孔令源

（山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355）

中醫(yī)認(rèn)為,胃為六腑之一,主降,“以通為用”“以降為順”;脾主升,與胃相表里。脾胃一升一降,中焦樞轉(zhuǎn)正常,則精氣得以布散,糟粕得以傳導(dǎo)。然而,李東垣在《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》中提出“胃氣平而上行也”“胃者行清氣而上”(生理特點(diǎn))、“胃虛不能上行”(病理變化)、“升發(fā)胃氣”(治法原則)、“若用辛甘之藥滋胃,當(dāng)升當(dāng)浮,使生長之氣旺”(組方用藥法)等觀點(diǎn),似與現(xiàn)代中醫(yī)理論闡釋的李東垣脾胃學(xué)說有所出入。李東垣師承張?jiān)?其脾胃理論多源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其論及胃之功能時(shí)并未否認(rèn)胃主通降、傳導(dǎo)糟粕的功能,但更重視胃氣之升浮,常引《素問·經(jīng)脈別論》之“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾”等胃氣升發(fā)之論。故本文借助《黃帝內(nèi)經(jīng)》及李東垣著作《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》,深入探討李東垣的“胃氣升發(fā)”論。

1 李東垣論胃氣

李東垣所論述的胃氣不僅限于胃腑之氣,凡由胃腑之氣或水谷清氣所化生的升生之氣,皆可稱為胃氣?！鹅`樞·海論》載:“胃者,水谷氣血之海也?！崩顤|垣認(rèn)為,胃主受納,其胃腑之氣腐熟水谷,得水谷清氣并與之相合,升發(fā)向上,化生諸氣,能滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸。胃氣不得升浮,則無以供養(yǎng)全身,即《素問·經(jīng)脈別論》所謂“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾”。《內(nèi)外傷辨惑論》載:“蓋人受水谷之氣以生,所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春升之氣,皆胃氣之別稱也?！痹?dú)庥上忍炀珰饣?依賴于后天精氣充養(yǎng),具有激發(fā)臟腑、護(hù)衛(wèi)機(jī)體的功能,行于全身。李東垣認(rèn)為,三焦通行元?dú)?“乃下焦元?dú)馍l(fā)之根蒂”。胃腑之氣與水谷清氣相合,并攜上行,從胃中出,再經(jīng)脾、肺布散至下焦生發(fā)之處,能滋養(yǎng)、化生元?dú)?故《脾胃論》云:“真氣又名元?dú)?乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之?！睒s氣為水谷精氣中富于營養(yǎng)作用的氣化生,能“泌其津液”“化而為血”,充養(yǎng)臟腑、四肢。衛(wèi)氣為水谷精氣之“悍氣”,行于四肢分肉、皮膚之間,維護(hù)周身,循環(huán)不休。元?dú)?、榮氣、衛(wèi)氣皆源于胃中水谷清氣,由胃氣攜谷氣上行而能化生,故為“胃氣之異名”?！镀⑽刚摗吩?“飲食入胃,先行陽道,而陽氣升浮也。”水谷入胃,經(jīng)過消化后所生成的水谷清氣與胃腑之氣一并上行,先通過陽氣運(yùn)行之通道而滋養(yǎng)諸臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅,即“陽氣走空竅”,故“升發(fā)諸陽上升之氣”根于胃氣。李東垣遵循《素問·平人氣象論》中“人以水谷為本,故人絕水谷則死,脈無胃氣亦死”之論,認(rèn)為清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春升之氣皆由水谷清氣化生,而本于胃氣?？傊?李東垣認(rèn)為,“人以胃氣為本”,取其化生本源之意。

2 胃氣升發(fā)論

《素問·六微旨大論》言:“升降出入,無器不有。”人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣有升降出入之運(yùn)動(dòng)規(guī)律,其中胃氣升和胃氣降相輔相成,共同維持胃正常的生理功能,故胃氣降以傳導(dǎo)糟粕,胃氣升以布散水谷精微,滋養(yǎng)周身。李東垣所謂“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾”,實(shí)指胃氣升浮能轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微,亦可激活脾運(yùn)化功能。據(jù)《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中“陽氣在于地下,乃能生化萬物”“脾受胃稟,乃能熏蒸腐熟五谷者也”的記載可知,胃為陽土,主動(dòng)而不息,脾為陰土,主靜而不動(dòng)。胃氣升發(fā)向上,動(dòng)而不息,上升至脾,可激發(fā)脾行運(yùn)化功能,脾氣協(xié)助胃氣布散水谷清氣以充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢官竅。故李東垣的“胃氣升發(fā)”論,實(shí)質(zhì)上是對胃氣“升浮向上”的生理特性和升發(fā)布散水谷清氣、激活脾之運(yùn)化的生理功能的概括,胃氣升則能滋臟腑,充養(yǎng)九竅,化生營衛(wèi)二氣。

