏仁12 g,酒大黃10 g,枳實(shí)15 g,厚樸15 g,雞內(nèi)金40 g,炙甘草10 g,麻黃10 g,益智仁15 g,石菖蒲10 g。7劑,煎服法同前。同時(shí)囑患兒父母在日常生活中注重培養(yǎng)患兒的主觀能動(dòng)性,避免其過度依賴父母。

2022年8月15日四診:患兒7月24日于西安西京醫(yī)院泌尿科就診,尿常規(guī)、腹部彩超等相關(guān)檢查均提示正常,無泌尿系統(tǒng)疾病,建議繼續(xù)服用中藥。繼用上方服用14劑,2周僅有1次遺尿。在治療過程中患兒需忌食苦味食物,用甜味水果通便。

按語:麻子仁丸證的核心治法為養(yǎng)肝宣肺,促中焦運(yùn)化,實(shí)現(xiàn)陰平陽秘。本案應(yīng)用的主方是麻子仁丸,方中大黃、枳實(shí)、厚樸行氣通便,苦杏仁宣肺降氣,麻子仁、白芍、蜂蜜養(yǎng)血潤(rùn)燥通便,通過“利大便以實(shí)小便”從而達(dá)到止遺的效果。初診方中酌加雞內(nèi)金促進(jìn)中焦運(yùn)化。二診時(shí)酌加甘草、干姜溫肺化飲,促進(jìn)肺宣發(fā)功能,以治遺尿;酌加升麻、桔梗,取《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中升陷湯之意,以升清止遺,雞內(nèi)金劑量加大以止遺。三診時(shí)患兒晨起仍不清醒,考慮其遺尿由初陽升上不及、濁陰過于沉靜所致,清陽升則患兒晨起清醒,故治療時(shí)酌加麻黃宣肺升陽,加益智仁、石菖蒲益智開竅止遺,加炙甘草建中。本案治療過程中重用運(yùn)化中焦的藥物以恢復(fù)脾胃升清降濁,用宣肺化飲的藥物以恢復(fù)肺升清肅降功能,用開竅藥以恢復(fù)肝疏泄功能,促使肝升肺降,緩解表里關(guān)系,使陰陽自和,其病自愈。

2 體會(huì)

2.1 麻子仁丸證與脾約、太陽陽明合病的關(guān)系 《傷寒論·辨陽明病脈證并治》載:“太陽陽明者,脾約是也?！逼⒓s是太陽陽明合病,為實(shí)中夾虛之證,實(shí)在陽明,虛在太陽,實(shí)則大便硬,虛則小便數(shù)。結(jié)合《素問·經(jīng)脈別論》中“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”的津液輸布過程,可以認(rèn)為太陽陽明合病的病位涉及肺、脾、胃[4]。脾約的病機(jī)是胃氣燥盛、脾不能轉(zhuǎn)輸津液,其病位重在脾而非胃[5]。太陽陽明合病的病機(jī)是太陽經(jīng)和陽明經(jīng)同病或并病。太陽經(jīng),又稱巨陽經(jīng),是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外邪侵犯的首要屏障,為太陽病的核心病位。陽明經(jīng),為多氣多血之經(jīng),是太陽御外的力量源泉。太陽陽明經(jīng)同病或并病多是氣血不足的表現(xiàn),且重在中氣不足。太陽陽明合病病位重在經(jīng)絡(luò),其次在于臟腑變化。麻子仁丸證主要是脾升清功能減弱、胃腐熟功能亢進(jìn)導(dǎo)致的大便硬、小便數(shù)。脾約是疾病發(fā)展過程的表現(xiàn)形式,脾約證是疾病發(fā)展過程中胃強(qiáng)脾弱的階段;脾約是疾病的病機(jī),脾約證屬于脾約中的某一個(gè)階段。麻子仁丸可以治療脾約,而麻子仁丸證不是脾約證。太陽陽明合病與脾約的交叉點(diǎn)是麻子仁丸證,麻子仁丸為陽明、太陽同治之方[6-7]。

