鄧穎,宋山三

（1.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021;2.重慶市急救醫(yī)療中心,重慶 400014）

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)是婦科臨床常見病,多發(fā)生于育齡期女性,絕經(jīng)后異位病灶可逐漸萎縮、退化。當前關(guān)于EMT發(fā)病的機制有多種學說,其中被普遍認可的是子宮內(nèi)膜種植學說,指子宮內(nèi)膜細胞本該生長在子宮腔內(nèi),但由于子宮腔通過輸卵管與盆腔相通,內(nèi)膜細胞可經(jīng)由輸卵管進入盆腔異位生長,同時伴異位內(nèi)膜周期性出血及其周圍組織纖維化,形成異位結(jié)節(jié),主要癥狀為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常和不孕[1]。目前,EMT的臨床治療方式以激素、非甾體抗炎藥和手術(shù)等為主,但效果欠佳。重慶市中醫(yī)院婦科夏敏主任以EMT 為研究方向,總結(jié)多年臨床經(jīng)驗,認為EMT由瘀血阻滯沖任、胞宮所致,采取活血化瘀、行氣止痛療法,臨床運用黃蛭內(nèi)異方(熟大黃9 g,醋香附6 g,燙水蛭3 g)治療,收效顯著。四逆散首載于《傷寒論》,組方包括柴胡、白芍、枳實、甘草,具有疏肝理氣行滯、緩急止痛之效。筆者將黃蛭內(nèi)異方與四逆散合方加減應(yīng)用于臨床,對緩解EMT具有良效,現(xiàn)將臨床體會分享如下。

1 病案舉隅

患者,女,31歲,2021年10月17日初診。主訴:進行性經(jīng)行腹痛4年,彩超發(fā)現(xiàn)左附件包塊3個月?，F(xiàn)病史:患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)痛經(jīng),呈進行性加重,每逢經(jīng)期第1～2日小腹疼痛難忍,以絞痛為主,按之不減,伴冷汗、惡心,口干。刻下癥見:輕微下腹部隱痛不適,可忍受,無乳脹、腰酸,無陰道出血,納眠可,大便偏稀,小便正常,白帶正常,平素性急易怒,舌紅,苔白,舌下靜脈迂曲,脈弦澀。既往史:否認高血壓病、心臟病、糖尿病等疾病史;否認手術(shù)史;否認輸血史;否認食物、藥物過敏史;預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)史:13歲初潮,5 d凈,月經(jīng)周期30～32 d,量中,色暗紅,夾少許血塊,經(jīng)行無乳脹、腰酸、腹瀉、肛門墜脹。末次月經(jīng)(LMP):2021年9月17日?；橛?已婚,配偶體健,有性生活史,無妊娠史及分娩史,無節(jié)育、絕育。2021年7月10日外院彩超提示左側(cè)卵巢巧克力囊腫可能,大小約3.2 cm×2.1 cm×2.6 cm,余(-)。婦科查體示:外陰(-);陰道(-);宮頸光滑,無出血,后穹窿未捫及觸痛結(jié)節(jié);宮體前位,正常大小,活動可,無壓痛;左側(cè)附件捫及大小約2.0 cm×1.5 cm 包塊,活動欠佳,無壓痛;右側(cè)附件未捫及明顯異常。西醫(yī)診斷:繼發(fā)性痛經(jīng),左側(cè)卵巢巧克力囊腫。中醫(yī)診斷:痛經(jīng),癥瘕。辨證:肝郁氣滯血瘀證。治法:疏肝行氣,活血化瘀止痛。方藥:黃蛭內(nèi)異方合四逆散加減。組成:熟大黃9 g,醋香附6 g,燙水蛭3 g,柴胡10 g,白芍15 g,枳實10 g,甘草片6 g,川楝子10 g,延胡索15 g,蒲黃10 g(包煎),五靈脂10 g(包煎),丹參15 g,當歸15 g,醋乳香6 g,醋沒藥6 g,木香10 g。10劑,水煎,每日1劑,每日約3次,至藥服盡。

2021年12月15日二診:患者上次就診回家后未服藥,第2日(2021年10月18日)月經(jīng)來潮,量中,色暗紅,夾少許血塊,小腹疼痛,以絞痛為主,難以忍受,伴冷汗出,惡心,口干,全身乏力,熱敷未見明顯好轉(zhuǎn),納、眠差,大便偏稀,小便正常。于附近社區(qū)醫(yī)院注射間苯三酚80 mg,半小時后疼痛緩解,之后服用初診中藥,次日腹痛減,月經(jīng)5 d 凈。LMP:2021 年11 月18日,量中,小腹疼痛、冷汗、惡心均較前有所減輕,未用止痛藥,月經(jīng)5 d 凈。繼服上方,經(jīng)前1 周開始服用,10劑,煎服法同前,至藥服盡。

