潘婕,高婷,陳曉莉,寇麗杰,楊潔

（1.華北醫(yī)療健康集團石家莊華藥醫(yī)院,河北 石家莊 050000;2.河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050001;3.河北省邢臺市信都區(qū)人民醫(yī)院,河北 邢臺 054004）

腦卒中是臨床常見病及多發(fā)病,發(fā)病后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如不同程度的功能障礙,對患者的生命健康危害很大[1]。腦卒中后功能障礙主要有運動、感覺、言語、吞咽、平衡、認知等功能障礙,嚴重者不能獨立生活,生活質(zhì)量受到嚴重影響[2]。運動功能障礙是腦卒中后較為常見的功能障礙,而平衡功能的好壞對運動功能的影響較大。出現(xiàn)平衡功能障礙的原因有很多,其中軀干肌肉力量較弱、本體感覺減退是主要原因,患者會表現(xiàn)為平衡和姿勢控制能力下降,走路時姿勢擺動增加,無法進行重心轉(zhuǎn)移等。平衡功能障礙主要表現(xiàn)在靜態(tài)、自動態(tài)及動態(tài)3個方面,可發(fā)生于坐位、站位及行走過程中[3-4]。目前,西醫(yī)對于腦卒中后并發(fā)癥的治療方法比較局限,主要包括藥物治療、康復物理治療及功能訓練,對嚴重者可進行手術(shù)治療[5]。運動療法屬于康復治療技術(shù),在促進腦卒中肢體功能障礙恢復和步行能力改善方面有明顯的療效?？祻歪t(yī)學來源于國外,20 世紀80 年代初在中國啟動,結(jié)合中國特色,國內(nèi)康復多采用中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療模式。針灸治療在各種療法中使用較廣,在腦卒中早期及中后期的治療方面發(fā)揮著很大作用,其中頭針療法在促進腦卒中功能障礙恢復方面有良效。2002年,世界衛(wèi)生組織也建議將針灸用于腦卒中后的多種功能性障礙的治療。研究表明,焦氏頭針可以有效改善腦卒中后遺癥患者的功能障礙[6]。筆者發(fā)現(xiàn),目前臨床中很少有關(guān)于針灸與運動相結(jié)合治療腦卒中后功能障礙的案例,要么先針灸再運動,要么先運動后針灸,故臨證時筆者試采用頭部留針配合運動治療腦卒中后平衡功能障礙患者1例,取得了很好的療效,現(xiàn)介紹如下。

1 病案資料

患者,男,60歲,主因“頭暈伴左側(cè)肢體無力1 d”于2020年3月24日9時入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,伴左側(cè)肢體無力,無惡心、嘔吐及視物旋轉(zhuǎn),自測血壓160/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),口服降壓藥后血壓下降不明顯,休息后癥狀未見明顯改善。隨后就診于神經(jīng)內(nèi)科,查頭顱CT 示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死。既往有高血壓病病史5年,最高血壓達180/90 mm Hg,未規(guī)律口服降壓藥;有高脂血癥病史2年,平時口服“阿托伐他汀鈣片”降脂治療。否認藥物過敏史。吸煙史30余年,每日4～6根。查體示:血壓130/90 mm Hg,神清,言語欠流利,反應欠靈敏,雙側(cè)瞳孔等大,對光反射靈敏,左側(cè)鼻唇溝變淺,口角向右偏斜,舌向右側(cè)斜;左上肢肌力近端1級,遠端手腕手指肌力0級,左下肢肌力3-級,針刺感覺減退,肌張力不高,右側(cè)肌力5 級。左側(cè)巴賓斯基征陽性。西醫(yī)診斷:急性腦卒中。住院后經(jīng)輸液治療患者病情平穩(wěn),但肢體功能障礙明顯,為進一步改善肢體功能障礙,于2020年4月8日接受中醫(yī)治療。刻下癥:頭暈,半身不遂,口舌斜,口苦咽干,面紅目赤,面色晦暗,情緒焦躁,舌紅,脈弦有力。中醫(yī)診斷:中風(中經(jīng)絡)。辨證:肝陽暴亢,肝火上擾。治則:補益肝腎,平肝息風,清熱活血,醒腦調(diào)神。焦氏頭針取穴:對側(cè)運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)、雙側(cè)平衡區(qū)、雙側(cè)暈聽區(qū)[7]。體針選取患側(cè)肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、八邪、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、太沖。早期患者不能下床活動時采取臥位頭部留針加主、被動運動,當患者功能逐漸恢復后可保留頭針配合主動運動及康復鍛煉。操作手法:囑患者臥位,采用華佗牌一次性無菌針灸針,常規(guī)消毒后,選取0.30 mm×40 mm 針灸針針刺頭部功能區(qū),針身與頭皮成15°角快速刺入頭皮下,抵達帽狀腱膜下層后,保持針身與頭皮平行進針,深度以患者能耐受為度。體針操作手法:取0.30 mm×40 mm 針灸針,針刺部位行常規(guī)消毒,根據(jù)具體穴位采取不同進針角度及刺入深度,快速進針,行平補平瀉手法,以針刺穴位出現(xiàn)酸脹感為度。留針20 min。體針拔針后保留頭針,配合運動療法,其間頭部捻針1次,捻針的同時配合患者肢體運動。頭針結(jié)合運動療法時間為30 min。每日1次,4周為1個療程。

