劉薪雨,廖凌鑫,諸毅暉

（成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075）

痿病是指肌肉痿軟不能正常支配運(yùn)動(dòng)的一類病證,臨床表現(xiàn)為肌肉無(wú)力,易疲勞,不能正常進(jìn)行活動(dòng)。中醫(yī)痿病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、周期性癱瘓等疾病相似,此類疾病起病隱匿,進(jìn)展緩慢,病程長(zhǎng),預(yù)后差,對(duì)患者日常生活、心理健康產(chǎn)生較大的影響,嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸肌麻痹而危及生命?！端貑枴ゐ粽摗窂牟∫虿C(jī)、疾病進(jìn)展及治療手段等方面對(duì)痿病進(jìn)行詳細(xì)闡述,為現(xiàn)代臨床診治該類疾病提供指導(dǎo)。

1 痿病的病因病機(jī)

1.1 “熱”是導(dǎo)致痿病的主要病因 “熱”是痿病發(fā)生的關(guān)鍵病因?！端貑枴ゐ粽摗分刑岢鑫迮K熱可致痿病:“故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄著,則生痿躄也……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿?！薄盁帷奔瓤赏飧幸部蓛?nèi)生[1]。外感熱邪可直接耗傷肺津致“肺熱葉焦”,又或感受寒邪、濕邪日久不瘥,余邪不清,入里化熱,燔灼津液,郁遏氣機(jī),致使內(nèi)臟郁熱。內(nèi)生之“熱”多由飲食不節(jié)和情志過極而產(chǎn)生。好食肥甘者易內(nèi)生濕濁,濕濁郁阻中焦,遷延日久,化生濕熱浸淫四肢、濡滯肌肉,而致四肢痿軟乏力[2]。若情緒處于大起大落或極端狀態(tài),則易擾亂氣機(jī)的有序升降,出現(xiàn)氣滯不暢,郁積體內(nèi)而化生內(nèi)熱,如《素問·痿論》所言“有所失亡,所求不得”“悲哀太甚”“思想無(wú)窮,所愿不得,意淫于外”等都是情志過極的表現(xiàn)。情志過極首傷心神,心主神明,“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無(wú)不從心而發(fā)”(《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》),尤其在大悲時(shí),心肺首當(dāng)其沖,兩臟氣血紊亂,郁積體內(nèi)化熱,耗散肺津,發(fā)展成“肺熱葉焦”的病理狀態(tài),容易發(fā)展為痿病[3]。臨床中,也不乏從“熱”論治痿病的案例。國(guó)醫(yī)大師張磊在治療痿病時(shí),認(rèn)為邪熱浸淫皮肉筋骨、消灼氣血津液是導(dǎo)致足痿不行的關(guān)鍵病機(jī)[4]。此外,部分學(xué)者認(rèn)為肺熱與骨痿有密切關(guān)系,并明確提出通過干預(yù)肺病進(jìn)展可以有效防止骨痿及其并發(fā)癥發(fā)生的觀點(diǎn)[5]。

1.2 “肺熱葉焦”是痿病的關(guān)鍵病機(jī) 《素問·痿論》載:“五臟因肺熱葉焦而生痿躄?！泵鞔_論述痿病的核心病機(jī)是肺熱葉焦,這與肺本身生理功能和病理變化關(guān)系密切。肺屬上焦而居高位,可散精微,朝百脈,濡潤(rùn)四肢百骸,心、肝、脾、腎生理功能的正常發(fā)揮都依賴肺的功能?！端貑栃C(jī)原病式》記載:“病痿……由肺金本燥,燥則血液衰少,不能榮養(yǎng)百骸故也?！狈蔚拈_闔有度可以保證筋骨肌肉得到充分潤(rùn)澤,四肢百骸得以濡養(yǎng),由此人體可以進(jìn)行正常的運(yùn)動(dòng)[6];一旦肺熱葉焦,肺的生理功能失常,則影響其他四臟及筋脈肉皮骨的功能,發(fā)為不同證型的痿病[7]。

