魏多雨,王震,趙薇薇,朱文旭

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061）

眩暈是臨床常見的病證,以眼花、頭暈,甚或視物旋轉(zhuǎn)為主要臨床表現(xiàn)[1]。研究顯示,眩暈在老年人群中尤為多見,且易反復(fù)發(fā)作[2]。老年眩暈既是一個(gè)獨(dú)立疾病,也是疾病中的一個(gè)癥狀,可由心腦血管疾病、前庭系統(tǒng)疾病、頸椎病及精神疾病等引起。筆者結(jié)合文獻(xiàn)研究與臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)老年眩暈以腎虛為根本,治療當(dāng)以補(bǔ)腎為要,運(yùn)用針刺療法可快速緩解患者癥狀,現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以期為臨床治療該病提供更多的理論支持。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

老年眩暈歸屬中醫(yī)“眩暈”范疇,各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！毖灥陌l(fā)生與肝風(fēng)密切相關(guān)[3]。東漢·張仲景在《傷寒論》中提出“痰飲致眩”的觀點(diǎn),金元時(shí)期朱丹溪也強(qiáng)調(diào)“無痰則不作?！?認(rèn)為痰飲是眩暈的重要致病因素[4]。明·虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中提出“血瘀致眩”理論,認(rèn)為血瘀是眩暈的重要病理因素[5]。李東垣認(rèn)為諸多疾病皆由脾胃內(nèi)傷引發(fā),脾胃為氣血生化之源,氣機(jī)升降之樞紐,脾胃受損則氣血虧虛,清濁逆亂,從而引發(fā)眩暈[6]。張景岳在《景岳全書·眩運(yùn)》中提出:“眩暈一證,虛者居其八九,而兼火兼痰者,不過十中一二耳?！闭J(rèn)為眩暈發(fā)生的主要病因?yàn)樘摀p,當(dāng)以補(bǔ)治之[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家將其病因病機(jī)總結(jié)為虛實(shí)兩端,氣血、腎精虧虛則髓海不充,腦失所養(yǎng);風(fēng)、火、痰、瘀等實(shí)邪上擾清竅,則頭目不利,皆可發(fā)為眩暈[8]。

筆者認(rèn)為,“虛”在老年眩暈的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。腎為臟腑陰陽之根,生發(fā)五臟陽氣,滋養(yǎng)五臟陰氣,在人體生長(zhǎng)發(fā)育和功能活動(dòng)中起到關(guān)鍵作用。老年人腎氣漸衰,腎精虧損,不能生髓,腦髓空虛則發(fā)為眩暈,故老年眩暈以腎虛為本。肝腎同源,陰陽互滋互制,若腎精虛衰,則無腎水滋養(yǎng)肝陰,可致陽亢化風(fēng),上沖腦竅,發(fā)為眩暈。腎為先天之本,腎陽是全身陽氣的根本,脾陽根于腎陽,脾運(yùn)化水谷、水液的功能依賴于腎陽的溫煦作用,水谷運(yùn)化失職則氣血虧虛,水液運(yùn)化不能則痰濕中阻,清陽不升,皆可導(dǎo)致眩暈。

綜上所述,老年眩暈的發(fā)病根本在于腎虛,一是腎虛不能生髓,髓海不足,腦失所養(yǎng);二是腎虛無以滋養(yǎng)肝陰,肝陽上亢,肝風(fēng)內(nèi)生;三是腎虛不能溫煦脾陽,脾失運(yùn)化,氣血虧虛,痰濕中阻,發(fā)為眩暈。

2 老年眩暈與腎的關(guān)系

2.1 腎為生命之根 《素問·上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子矣。丈夫八歲,腎氣實(shí)……七八肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極;八八則齒發(fā)去?！薄白硪匀敕?以欲竭其精,以耗散其真……故半百而衰。”均說明腎為機(jī)體生命活動(dòng)之本,人體生、長(zhǎng)、壯、老、已的過程就是腎中精氣從充盈漸至衰竭的過程。老年人隨著年齡增長(zhǎng),臟腑功能衰退,呈現(xiàn)出“臟腑轉(zhuǎn)衰,形氣漸虛”的狀態(tài)[9]。腎為五臟六腑之本,藏五臟六腑之精,腎中精氣影響五臟精氣的盛衰。因此,腎中精氣虧虛既是老年期的生理特點(diǎn),也是老年眩暈病產(chǎn)生的病理基礎(chǔ),在老年眩暈發(fā)病中起到關(guān)鍵作用。

