張華麗,路瑤

（1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355;2.山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院,山東 煙臺 264000）

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia,AC)是以食管體部蠕動不足、食管下括約肌與賁門松弛障礙及壓力升高同時存在的一種原發(fā)性食管動力障礙性疾病。該病臨床表現(xiàn)以吞咽困難為主,或伴有反酸、胃灼熱、胸骨后疼痛及消瘦等癥狀。研究表明,該病發(fā)病機制與食管肌間神經叢的抑制性神經節(jié)細胞功能失常有關,但這些神經節(jié)變性的原因尚不可知[1];也有學者認為,其病因與遺傳、病毒感染、神經源性及自身免疫性等因素相關[2]。AC 目前確診的手段以食管鋇餐造影、電子胃鏡與高分辨率食管測壓(HRM)為主,其中HRM是診斷AC的金標準[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療AC 以藥物、手術及內鏡為主,多為姑息治療,不能根除[5]。藥物治療多用鈣離子通道阻滯劑,以硝苯地平為代表,該類藥可以緩解癥狀,但常伴隨周圍性水腫、直立性低血壓等全身性不良反應,且無法阻止病程進展[6]。經口內鏡下肌切開術(POEM)是目前治療AC 的新型手段,被廣泛應用于臨床,但要求術者有較高的內鏡水平,患者術后并發(fā)癥較多,如胃食管反流等[7]。

“芝加哥分型標準”根據HRM 將AC分為3種亞型,臨床報道中以Ⅰ、Ⅱ型為多見,Ⅲ型少見,且Ⅲ型患者確診時年齡普遍偏大[8-9]。有研究者為評價AC 各亞型之間經POEM 術治療前后生活質量評分的差異,經長期隨訪,發(fā)現(xiàn)所有患者經POEM 后臨床癥狀顯著改善,但長期看來,患者的生活質量有所下降,且以男性及Ⅲ型AC 患者更為明顯[10]。美國胃腸病學協(xié)會指出,Ⅲ型AC患者行POEM 的治療效果最差[11]?？梢?西醫(yī)治療Ⅲ型AC 即時及遠期療效較Ⅰ、Ⅱ型差。針灸治療AC 療效可觀,但相關研究較少[12-14]。情志因素是脾胃病重要的致病因素,當代醫(yī)家治療AC 多從肝脾論治[15-19]。筆者采用調神通陽針刺法治療Ⅲ型AC患者1例,取得良好的效果,現(xiàn)將驗案報道如下。

1 病案介紹

患者,男,65歲,2022年8月22日初診。主訴:吞咽困難10年余,加重1年。現(xiàn)病史:患者10年前進行體力勞動后發(fā)病,發(fā)病時病情較輕,僅表現(xiàn)輕度不欲飲食,后病情進展緩慢,伴有輕微下咽不暢,吞咽受阻,未引起其重視?；颊哂?年前病情突然加重,自述吞咽困難,進食生冷、遇寒、情志不暢時癥狀更重,晨起有輕微胃灼熱感,自行嘔吐后緩解。2021年3月31日于陜西省中醫(yī)醫(yī)院行電子胃鏡示:食管下段進鏡管腔狹窄,阻力較大,鏡下診斷為AC? 上消化道造影示:食管下段管腔擴張受限、狹窄,食管中下段頻現(xiàn)第3蠕動波,食管黏膜粗亂迂曲,診斷為AC伴食管炎改變。為求進一步診斷,患者于2021年4月16日就診于西安交通大學第二附屬醫(yī)院(西北醫(yī)院)行食管測壓示:食管上括約肌靜息壓(UESP)正常,松弛完全;食管下括約肌靜息壓力(LESP)正常,松弛不完全;食管胃交界分型為Ⅰ型;行10次液體吞咽檢測,其中3次結果為早熟收縮波(遠端潛伏期＜4.50 s,遠端收縮積分＞450 mm Hg·s·cm);完整松弛壓力中值24.39 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),其最高1次達37 mm Hg;行2次10 mL 連續(xù)吞咽檢查,均為同步收縮波。檢查結論:UESP、LESP 正常,Ⅲ型AC。兩家醫(yī)院均告知手術效果欠佳,建議保守治療。后曾在濟南某醫(yī)院間斷服用中草藥(具體診療經過不詳),收效差。既往有慢性萎縮性胃炎伴糜爛、十二指腸球炎病史1 年,無食物、藥物過敏史。刻下癥:飲食吞咽困難,在進食生冷、遇寒、情志失調時加重,晨起有輕微胃灼熱感,自行嘔吐后緩解,睡眠差,大小便可,近1年來體質量下降約5 kg,舌體胖大,邊有齒痕,少苔,脈沉細而短。?？企w格檢查無明顯異常。西醫(yī)診斷:Ⅲ型AC。中醫(yī)診斷:噎膈。證型:中陽不振,痰氣交阻。治法:調神通陽,行氣化痰。主穴:百會、上星、內關(雙側)、三陰交(雙側)。配穴:期門(雙側)、太沖(雙側)、膻中、中脘、豐隆(雙側)、足三里(雙側)。操作方法:患者取仰臥位,醫(yī)者對患者穴位行常規(guī)消毒后,持0.25 mm×40 mm 華佗牌一次性使用無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產),于百會、上星向后平刺,達帽狀腱膜層后進針10～15 mm,小幅度快速捻轉手法,以患者出現(xiàn)酸脹感為度;于內關直刺15～25 mm,行提插瀉法1 min;于三陰交直刺20～35 mm,行提插補法1 min;于期門向外斜刺10～15 mm,于太沖直刺15～25 mm,于膻中向下平刺10～15 mm,均行捻轉瀉法1 min;于中脘、足三里、豐隆直刺20～35 mm,均行平補平瀉手法1 min。選取百會、上星、雙側太沖、足三里接入SDZ-Ⅲ型華佗牌電子針療儀,電針連接方式:百會與上星相連接;同側太沖與足三里相連接。選用連續(xù)波,頻率1 Hz,強度以患者耐受為度,留針30 min。每日1次,10 d為1個療程。囑患者調暢情志,忌食生冷油膩等刺激性食物,禁吸煙、飲酒、喝濃茶,注意保暖。