康復肢體功能評測:Sheikh 軀干控制能力評分12分,Holden步行功能分類0級,Fugl-Meyer平衡功能評分2分,Berg平衡量表評分4分,Fugl-Meyer運動功能評分26 分,Barthel指數(shù)評分40 分(重度依賴)?？祻驮u定后根據(jù)患者所處時期及功能情況選用運動療法,進行肌力、軀干控制能力及本體感覺等功能的訓練,采用平衡訓練、轉(zhuǎn)移訓練、肌力訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練、有氧訓練、懸吊訓練等。

療效評估:經(jīng)過頭部留針結(jié)合運動療法治療幾次后,患者肢體神經(jīng)功能障礙較前有所恢復,左側(cè)肢體感覺及運動功能較前有所增加,但患者仍無法站立及行走,坐位重心向右側(cè)偏,需要進一步改善平衡功能。后經(jīng)過1個多月的系統(tǒng)治療,患者肢體功能及平衡功能較前明顯改善,上肢可進行梳頭、穿衣等活動,下肢可行走,軀干穩(wěn)定,生活能完全自理。Sheikh軀干控制能力評分100分,Holden步行功能分類Ⅴ級,Fugl-Meyer平衡功能評分14分,Berg平衡量表評分52分,Fugl-Meyer運動評分80分,Barthel指數(shù)評分100分(生活自理)。

2 討論

平衡功能對于機體維持獨立的日常生活起著重要的作用。因腦部損傷病變部位不同、嚴重程度不同,有些腦卒中后患者存在中樞神經(jīng)功能損傷,出現(xiàn)各種并發(fā)癥,如肢體功能障礙、肌力下降、平衡功能障礙、言語吞咽功能障礙、二便問題等。研究發(fā)現(xiàn),腦卒中后患者出現(xiàn)偏癱,即使后面肌力有所提高,但患者站立仍會出現(xiàn)不穩(wěn),這與軀干控制能力受損有關(guān)。在外力影響下或變換體位時,正常人可以維持身體的平衡,但偏癱患者則無法保持平衡,會出現(xiàn)身體姿勢不對稱、運動不協(xié)調(diào),站立及行走能力喪失[8]。因此,在腦卒中康復中,軀干控制能力及肢體協(xié)調(diào)能力鍛煉非常重要。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,腦卒中后平衡功能障礙的致病機制較為復雜,與腦部損傷后缺血、缺氧有關(guān),腦內(nèi)代謝途徑紊亂,如大量活性氧自由基產(chǎn)生、糖代謝紊亂、神經(jīng)細胞遞質(zhì)不足等,導致腦卒中后高級中樞功能減退或喪失,失去對低級中樞的控制,從而出現(xiàn)肢體無力及肌張力過高[9]。腦卒中后平衡功能障礙的臨床表現(xiàn)為站立或行走時姿態(tài)不穩(wěn),易出現(xiàn)搖晃情況、行走困難且重心易偏向健側(cè)或患側(cè),動作完成緩慢且欠穩(wěn)準等[10]。

該病屬于中醫(yī)“中風”范疇。中醫(yī)認為,中風的發(fā)病由風、火、痰、瘀等多種因素導致,五志過極,肝陽上亢,引動心火,風火相搏,氣血上沖,導致竅閉神匿,神不導氣。本案患者腦卒中后癥見頭暈、半身不遂、口舌斜、口苦咽干、面紅目赤、面色晦暗、情緒焦躁、舌紅、脈弦有力,證屬肝陽暴亢、肝火上擾,故治以平肝息風、清熱活血、補益肝腎、醒腦調(diào)神為主,通過頭體針治療,再保留頭針配合運動療法,可促進腦卒中后平衡障礙患者肢體功能的恢復,改善運動及平衡功能。