肺與宗氣密切的聯(lián)系也是痿病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。肺主氣,司呼吸,可吸入自然界清氣,參與宗氣的生成。而宗氣流灌全身,其上行可貫心脈、行呼吸,與人的聲音強(qiáng)弱、語(yǔ)聲清濁等功能相關(guān),“宗氣留于海,其下者,注于氣街,其上者,走于息道”(《靈樞·刺節(jié)真邪》),“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸”(《靈樞·邪客》)?！蹲x醫(yī)筆記》指出:“宗氣者,動(dòng)氣也?！弊跉獠粌H主呼吸、言語(yǔ)、聲音,而且與肢體運(yùn)動(dòng)、筋力強(qiáng)弱有密切關(guān)系。宗氣下行入氣街合于陽(yáng)明,可保持筋脈柔韌,關(guān)節(jié)靈活,同時(shí)為肢體活動(dòng)提供動(dòng)力。肺居胸中,為宗氣之大聚,若肺臟郁熱,可致宗氣虛少,癥見呼吸言語(yǔ)不利、體乏肢怠、關(guān)節(jié)屈伸受限、神志不清等痿病的癥狀[8]。故《素問玄機(jī)原病式》記載:“病痿,皆屬肺金。大抵肺主氣,病則氣郁,至于手足痿弱,不能收持?！?/p>

2 取陽(yáng)明經(jīng)滎輸論治痿病

從痿病的病因病機(jī)分析,治療痿病的關(guān)鍵在于祛除郁熱。《素問·痿論》提出“取陽(yáng)明”“各補(bǔ)其滎而通其輸”的治療思路。中醫(yī)講求病機(jī)和治則治法統(tǒng)一,上述兩種治法與痿病“肺熱葉焦”的病機(jī)幾乎沒有關(guān)系,可其內(nèi)在邏輯實(shí)則異曲同工。

首先,此處的“滎”“輸”即指五臟陽(yáng)經(jīng)的滎穴、輸穴[9]。陽(yáng)經(jīng)滎穴五行屬水,補(bǔ)其滎者,以水克火,滋陰泄熱,熱退痿愈;陽(yáng)經(jīng)輸穴五行屬木,通其輸者,以條達(dá)因熱而郁阻的氣機(jī),暢通經(jīng)絡(luò),復(fù)筋脈骨肉之常[10]。痿者,萎也,有枯萎之意,暗示痿病患者筋脈骨肉有日漸衰敗之象,而陽(yáng)經(jīng)輸穴具有木生發(fā)條達(dá)的特點(diǎn),能以其生長(zhǎng)之性改善痿病患者枯敗之象[11]。滎輸相合,補(bǔ)瀉相隨,氣血得調(diào),筋脈骨肉得以滋養(yǎng),痿病不生。

其次,“取陽(yáng)明”是指取足陽(yáng)明胃經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)[12]。陽(yáng)明經(jīng)為多血多氣之經(jīng),歷代醫(yī)家治療痿病多尊崇“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”或“主取陽(yáng)明”的治療法則,故臨床治療痿病辨經(jīng)選穴時(shí)陽(yáng)明經(jīng)是首選經(jīng)脈[13]。無(wú)論是足陽(yáng)明胃經(jīng)還是手陽(yáng)明大腸經(jīng),都參與水谷精微的運(yùn)化,使兩經(jīng)氣血旺盛,針灸手足陽(yáng)明經(jīng)腧穴可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,推動(dòng)氣血運(yùn)行。陽(yáng)明氣血旺盛則宗筋強(qiáng)健,肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活。此外,“取陽(yáng)明”還能清泄肺熱,這是由肺經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)的生理情況決定的:一是肺胃在五行屬性上為相生關(guān)系,胃土生肺金;二是肺胃在經(jīng)絡(luò)循行上相交,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?！蔽钢蠼j(luò)虛里又“貫膈絡(luò)肺”;三是肺經(jīng)與大腸經(jīng)相表里,二者相互影響。生理上的緊密聯(lián)系決定肺胃在病理上息息相通,陽(yáng)明氣血虛則宗筋弛縱,筋骨機(jī)關(guān)約束無(wú)力,繼而出現(xiàn)四肢痿弱失用之癥。因此,當(dāng)肺臟郁熱時(shí)可以通過治療足陽(yáng)明胃經(jīng)及手陽(yáng)明大腸經(jīng),以恢復(fù)肺的生理平衡。