2.2 麻子仁丸證的病機(jī)分析

(1)從中焦運(yùn)化分析 胃降不及,脾升不及,則中焦轉(zhuǎn)運(yùn)失調(diào)。脾胃屬于中焦,中焦如漚,脾升陽、吸收食物精華,胃腐熟食物、降濁糟粕、通順腑氣,為四維運(yùn)行之中樞。五行中土為中焦,脾胃為土,主運(yùn)化,為氣血生化之源。氣血生化與津液關(guān)系密切,氣可推動(dòng)津液運(yùn)行,血可化為津液。遺尿與津液代謝失調(diào)有關(guān),治療的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)津液代謝[8]。水液代謝失調(diào),則機(jī)體產(chǎn)生燥和濕。脾約的病位若重在脾,脾喜濕惡燥,脾升不及,則小便數(shù)(濕);脾約的病位若重在胃,胃喜燥惡濕,胃降不及,則大便硬(燥)?！端氖バ脑础吩?“濕者,水火之中氣……太陰性濕,陽明性燥,燥濕調(diào)停,在于中氣……燥者為寒熱之中氣。”故治療脾約時(shí)促中焦運(yùn)化即是和解燥濕。燥濕平衡,脾胃升降氣機(jī)平和,中焦運(yùn)化正常,則小便利。

(2)從表虛里實(shí)分析 氣機(jī)表里失常,脾約的病位在表,即衛(wèi)氣、體表溫煦之力虛,衛(wèi)氣不能蒸騰氣化,導(dǎo)致小便數(shù);在里,即五臟、五行循環(huán)之力實(shí),腑氣不通,導(dǎo)致大便硬?！秱摗份d:“病常自汗出者,此為榮氣和。榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外?！毙l(wèi)氣虛則表氣虛,營(yíng)(陰)弱則汗自出,汗出多則胃中燥,導(dǎo)致大便硬;病情進(jìn)一步發(fā)展,大汗出后陽虛,太陽經(jīng)津液蒸騰氣化無力,導(dǎo)致小便頻數(shù)、清長(zhǎng)?！秱摗费?“汗出多者,為太過,陽脈實(shí)因發(fā)其汗。出多者,亦為太過。太過者,為陽絕于里,亡津液,大便因硬也。”汗多陽虛導(dǎo)致陰結(jié),又導(dǎo)致大便硬。《臨床應(yīng)用傷寒論解說》提出,太陽病“外證未解”是因表氣虛、里氣循環(huán)惡化而呈現(xiàn)出的假性內(nèi)實(shí)證,故在治療脾約時(shí)調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)、宣通里實(shí)即為調(diào)和陰陽,陰陽自和者,必自愈[9]。

(3)從肝升肺降分析 體現(xiàn)為肝疏泄太過,肺肅降不及。肝主疏泄,肝氣促使氣血(五臟六腑的精微物質(zhì))沿足厥陰肝經(jīng)上升至手太陰肺經(jīng),與外界清氣融合,將氣血中的糟粕排出體外,肝氣是體內(nèi)精氣運(yùn)行的動(dòng)力。肺主氣、司呼吸,通過呼吸將外界的清氣吸入體內(nèi)化為臟腑精氣,濡養(yǎng)五臟六腑;手太陰肺經(jīng)亦是十二經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的起點(diǎn),是體內(nèi)外精氣聯(lián)系的樞紐。故肝之疏泄、肺之宣發(fā)肅降共同為體內(nèi)精氣運(yùn)行提供動(dòng)力,為體內(nèi)水液代謝提供能量。根據(jù)肝司二便排泄理論,肝疏泄太過,則其將糟粕排出體外的功能失司,致小便頻數(shù),其根源在于脾升清之力不足;胃土偏盛、肺氣不降,使肺肅降不及,臟腑中糟粕物質(zhì)下降不暢,故大便硬,其根源在于胃氣不降[10]。根據(jù)樞機(jī)開闔理論,太陰開、厥陰闔,手太陰肺經(jīng)宣發(fā)不及,氣機(jī)下降無力,導(dǎo)致大便不暢或大便干硬;足厥陰肝經(jīng)疏泄太過,不能閉闔,水液沉降太過,導(dǎo)致小便頻數(shù)。治療脾約時(shí)疏肝降肺的目的是促進(jìn)脾胃運(yùn)化。綜上,肺、肝功能失常,導(dǎo)致小便頻數(shù)。