2022年1 月10 日三診:LMP 在2021 年12 月18日,5 d凈。此次經(jīng)行腹痛明顯減輕,余癥未見,舌偏紅,苔薄白,脈弦細。繼服上方,加干益母草15 g,10劑,煎服法同前,經(jīng)前1周開始服用至痛經(jīng)消失。

2022年3月10日四診:患者近幾月經(jīng)行腹痛及伴見癥狀消失,月經(jīng)周期規(guī)律,經(jīng)量中等,色紅,無血塊,納眠可,二便調(diào)。舌紅,苔白,脈弦細。復(fù)查婦科彩超提示:左側(cè)卵巢巧克力囊腫大小約2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm。繼用行氣活血、散結(jié)止痛之法治療,鞏固療效。給予黃蛭內(nèi)異方合四逆散,加丹參15 g,木香10 g,醋乳香6 g,10劑,煎服法同前。

按語:本案患者痛經(jīng)伴左側(cè)卵巢巧克力囊腫,平素性急易怒,肝郁氣滯,血行受阻,蓄而成瘀,經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任,或復(fù)為情志所傷,壅滯更甚,經(jīng)血滯于胞宮而生腹痛,即為痛經(jīng);結(jié)合舌苔、脈象,辨證屬氣滯血瘀,病性屬實。《景岳全書·婦人規(guī)》載:“經(jīng)行腹痛,證有虛實。實者,或因寒滯,或因血滯,或因氣滯,或因熱滯;虛者,有因血虛,有因氣虛。然實痛者,多痛于未行之前,經(jīng)通而痛自減;虛痛者,于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛,拒按拒揉者為實。”故本案治療時經(jīng)前、經(jīng)期治以行氣活血、化瘀止痛,予以黃蛭內(nèi)異方合四逆散加減。黃蛭內(nèi)異方中,水蛭破血逐瘀通經(jīng),化瘀血而不傷新血;熟大黃逐瘀、破血、消癥;香附行氣、調(diào)經(jīng)、止痛。三藥合用,起到活血化瘀、行氣止痛的功效。四逆散疏肝理氣、緩急止痛,加延胡索、川楝子、木香、當歸、丹參增強活血化瘀、疏肝行氣止痛之效,蒲黃、五靈脂活血祛瘀、散結(jié)止痛,乳香、沒藥加強活血作用,使瘀血得祛,脈道通暢,則諸癥自解。全方合用,共奏疏肝理氣、活血化瘀止痛之功,用于痛經(jīng)氣滯血瘀證有很好的止痛效果。

2 討論

近年來,EMT 一直是醫(yī)學研究的熱點,被認為是一種可嚴重影響女性日常生活、社會關(guān)系、性行為及心理健康的致殘性疾病[2]。EMT 的主要特征表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞在特定的腹腔免疫環(huán)境下,經(jīng)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、浸潤,侵襲、轉(zhuǎn)移和黏附到宮腔外的其他組織器官繼續(xù)生長[3]。EMT 確切的發(fā)病機制至今仍未完全闡明,目前普遍觀點認為經(jīng)血逆流是引起EMT 的關(guān)鍵原因,此外該病屬于一種慢性炎癥性疾病,腹膜異常的免疫環(huán)境也是導(dǎo)致EMT 形成的關(guān)鍵原因[2]。EMT 突出的臨床癥狀以慢性盆腔痛、漸進性痛經(jīng)和性交痛為主,痛經(jīng)是EMS的重要臨床表現(xiàn)之一,痛經(jīng)或慢性盆腔痛患者可在腹腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)異位內(nèi)膜組織[4]。EMT 相關(guān)疼痛癥狀對患者的身體和心理均造成嚴重傷害,如何緩解疼痛,改善患者生活質(zhì)量,已成為目前該領(lǐng)域研究的重點及熱點[5]。EMT 疼痛癥狀是一系列因素交互作用所產(chǎn)生的結(jié)果,包括患者腹腔或深層組織異位病灶在定植區(qū)域造成機械損傷從而引發(fā)疼痛。異位組織具有分泌促炎因子、疼痛介質(zhì)及神經(jīng)生長因子的作用,可在病灶周圍募集大量免疫細胞,如中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞和T 細胞等,異位組織在雌激素的作用下,周期性釋放信號因子,形成免疫環(huán)境的交互網(wǎng)絡(luò),使炎癥因子網(wǎng)絡(luò)信號逐漸放大,引起周期性的腹腔免疫環(huán)境失常,進而誘導(dǎo)外周神經(jīng)敏感化和中樞神經(jīng)敏感化,導(dǎo)致痛覺信號持續(xù)[6]。此外,在這一過程中,異位病灶組織周圍發(fā)生血管、神經(jīng)新生,產(chǎn)生新血管和新神經(jīng)根,并引起外周神經(jīng)敏感化和中樞神經(jīng)敏感化,使痛覺信號持續(xù)[7]。EMT 的治療以藥物治療和手術(shù)清除異位病灶為主。手術(shù)方法雖然能去除異位組織,但大量研究結(jié)果表明清除病灶并不能徹底消除疼痛癥狀,且病灶復(fù)發(fā)率高,這與EMT 導(dǎo)致的外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)的敏感化及患者心理因素有關(guān)[8]。藥物療法包含激素阻斷生理周期、非甾體抗炎藥和中醫(yī)藥療法。近年來EMS發(fā)病率逐年升高,人群檢出率呈年輕化,激素類藥物治療EMS相關(guān)疼痛不良反應(yīng)也逐漸增多,同時復(fù)發(fā)率較高,說明長期應(yīng)用激素安全性較差[7,10]。