2022年9月5日二診:患者癥狀略有改善,吞咽較前順暢,快速進食稍有不適,胃灼熱感、嘔吐減輕,睡眠較前好轉,舌體胖大,齒痕減輕,苔少,脈沉細。建議患者繼續(xù)治療1個療程,診療方案同初診。

2022年9月19日三診:患者吞咽明顯改善,飲食順暢。繼續(xù)鞏固治療1個療程,診療方案不變。

患者接受3 個療程治療后,體質量較初診增加3.5 kg,復查電子胃鏡顯示食管、胃無明顯異常,X 線鋇餐檢查見食管及胃蠕動恢復正常。兩個月后,電話隨訪,患者自述癥狀未見反復。

2 討論

AC多歸中醫(yī)“噎膈”“食痹”范疇,病位在食道與胃,屬本虛標實之證。本案患者年老,陽氣漸衰,中陽不振,復因情志不暢、勞倦內傷,導致肝失條達,氣滯不暢,久則脾胃受損,脾失健運,水濕內停,聚而成痰,痰氣交阻,故吞咽不利。進食生冷則傷陽,情志拂郁則氣滯,癥狀加重。治當調神通陽,行氣化痰。《素問·通評虛實論》記載:“隔塞閉絕,上下不通,為暴憂之病也?！逼浯_切地指出,情志因素可誘發(fā)噎膈。張永華教授運用情志辨證理論體系治療脾胃病,認為情志因素與脾胃病關系密切,情志不暢不僅是脾胃病的病因,也是慢性脾胃病的伴隨癥狀[17]。筆者亦認為,情志因素是脾胃病重要的致病因素。臟腑精氣是產生情志活動的物質基礎,也是化生神的重要因素,神又能對精、氣、血、津液等基本物質的生成、運行等發(fā)揮調節(jié)作用。若情志不暢,導致臟腑功能異常,則神亦失調。《靈樞·九針十二原》言:“粗守形,上守神?！薄额惤洝吩?“醫(yī)必以神,乃見無形,病必以神,血氣乃行,故針以治神為首務。”本案從病因入手,選用調神法改善Ⅲ型AC患者情志,恢復其食管與胃腑的功能?！夺t(yī)宗必讀·反胃噎膈》言:“大抵氣血虧損,復因悲思憂恚,則脾胃受傷,血液漸耗,郁氣生痰,痰則塞而不通,氣則上而不下,妨礙通路,飲食難進,噎膈所由成也?！笨梢?情志失調是噎膈的誘發(fā)因素,中陽不振為其基本病機,痰氣交阻則是其病理因素?！额惤泩D翼·大寶論》言:“陽來則生,陽去則死?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“陽氣者,精則養(yǎng)神?！标枤饽芑?可以養(yǎng)神暢氣。本案患者為情志不暢、陽氣不足之證,故采用調神與通陽法。調神通陽針刺法是調神法與通陽法的結合運用。調神法要求診治時醫(yī)患雙方均要心無旁騖,醫(yī)者集中注意力于針刺治療,并配合具有調神之效的腧穴,通過調攝患者情志,使精神內守,形神合一,臟腑協(xié)調,氣血通暢,陰陽調和。通陽法可令陽氣充沛,周流于脈道,循環(huán)往復順暢,使神得安。兩法結合,安臟腑,調神志。