3 水谷運(yùn)化,胃主脾從

后世常以五臟為臟腑的核心,認(rèn)為“脾為后天之本”,而李東垣以胃為主宰,而“脾為死陰”“主靜不主動(dòng)”,居于胃之上,得胃氣則“能熏蒸腐熟五谷”“上升水谷之氣于肺,上充皮毛,散入四臟”,即脾不能獨(dú)自完成運(yùn)化,需得胃氣升發(fā),方能消化水谷,布散精微。李東垣認(rèn)為,胃氣升發(fā)不僅包括布散津液,也能轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微。水谷先進(jìn)入胃脘,被消化為精微物質(zhì),胃氣將其上輸至脾,脾氣布散水谷精微,又將其輸送至肺。在此過程中,胃氣是脾發(fā)揮轉(zhuǎn)運(yùn)、布散功能的源泉,脾受胃氣升發(fā)方可化脾氣以消化水谷、布散精微,正如《脾胃論·脾胃勝衰論》言:“脾稟氣于胃,而澆灌四旁,榮養(yǎng)氣血者也?！逼⑿枰揽课笟獠拍軐⑺染⒉忌⒂谥苌?充養(yǎng)四肢,營養(yǎng)并化生氣血,故胃氣是水谷運(yùn)化的原動(dòng)力,脾稟受胃氣才能行使運(yùn)化、腐熟水谷的能力。由此可知,脾布散水谷精微,充養(yǎng)四肢、熏蒸腐熟水谷、榮養(yǎng)氣血之功能,受胃氣激發(fā)才能正常行使;胃氣升發(fā)而后入脾,促使脾陽化脾氣,使其運(yùn)化水谷,故運(yùn)化水谷的生理功能由脾胃共同承擔(dān),尤以胃為主。

4 升清降濁,以胃為核心

李東垣認(rèn)為,胃不僅能“傳化物而不藏”,消化水谷,通降濁氣,也包含脾運(yùn)化水谷的功能,將水谷精微和清氣轉(zhuǎn)運(yùn)至全身,即“水谷皆入于胃,其精氣上注于肺,濁溜于腸胃”?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰:“脾胃氣虛,不能升浮?！崩顤|垣常將脾與胃合稱,認(rèn)為脾胃共主升浮,脾能協(xié)助胃消化飲食物和轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微,其氣宜升;在運(yùn)化水谷、傳導(dǎo)糟粕的過程中,胃居于核心地位,脾、肺協(xié)助胃完成升清降濁的生理活動(dòng)[1-2]?！镀⑽刚摗份d:“蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰為地者也?！崩顤|垣認(rèn)為,胃能受納水谷,飲食進(jìn)入胃中被化為精微清氣和糟粕濁氣,胃氣升浮,攜精氣上行至脾,激活脾運(yùn)化之功能,脾胃之氣再將精氣運(yùn)至肺中,肺氣宣發(fā),“朝百脈,輸精于皮毛”,肺氣肅降,輸送津液于臟腑,潤腸道,助胃通降濁氣,傳導(dǎo)糟粕?？傊?升舉水谷精氣和傳導(dǎo)糟粕濁氣,離不開胃氣的升發(fā),胃氣升則能激發(fā)脾氣,榮養(yǎng)肺氣,促進(jìn)肺氣宣降和布散精微上輸于諸竅,外至于皮毛,下運(yùn)津液于膀胱,潤澤腸道,助胃氣傳導(dǎo)糟粕濁氣于腸道,并促進(jìn)腸道濁氣排出。