2.2 腎腦相通 腎藏精,精生髓,髓滿而腦髓充,精脫則腦髓消。腎精為腦形成、發(fā)育及發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。腎中精氣充盈,則髓海得養(yǎng),腦府精明;反之腎中精氣不足,則髓海不充,腦失所養(yǎng)。多條經(jīng)絡(luò)將腦與腎聯(lián)系起來,足少陰腎經(jīng)循行沿喉嚨上達(dá)舌根兩旁;足太陽膀胱經(jīng)與腎經(jīng)表里相合,從顛頂入絡(luò)腦,下行后屬膀胱絡(luò)腎,通過經(jīng)絡(luò)循行,上通腦,下絡(luò)腎,使腦與腎經(jīng)相連;督脈下出于腎,上聯(lián)于腦,通過經(jīng)氣的推動(dòng)與輸布,腎之精氣上輸于腦,腦髓得以充養(yǎng)[11]。因此,筆者認(rèn)為腎腦相通,腎精生髓以充腦,腎精充足,腦得其養(yǎng)才能維持生理功能,若腎精虧虛,則髓?？仗?眩暈?zāi)松，F(xiàn)代研究表明,益腎健腦法治療缺血性中風(fēng)可從抗神經(jīng)炎癥、促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)、促進(jìn)血管新生、抗氧自由基損傷、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡和促神經(jīng)再生6個(gè)方面對(duì)腦組織及神經(jīng)功能起到修復(fù)與保護(hù)作用[12]。

3 針刺療法從腎論治老年眩暈

筆者認(rèn)為腎虛是老年眩暈發(fā)病與病機(jī)演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié),主張從腎論治老年眩暈,以補(bǔ)腎、通督為基本大法,選取足少陰腎經(jīng)、督脈穴位行針刺治療以充腎氣、通暢督脈氣機(jī),使腎中精氣沿督脈向上益髓養(yǎng)神,髓海充足則腦得以供養(yǎng),眩暈自止?，F(xiàn)代研究證實(shí),益腎調(diào)督針法可提高白細(xì)胞介素-10(IL-10)、血漿神經(jīng)降壓素(NT)水平,保護(hù)腦神經(jīng)元,改善腦組織缺血缺氧狀態(tài),促進(jìn)病變腦區(qū)神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]。

3.1 上病下取,補(bǔ)腎填精 《素問·五常政大論》曰:“氣反者,病在上,取之下?！笔状翁岢觥吧喜∠氯　钡闹委熢瓌t。明·張介賓言:“氣反者,本在此而標(biāo)在彼也?！碧岢觥捌洳〖确?其治亦宜反”,認(rèn)為若病證標(biāo)本不完全一致,可從身體下部對(duì)身體上部的病變進(jìn)行施治,屬于中醫(yī)“治病求本”之法。“上病下取”在針灸學(xué)中是診治疾病的常用配穴方法,《靈樞·官針》曰:“遠(yuǎn)道刺者,病在上取之下,刺腑腧也?！笔侵溉∠轮ㄎ恢委熒喜款^面、軀干疾病的方法。老年眩暈雖病位在上部頭腦,但發(fā)病根本在于下元虛衰,故結(jié)合上病下取的思想,取遠(yuǎn)端穴位治療該病,重用太溪、懸鐘、三陰交,共奏補(bǔ)腎益精填髓之效。

太溪位于內(nèi)踝尖與跟腱之間的凹陷處,為足少陰腎經(jīng)輸穴和原穴,腎經(jīng)水液在此匯聚,針刺太溪可滋腎陰、益腎精,使精足髓充。太溪所屬腎經(jīng)與腦有直接或間接聯(lián)系,故太溪能治療頭面五官疾病,發(fā)揮腧穴遠(yuǎn)治作用。懸鐘位于外踝尖上3寸,腓骨前緣,為八會(huì)穴之髓會(huì),具有補(bǔ)益髓海之功,且懸鐘為足少陽膽經(jīng)腧穴,與肝經(jīng)互為表里,可平肝息風(fēng)以止眩。三陰交位于內(nèi)踝尖上3寸,脛骨后緣,為足太陰脾經(jīng)腧穴,又是足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會(huì)處,針刺三陰交可調(diào)節(jié)三陰經(jīng)經(jīng)氣,達(dá)滋陰養(yǎng)血、填精益髓之效。太溪、懸鐘、三陰交均位于膝關(guān)節(jié)以下部位。經(jīng)絡(luò)的標(biāo)本根結(jié)理論以四肢肘膝以下部位為經(jīng)氣的根與本,以頭面軀干部為標(biāo)結(jié),刺激肘膝以下的遠(yuǎn)端穴位,產(chǎn)生的效應(yīng)可達(dá)頭面、軀干,從而產(chǎn)生療效。

3.2 通調(diào)督脈,助精上乘 《素問·骨空論》曰:“督脈者……貫脊屬腎。與太陽起于目?jī)?nèi)眥,上額交顛上,入絡(luò)腦……夾脊抵腰中,入循膂絡(luò)腎。”根據(jù)其循行可見督脈絡(luò)腦屬腎,為溝通腎和腦的橋梁。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“腦為髓海,實(shí)由腎中真陰真陽之氣,醞釀化合而成,緣督脈上升而貫注于腦。”可見督脈為精氣升降之通路,腎中精氣依賴于督脈經(jīng)氣上輸以充養(yǎng)腦髓[14]?？梢?督脈與腦、腎關(guān)系密切,通調(diào)督脈有助于腎精上乘于腦,直達(dá)病所。全國(guó)名老中醫(yī)張道宗提出通督調(diào)神的學(xué)術(shù)思想,選取通督七穴(水溝、神庭、百會(huì)、風(fēng)府、至陽、腰陽關(guān)、命門)以疏通督脈,助腎中精氣上輸于腦竅。