痿病的根本病機(jī)在于肺熱,要祛除肺之郁熱,恢復(fù)其正常的生理功能,需針灸足陽(yáng)明胃經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)的滎穴、輸穴以達(dá)到治療目的。手陽(yáng)明大腸經(jīng)的滎穴二間及輸穴三間,前者五行屬水,后者五行屬木,旨在以滎水之陰制約肺熱,以輸泄木通之熱[14]。足陽(yáng)明胃經(jīng)的滎穴內(nèi)庭屬水,可清泄肺胃蘊(yùn)熱,其輸穴陷谷以木之性暢達(dá)中焦氣機(jī),使肺胃氣機(jī)得以正常開闔,從而達(dá)到清郁熱、暢氣機(jī)、復(fù)氣血的功效。

綜上所述,針灸治療痿病可選取手陽(yáng)明大腸經(jīng)的二間、三間,足陽(yáng)明胃經(jīng)的內(nèi)庭、陷谷。手陽(yáng)明大腸經(jīng)聯(lián)絡(luò)肺臟,“補(bǔ)二間、瀉三間”之意在于祛除肺熱,補(bǔ)二間滎水以克制肺金郁熱之火,瀉三間輸木以通降氣機(jī),使肺臟氣機(jī)和順,郁熱得散?！白幽芰钅笇?shí)”,肺熱會(huì)影響胃腑的運(yùn)化功能,“補(bǔ)內(nèi)庭、瀉陷谷”之意在于恢復(fù)脾胃樞紐的運(yùn)轉(zhuǎn),使水谷化為精微,充養(yǎng)機(jī)體,則筋肉強(qiáng)韌不痿;二是通過陽(yáng)明經(jīng)脈激發(fā)調(diào)動(dòng)氣血,使經(jīng)氣營(yíng)血充分滲灌四肢,維持筋脈骨肉的正常功能,筋脈強(qiáng)勁,肌肉堅(jiān)實(shí),關(guān)節(jié)滑利,則痿病得愈[15]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,55歲,2021年12月2日初診。主訴:左側(cè)下肢無(wú)力10個(gè)月。現(xiàn)病史:患者10個(gè)月前因受涼發(fā)熱后突然出現(xiàn)左側(cè)下肢無(wú)力,表現(xiàn)為左腿乏力僵硬,行走有拖步,上下樓梯費(fèi)力,此后逐漸出現(xiàn)左上肢無(wú)力、左手指肌力減弱等癥狀,患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)訓(xùn)練治療,自覺無(wú)力癥狀有所緩解。2個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)上下肢體乏力,間或出現(xiàn)肌肉瞤動(dòng)?；颊咦曰疾∫詠?時(shí)有口干欲飲、心煩等癥狀,納可,眠差,小便黃,大便干,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦細(xì)數(shù)。查體:雙手大小魚際和骨間肌、岡上肌、岡下肌、三角肌等全身多處肌肉萎縮,左側(cè)明顯;雙上肢肌張力呈折刀樣,左手對(duì)指肌力1級(jí),左上肢及左下肢肌力4級(jí),右上肢及右下肢肌力5-級(jí)。指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。踝陣攣、霍氏征、查多克征、巴賓斯基征均為陽(yáng)性。西醫(yī)診斷:肌萎縮側(cè)索硬化癥。中醫(yī)診斷:痿病,肺熱津傷證。結(jié)合病史,予針刺處方:選取足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘、二間、三間、內(nèi)庭、陷谷、合谷、太沖,穴位均取雙側(cè)。選取0.35 mm×25 mm 一次性針灸針針刺太沖,進(jìn)針深度為15～20 mm,其余穴位采用0.35 mm×40 mm 一次性針灸針針刺,進(jìn)針深度為25～35 mm。二間、內(nèi)庭施以補(bǔ)法,三間、陷谷施以瀉法,其余穴位施以平補(bǔ)平瀉法,留針30 min。每日治療1次,1個(gè)月為1個(gè)療程,療程間休息3 d。治療3個(gè)療程后,患者訴肢體活動(dòng)較前靈活,左手握力較前增強(qiáng),穿衣解扣等動(dòng)作完成可,雙下肢乏力明顯減輕,運(yùn)動(dòng)功能較前改善,可緩慢平穩(wěn)行走,無(wú)拖步,口干口渴癥狀明顯改善。