中醫(yī)中無“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載,根據(jù)本病的臨床癥狀、體征等可將其歸于“痛經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。中醫(yī)認為,本病與氣血失調(diào)、瘀血內(nèi)阻有關(guān)[10]。因此,治療以活血、行氣、化瘀為要則。異位內(nèi)膜在女性激素周期性作用下脫落出血,即中醫(yī)“離經(jīng)之血”,但此離經(jīng)之血及脫落的內(nèi)膜組織不能從正常渠道排出體外或及時在體內(nèi)被吸收化解,蓄積于病灶局部,即成瘀血?！秼D人大全良方》載:“夫婦人腹中瘀血者……因而乘風取涼,為風冷所乘,血得冷則成瘀血也。”夏敏主任總結(jié)多年臨床實踐發(fā)現(xiàn),活血祛瘀為治療EMT 的關(guān)鍵,提出EMT 的病機是“瘀血阻滯沖任、胞宮”,治療應(yīng)以活血化瘀為原則,擬定黃蛭內(nèi)異方。方中水蛭為君藥,破血逐瘀通經(jīng),能通肝經(jīng)瘀血而理沖任,善治各科諸疾之血瘀頑證,化瘀血而不傷新血,入血分而不損氣分,為治瘀不傷正之佳藥。熟大黃為臣藥,破血消癥,主“下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕、積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”?！短交菝窈蛣┚址健酚涊d:“治跌打損傷,瘀血在內(nèi),脹滿,以大黃與當歸研末,酒調(diào)服?！毕愀綖樽羲?可理氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛,氣為血之帥,氣行血行,該藥可應(yīng)用于氣滯血瘀所致的各類痛證,尤其是在婦科痛證方面被稱為“氣病之總司”“婦科之主帥”。水蛭含有大量的多肽類、肝素和抗血栓素類成分,能阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用,兼有抗血小板聚集和抗凝作用[11-12]。黃蛭內(nèi)異方三味藥組方,共同發(fā)揮活血化瘀、行氣止痛之功。

“諸痛皆因于氣”,無論何種疼痛均與氣的功能失調(diào)相關(guān)?！堆C論》載四逆散為“舒平肝氣、和降胃氣之通劑”。四逆散目前已廣泛應(yīng)用于膽囊炎、胰腺炎等急腹癥及婦科炎癥性腹痛的治療,且取得了良好的療效。四逆散的適應(yīng)病證、病種雖多,但病機相同,均有肝氣瘀滯見癥,或郁而化火,或氣滯血瘀,或肝郁濕熱、肝郁血虛,或木橫侮土,均可以本方加減治之,體現(xiàn)“異病同治”之意?，F(xiàn)代藥理學研究表明,四逆散中柴胡、白芍、枳實、甘草均具有較好的解痙鎮(zhèn)痛作用[13]。四逆散在臨床的廣泛應(yīng)用與女性特殊的生理相關(guān)。孫思邈在《備急千金要方》中記載:“女人嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈戀愛憎,嫉妒、憂恚,染著堅牢,情不自抑?！边@與當代心理學認為女性對情感變化敏感、自我暗示較多、易于釋放情緒、注重他人看法的理論不謀而合。這種情緒的巨大波動,尤其是自我暗示過程中理想與現(xiàn)實的差距,易導(dǎo)致女性激素波動,干擾內(nèi)分泌系統(tǒng),影響免疫功能,從而導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生[14]。劉完素言:“天癸既行,皆從厥陰論之?！眿D科病多與足厥陰肝經(jīng)的異常病變有關(guān),其中肝經(jīng)循行環(huán)繞女子陰器、胞宮及雙乳,與沖任二脈相通,是與女性健康相關(guān)的重要經(jīng)絡(luò)。柴胡、白芍入肝經(jīng),柴胡疏肝解郁,白芍酸斂搜剔、收澀藥性,枳實與柴胡配伍,升清降濁,理氣行滯,使肝陰順達以調(diào)肝之氣機,肝經(jīng)調(diào)暢,厥陰脈通,則疼痛自除[15]?？梢?四逆散對疼痛性疾病具有較好的療效。

綜上,臨床應(yīng)用黃蛭內(nèi)異方合四逆散隨證加減治療EMT,可明顯改善患者疼痛癥狀。