腦是人體經(jīng)絡密集的部位,與全身經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋直接或間接聯(lián)系。通過刺激頭部穴位可以醒腦調(diào)神,疏通腦部經(jīng)絡氣血,促進腦部血液循環(huán),改善腦部損傷引起的功能障礙。本案在焦氏頭針的基礎上選取穴位,通過刺激大腦運動區(qū)、感覺區(qū)、平衡區(qū)、運感區(qū),擴張大腦皮層血管,加速血液循環(huán),有效改善頭暈及肢體無力癥狀。陳悅等[11]發(fā)現(xiàn),針刺頭部穴位可以促進腦部缺血區(qū)新生血管形成,改善缺血區(qū)組織周圍血流灌注。頭針刺激大腦皮層功能區(qū)能促進相應區(qū)域神經(jīng)細胞覺醒,使其產(chǎn)生生物電效應,從而促進大腦皮層部分功能恢復[12]。針刺頭部平衡區(qū)還可以提高各種傳入神經(jīng)的敏感性,使神經(jīng)沖動作用于四肢,進而改善肢體平衡功能[13]。頭部穴位留針時間超過普通針刺的留針時間,能長時間維持一定刺激量,以達到激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡氣血的作用[14]。

中風的本質(zhì)在于本虛標實。中風后氣血虧虛,筋脈失于濡養(yǎng),而發(fā)生偏枯。《素問·痿論》言:“治痿獨取陽明?！标柮鹘?jīng)為多氣多血經(jīng)絡,氣血充足,則機體得以濡養(yǎng)[12]。手陽明大腸經(jīng)主津,足陽明胃經(jīng)主血,通過刺激兩經(jīng)穴位可以激發(fā)經(jīng)氣,推動氣血的運行,濡養(yǎng)經(jīng)筋、關(guān)節(jié)、肌肉。楊明輝等[15]觀察針刺陽明經(jīng)穴治療中風后偏癱的療效,發(fā)現(xiàn)該法可明顯改善患者運動功能及日常生活能力。曲池、足三里為手足陽明經(jīng)合穴,可治療臟腑疾病,具有調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡的作用。研究發(fā)現(xiàn),針刺“曲池”“足三里”可以減輕缺血大鼠神經(jīng)功能缺損癥狀,改善缺血再灌注,從而提高步行運動功能[16]。肩髃是手陽明經(jīng)穴位,可以活血通絡,疏利關(guān)節(jié)。臂臑是手陽明經(jīng)、手足太陽經(jīng)及陽維脈交會穴,具有舒筋通絡、活血止痛作用。手三里為手陽明經(jīng)穴,可理氣通腑,治療手臂無力、上肢不遂等病癥。外關(guān)為絡穴、八脈交會穴,通于陽維脈,配曲池、肩髃治療上肢痿痹。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,有清熱通絡作用,與八邪合用治療手指屈伸不利。梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴,有疏經(jīng)活絡、理氣止痛的作用。血海、陰陵泉、三陰交是足太陰脾經(jīng)的穴位,可健運脾胃、濡養(yǎng)筋脈,同時三陰交還可以滋補肝腎、疏通經(jīng)絡。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)穴位,八會穴之筋會,有利膽、舒筋、寬脅的作用。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴,肝膽相表里,具有調(diào)理氣血、平肝息風的作用。諸穴合用,可以利關(guān)節(jié),補虛瀉實,標本兼治,促進肢體功能恢復。研究發(fā)現(xiàn),腦卒中后平衡功能障礙由諸多因素引起,諸如本體感覺功能的減退、患者偏癱側(cè)軀干及肢體肌力的減弱、肢體控制協(xié)調(diào)及錯誤的運動模式等[17]。腦卒中患者病情穩(wěn)定后,及早介入針灸及康復治療,對于恢復患者各種功能障礙有促進作用,可幫助患者早期促醒,誘發(fā)自主運動,促進肌力的增加,抑制肌張力升高,改善平衡及步行能力[18-19]。

本例腦卒中患者經(jīng)治療后肢體功能及行走功能較前明顯改善,說明在治療腦卒中后平衡功能障礙方面,保留頭針與運動治療相結(jié)合的效果較佳,值得臨床進一步研究。