5 脾胃氣傷,胃氣下溜,百病由生

李東垣認(rèn)為,脾胃氣盛則食欲旺盛、形體健壯,即“脾胃俱旺,能食而肥”;脾胃氣虛則食欲不振、形體消瘦,即“脾胃俱虛,則不能食而瘦”。脾胃中任一者受病,則二者俱病,正如《脾胃論》言:“胃既病,則脾無所稟受。脾為死陰,不主時(shí)也,故亦從而病焉?！崩顤|垣認(rèn)為,胃氣的有無對人體的生命起決定作用,胃氣的強(qiáng)弱決定人體功能能否正常行使。胃氣存,則能供養(yǎng)化生諸氣,滋養(yǎng)五臟六腑,充養(yǎng)形體官竅;胃氣弱,不能升發(fā),則內(nèi)傷百病始生;胃氣敗絕,則諸氣無以復(fù)生,致臟腑衰敗,經(jīng)絡(luò)斷絕,即“有胃氣則生”“無胃氣則死”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)?！镀⑽刚摗吩?“若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也。”又言:“胃氣既病則下溜?！眱?nèi)傷發(fā)病關(guān)鍵在于胃氣虛弱,而元?dú)庥晌笟?、脾氣與水谷清氣滋養(yǎng),胃氣虛而不能升浮,反而下溜,無以激發(fā)脾氣,水谷精微亦不能布散至下焦元?dú)饣?元?dú)獠坏贸漯B(yǎng),人體正氣不足,抗邪能力降低,故“百病始生”[3]。

中醫(yī)認(rèn)為,脾虛氣陷證是因脾氣虛弱,無力升發(fā)清氣,故而出現(xiàn)納呆食少、泄瀉、肢體倦怠諸癥的,但按李東垣本意,此類癥狀出現(xiàn)皆因胃氣下溜所致。胃氣本喜升浮,能升舉精氣,又主通降,傳導(dǎo)糟粕。若胃氣不升,其氣下溜則入腸道,水谷精微與糟粕一并被排出,故患者有肛門重墜之感,泄瀉難禁。胃氣下溜入腸與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“清氣在下,則生飧泄”之論相合。胃氣下溜,亦不能滋養(yǎng)肺氣,肺氣失于肅降,不能將津液貯藏于膀胱中,故小便渾濁如米泔,不能將津液輸送至五臟,五臟升舉不能,亦生病證,即“胃氣下溜,五臟氣皆亂”。脾胃氣虛,“榮氣下流,而乘腎肝”,可見痿厥;胃氣升發(fā)不利,“心肺無有稟受”,皮膚失去榮氣、衛(wèi)氣的保護(hù),“故陽分皮毛之間虛弱”,機(jī)體易受風(fēng)寒之邪侵襲。

脾胃氣虛,胃氣下溜,非獨(dú)見虛證。元?dú)馐юB(yǎng),榮衛(wèi)失充,人體正氣虛弱,不足以抵抗外界邪氣,可因虛致實(shí),或虛實(shí)共現(xiàn)。李東垣繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“故天之邪氣,感則害人五臟,水谷之寒熱,感則害于六腑,地之濕氣,感則害皮肉筋脈”之論,將人體分為上、中、下三焦,分別對應(yīng)心肺、脾胃、肝腎,并認(rèn)為天之邪氣分風(fēng)、寒、暑、燥、火,自上焦及皮膚侵襲人體,而地之濕氣則“從足始”,自下焦侵害,飲食寒熱不勻,則中焦脾胃之氣受損。

中焦脾胃之氣充足,胃氣得以升浮,則三焦俱安,天地之邪不能侵犯人體。若飲食不節(jié),過寒過熱,損傷脾胃之氣,胃氣虛而不能升浮,元?dú)馐懿?在內(nèi)不能制約沖脈之陰火,陰火逆?zhèn)感姆?對外不能護(hù)衛(wèi)肌表,天地之邪氣易分從上焦、下焦侵襲[4]。李東垣認(rèn)為,“胃氣不升,元?dú)獠簧?無滋養(yǎng)心肺”,加之“沖脈之火逆而上”,故心肺皆虛而受病。心主榮血,神居血脈,肺主衛(wèi)氣,衛(wèi)氣又為“元?dú)馄呱瘛敝畡e名,護(hù)衛(wèi)周身,若心肺虛,榮衛(wèi)失守,則神無所依,肺氣絕則皮毛先絕,皮膚間無陽以滋養(yǎng),又內(nèi)傷飲食者,易惡風(fēng)寒,屬元?dú)獠蛔阒C,非獨(dú)“外傷風(fēng)寒表實(shí)之證”,此時(shí)若“反瀉心肺,是重絕其表也”。李東垣認(rèn)為,“風(fēng)從上受之”“風(fēng)邪感則筋骨疼痛”,風(fēng)邪自上焦侵入人體,走竄不定,行至下焦而損肝腎,因肝主筋、腎主骨,肝腎虧損,筋骨亦傷;其還指出,“濕從下受之”,濕邪重濁黏滯,自下焦而向上侵犯,其與風(fēng)邪相合,可致筋骨沉痛不得除,即“風(fēng)濕相搏,一身盡痛”(《金匱要略》)?？傊?中焦脾胃氣虛,胃氣下溜,元?dú)獠怀?可致三焦俱病,虛實(shí)之證盡見。