2.3 治療遺尿的重點(diǎn)藥物分析 麻子仁丸從行氣通便和養(yǎng)血潤(rùn)燥兩方面促進(jìn)氣血運(yùn)行,增強(qiáng)中焦運(yùn)化,使肝條達(dá)、肺肅降功能恢復(fù)如常,同時(shí)應(yīng)用部分?jǐn)磕蛑惯z的特色藥物,共奏止遺良效。在行氣方面,以大黃、枳實(shí)、厚樸行氣通便為主,酌用苦杏仁宣肺降氣。大黃為通腑泄熱首選藥,正如《神農(nóng)本經(jīng)校注》所云:“蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷?！贝簏S用酒炮制后,其苦寒之性減輕,活血化瘀功效增強(qiáng)。枳實(shí)破結(jié)實(shí)、消脹滿,厚樸健脾消食、下氣化痰,二藥既可行氣通絡(luò),又可消食除滿,合用相得益彰?？嘈尤市谓捣?交通上下焦,使氣機(jī)順暢、大便自調(diào)。在養(yǎng)血方面,以麻子仁、白芍、蜂蜜養(yǎng)肝血、潤(rùn)肺燥為主。麻子仁潤(rùn)腸胃之約澀,亦可定血脈、潤(rùn)血燥。白芍?jǐn)扛螝馐栊?養(yǎng)肝血潤(rùn)燥,亦可斂肝陰外泄。蜂蜜補(bǔ)中益氣,潤(rùn)燥通便,調(diào)和藥性。諸藥合用,治療遺尿取得滿意療效。

2.4 遺尿患兒的情志分析 中醫(yī)認(rèn)為,情志與臟腑氣血盛衰息息相關(guān),情志改變可使臟腑功能失常[11]。肝主魂,肺主魄,脾主意,共同主導(dǎo)人的決斷力、自主能力。本文醫(yī)案中患兒年齡小,自主能力差,無決斷力,多聽從于父母,意念松散,故總是睡意蒙眬。恐則氣下,患兒平素被他人及父母不斷教育,心中恐慌,亦可導(dǎo)致遺尿。心主神,患兒遺尿后精神高度緊張,進(jìn)一步加重心陰耗傷,導(dǎo)致心火獨(dú)亢,排尿意識(shí)受擾[12]。本文醫(yī)案中患兒行系列檢查無明顯異常,換環(huán)境后開啟自我意念保護(hù),故無遺尿?？梢?在治療遺尿時(shí)也要重視心理疏導(dǎo),防止父母的過度關(guān)注,讓患兒自我改變,增強(qiáng)治療信心。

2.5 遺尿患兒的飲食分析 《素問·臟氣法時(shí)論》言:“肝苦急,急食甘以緩之……脾苦濕,急食苦以燥之?！备问栊故СＶ滦”泐l數(shù),可以食用甜食、熱品以調(diào)節(jié)情緒,忌食寒冷、苦寒之品。肺降不及致大便硬結(jié)時(shí),可以食用宣肺潤(rùn)肺之品,如苦杏仁、火龍果等。在治療遺尿過程中出現(xiàn)大便次數(shù)增多時(shí),應(yīng)忌食苦味之品,防止苦堅(jiān)致大便不暢,腑氣不通,影響中焦運(yùn)化功能。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥治療遺尿方法較多,包括口服中藥湯劑、中成藥及穴位貼敷、針灸、耳穴療法等[13]。本文通過具體病案分析麻子仁丸證、脾約和太陽陽明合病病機(jī)的不同,闡釋麻子仁丸的組成特點(diǎn)和重點(diǎn)藥物,判定大便硬、小便數(shù)(遺尿)屬于太陽陽明合病。筆者臨床運(yùn)用麻子仁丸加減治療遺尿取得滿意效果,在治療過程中應(yīng)重視患兒主觀能動(dòng)性,注重中醫(yī)辨證施膳、飲食調(diào)節(jié),以促進(jìn)患兒精神愉悅、身體健康。