督脈為“陽脈之都綱”,可督帥全身陽氣,統(tǒng)領諸陽經,恢復人體臟腑功能。本案以百會、上星、內關、三陰交為主穴,首選百會、上星以調神醒腦、振奮陽氣。百會位于顛頂,為手足三陽經、厥陰經與督脈的交會點,總督諸陽,為百脈之宗。孫思邈在《備急千金要方》中將上星任為“十三鬼穴”之一,認為該穴有“陽精所聚于腦部”之妙,對治療神志病與腦部疾病療效顯著,且向上平刺上星,有透百會穴之意?！鹅`樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也,其臟堅固,邪弗能容也。容之則心傷,心傷則神去,神去則死矣。故諸邪之在于心者,皆在于心之包絡?！眱汝P屬于手厥陰心包經腧穴,可以調節(jié)心神。三陰交為肝、脾、腎經交會穴,具有寧神健脾、調補肝腎之功。研究表明,針刺三陰交可以激活腦分區(qū)的語言、邏輯的綜合運用區(qū)及認知功能區(qū),且在眼球運動、手部運動、聽覺信息處理等方面產生作用[20]。本案患者證屬痰氣交阻,故配中脘、足三里、豐隆以健脾化痰?！夺樉拇蟪伞た颊ǚā费?“中脘……主五膈,喘息不止,腹暴脹,中惡,脾疼,飲食不進,翻胃……胃虛而致太陰無所稟者,于足陽明募穴中引導之?！薄夺樈洝份d:“胃病者,腹脹,胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,飲食不下,取三里?！薄队颀埜琛费?“痰多宜向豐隆尋?！惫蚀巳ü沧嗷到的嬷?。膻中為八會穴之氣會,為宗氣會聚之處,通調一身之氣,善于寬胸利膈,調暢情志,合期門、太沖,效專力宏。期門為肝經募穴,位于胸前區(qū),刺之可疏肝理氣,和胃利脅,正如《傷寒論》曰:“傷寒,腹?jié)M,譫語,寸口脈浮而緊,此為肝乘脾也,名曰縱,刺期門?！碧珱_為肝經輸穴、原穴,肝經原氣會聚于此穴,刺之可豁痰行氣,寬胸降逆。以上諸穴標本兼治,共奏調神通陽、行氣降逆之功。

《靈樞·海論》云:“夫十二經脈者,內屬于臟腑,外絡于肢節(jié)?！苯浢}循行于全身,聯(lián)絡五臟六腑,通過針刺機體表面腧穴,可直接或間接作用于病變局部,從而激發(fā)經氣,調節(jié)人體內部臟腑功能?，F(xiàn)代研究表明,針刺穴位治療內臟疾病具有一定的靶向選擇性,并能激發(fā)人體自愈過程[21]。針刺有雙向調節(jié)胃腸道功能的作用,還可以通過調節(jié)胃腸激素分泌、神經通路等,改善胃腸臟腑功能[22]。許峰[12]發(fā)現(xiàn),采用針刺治療AC,能有效緩解患者食管括約肌痙攣,這可能與針刺時刺激穴位以促進相關副交感神經功能恢復,從而促使變性的神經節(jié)細胞恢復原有的生理功能有關。由此可見,針灸治療AC有確切療效。

臨床中,Ⅲ型AC患者接受手術治療的效果較差,故醫(yī)生多建議患者采用保守治療。本案患者為老年男性,診斷為Ⅲ型AC,發(fā)病誘因是情志失調,病機為中陽不振,病理因素為痰氣交阻,故選用調神通陽針刺法,針對病因,辨證取穴,標本兼治。治療3個療程后,患者食管松弛障礙緩解,食管括約肌壓力降低,獲得良效。由于該病發(fā)病率低,常見于個案報道,臨床研究較少且缺少大樣本數(shù)據支撐,為驗證針灸治療該病的廣泛優(yōu)勢性,還需中醫(yī)藥工作者進行大量的臨床觀察,科學地評價該法治療AC的臨床療效。