6 風(fēng)藥升陽,升發(fā)胃氣

張?jiān)厥讋?chuàng)風(fēng)藥理論,推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“氣味厚薄”論,將辛溫氣輕、味薄發(fā)散的中藥歸為“風(fēng)升生”類藥,常用于治療中風(fēng)、風(fēng)熱等病證。李東垣在繼承張?jiān)乩碚摰幕A(chǔ)上,將風(fēng)藥用于脾胃疾病的治療,認(rèn)為“味薄風(fēng)藥,升發(fā)以伸陽氣”,取風(fēng)藥升浮發(fā)散之性,以升舉脾胃清陽之氣,即升發(fā)胃氣以治療脾胃氣虛、胃氣下溜。一者,風(fēng)藥味薄能通;二者,風(fēng)者疏木,木能疏土,可樞轉(zhuǎn)脾胃氣機(jī)。

李東垣認(rèn)為,脾胃兩者相互依存,同主升浮,共同運(yùn)化水谷精微。若胃氣不足,“脾氣下溜”,治用甘溫之劑以補(bǔ)中益氣,佐風(fēng)藥以升發(fā)脾胃清陽之氣,即“引甘多辛少之藥,使升發(fā)脾胃之氣”。李東垣所立補(bǔ)中益氣湯,常被現(xiàn)代醫(yī)家用以治療脾虛氣陷證,然按李東垣本意,其對應(yīng)的病機(jī)在于“脾胃氣虛,不能升浮”。方以黃芪固表氣,補(bǔ)中氣;人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)脾胃之氣;升麻、柴胡味苦,性平,前者能引清氣上升,后者引少陽之氣,恢復(fù)胃氣之升浮;陳皮理氣健脾胃;當(dāng)歸“溫中補(bǔ)諸不足”(《本草述鉤元》)。諸藥合用,可補(bǔ)益脾胃,補(bǔ)元?dú)狻⒎螝?恢復(fù)脾胃之氣升浮[5-6]。李東垣在《脾胃論》中論及諸風(fēng)藥有升舉胃氣之功,如口咽干者,加葛根“升引胃氣上行以潤之”;脾胃不足之證,加升麻、柴胡“引脾胃中清氣行于陽道及諸經(jīng)”。

7 小結(jié)

李東垣“胃氣升發(fā)”論并未與“胃主通降”沖突。狹義的胃氣為胃腑之氣,廣義的胃氣包括胃腑之氣、水谷精微之氣及其所化生諸氣,包括元?dú)?、榮氣、衛(wèi)氣等皆可稱為胃氣。李東垣所言胃氣升發(fā),意在強(qiáng)調(diào)胃氣升舉并激活脾氣,升舉水谷精微之氣,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“脾主升清”理論有所區(qū)別。李東垣認(rèn)為,在生理功能上,脾胃主運(yùn)輸水谷精微,且以胃為主,脾協(xié)助胃布散精微清氣,單就胃腑而言,胃氣升發(fā)能升舉精微清氣,胃氣通降能傳導(dǎo)糟粕濁氣,胃氣升降功能并不矛盾;在病理變化上,“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的關(guān)鍵在于胃氣下溜,元?dú)鉄o以充養(yǎng),三焦不能抵御邪氣,故易感邪而發(fā)病,生虛實(shí)錯(cuò)雜之證。在治療方面,李東垣善用風(fēng)藥以升發(fā)胃氣,常在甘溫健脾益氣之劑中佐以風(fēng)藥,用以升浮胃氣,引諸藥之氣上升。