按語(yǔ):本案患者因外感起病,熱邪灼傷肺津,發(fā)為痿病,遂出現(xiàn)左側(cè)下肢無(wú)力癥狀,而后熱退但繼發(fā)出現(xiàn)左上肢、右下肢無(wú)力,說明仍有余熱伏于肺臟持續(xù)耗傷肺津,因此可見口干口苦、心煩、小便黃、大便干等肺熱津傷的征象,間或出現(xiàn)肌肉瞤動(dòng)也提示機(jī)體已是陰虛狀態(tài),肌肉失于潤(rùn)澤,舌紅苔黃、脈弦細(xì)數(shù)也佐證其有里熱傷津。氣津受損,肺不布津,筋脈骨肉失養(yǎng),則出現(xiàn)肢體痿軟無(wú)力癥狀。故以清散郁熱、調(diào)理氣血為治則,選取足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘為主穴,足三里是胃之合穴、下合穴,可補(bǔ)脾胃真氣,補(bǔ)益氣血;足少陽(yáng)膽經(jīng)陽(yáng)陵泉為“筋會(huì)”,可通利關(guān)節(jié),通筋活絡(luò),疏調(diào)氣機(jī);懸鐘為“髓會(huì)”,可疏通經(jīng)絡(luò),壯骨益髓。上述3穴合用能調(diào)氣機(jī),強(qiáng)筋骨,利關(guān)節(jié)。配穴取陽(yáng)明滎穴二間、內(nèi)庭施以補(bǔ)法,輸穴三間、陷谷施以瀉法,“補(bǔ)滎通輸”,宣散肺臟郁熱,調(diào)暢臟腑氣機(jī)。另取陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴合谷、厥陰肝經(jīng)原穴太沖,二者“開四關(guān)”,一升一降,輔助肺司開闔的功能,幫助肺布散津液功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

在臨床中,針灸治療痿病常用循經(jīng)選穴和辨證選穴的方法,但以五腧穴作為配穴的針灸處方較少。在《素問·痿論》中,除闡明“取陽(yáng)明”在痿病治療中的重要性外,明確提出“補(bǔ)滎通輸”的治療方法,可見滎、輸穴在治療痿病方面有特殊的作用?！额惤?jīng)》認(rèn)為:“諸經(jīng)之所溜為滎,所注為輸。補(bǔ)者所以致氣,通者所以行氣?！睖钛?、輸穴作為人體的特定穴,是經(jīng)氣升降出入的重要關(guān)口,可連接人體內(nèi)外,調(diào)節(jié)整體功能,是疾病的反應(yīng)點(diǎn),也是治療疾病的效應(yīng)點(diǎn)。痿病由“熱”而起,因此可以通過滎穴、輸穴的五行屬性,配合針刺補(bǔ)瀉手法,化解痿病之熱,重新建立臟腑陰陽(yáng)平衡,使氣血津液各有所歸,筋脈骨肉得到滋養(yǎng),四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活,促進(jìn)患者恢復(fù)[16]。