百會(huì)為督脈要穴,百脈所匯之處,取此穴能激發(fā)諸經(jīng)之氣血匯聚于腦竅,滋養(yǎng)腦之元神,具有醒腦開竅之效。百會(huì)位于顛頂,與腦髓關(guān)系密切,為治眩暈要穴。風(fēng)府同屬督脈,入絡(luò)腦髓,二穴相配可疏通髓海、督脈經(jīng)絡(luò),使陽氣得升,髓海得充。水溝、神庭醒神開竅。至陽穴中氣血為純陽之性,可調(diào)節(jié)陰陽平衡。腰陽關(guān)、命門均位于腰部,具有補(bǔ)腎壯陽、溫通經(jīng)絡(luò)之功。諸穴合用,共奏通督調(diào)神之效。

3.3 標(biāo)本兼治,靈活配穴 筆者認(rèn)為治療老年眩暈雖以補(bǔ)腎為根本,但臨床上根據(jù)病情變化,隨癥選取相應(yīng)的配穴。若水不涵木,肝陽上亢,見急躁易怒、口苦耳鳴者,可配太沖、行間、俠溪平肝息風(fēng)。若脾失健運(yùn),氣血虧虛,見神疲乏力、面色?白者,可配氣海、脾俞、胃俞補(bǔ)氣養(yǎng)血;痰濕中阻,見頭重如裹、神疲困倦者,可配中脘、豐隆、陰陵泉健脾化痰利濕。標(biāo)本兼治,靈活配穴,可取得良好的臨床療效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,70歲,2022年6 月20日初診。主訴:反復(fù)頭暈3年余,加重1周。現(xiàn)病史:患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈不適,無惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)不利等癥狀,未予以重視。后患者每經(jīng)勞累、情緒激動(dòng)時(shí)頭暈反復(fù)發(fā)作,1 周前患者勞累后上述癥狀再發(fā)并加重,且伴有耳鳴,休息后未見明顯改善,遂來就診?？滔掳Y:頭昏沉,聽力下降,口苦口干,煩躁易怒,腰膝酸軟,納一般,少寐多夢(mèng),二便尚調(diào),舌淡紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。既往有高血壓病病史,否認(rèn)有藥物、食物過敏史。查體:血壓155/95 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神清,精神欠佳,頸軟,棘間及椎旁壓痛(-),雙側(cè)指鼻試驗(yàn)尚穩(wěn)準(zhǔn),閉目難立征(+),四肢肌力、肌張力正常,病理征未引出。顱腦磁共振成像平掃示:兩側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁及大腦皮層下多發(fā)性腦梗死伴部分軟化灶、缺血灶。頸部血管及椎基底動(dòng)脈彩超示:雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。西醫(yī)診斷:后循環(huán)缺血;高血壓病3級(jí)。中醫(yī)診斷:眩暈(腎精不足、陽亢風(fēng)動(dòng)證)。治法:補(bǔ)腎填精,祛風(fēng)定眩。針刺處方:主穴為太溪、懸鐘、三陰交、“通督七穴”(水溝、神庭、百會(huì)、風(fēng)府、至陽、腰陽關(guān)、命門),配穴為太沖、風(fēng)池。操作方法:囑患者取坐位,用75%酒精棉球消毒后,針刺順序?yàn)閺纳现料?百會(huì)行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,風(fēng)府向下頜方向緩慢刺13～25 mm,施以小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)瀉法,雙側(cè)風(fēng)池向鼻尖方向直刺25～40 mm,施以小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,雙側(cè)太溪、懸鐘、三陰交施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,太沖施以捻轉(zhuǎn)瀉法,其余穴位施以平補(bǔ)平瀉法。針刺得氣后,留針30 min,其間行針1次。每周5次,2周為1個(gè)療程。

患者初次針刺治療后訴頭暈癥狀減輕。治療1個(gè)療程后,眩暈癥狀明顯改善,血壓平穩(wěn),降為135/84 mm Hg。治療2個(gè)療程后,患者訴未再發(fā)頭暈,情緒平和,口干口苦、耳鳴癥狀明顯改善,納眠可,二便調(diào)。半年后回訪患者述眩暈癥狀未復(fù)發(fā)。

按語:該患者年事已高,五臟皆衰,腎精不足,髓海失養(yǎng),則見反復(fù)眩暈、耳鳴耳聾、腰膝酸軟等癥。腎精虛衰,陰不潛陽,可致陽亢化風(fēng),上擾清竅,發(fā)為眩暈。該患者為上實(shí)下虛之證,以腎精虧虛為發(fā)病之本,治療當(dāng)從腎入手,以補(bǔ)腎填精、祛風(fēng)定眩為法。針刺太沖、風(fēng)池平肝息風(fēng),清利頭目,則眩暈癥狀可即時(shí)緩解;取太溪、懸鐘、三陰交補(bǔ)腎益精填髓,輔以通督七穴通暢督脈氣機(jī),使腎中精氣充盈并能沿督脈向上益髓養(yǎng)神,髓海充足,則腦得供養(yǎng),眩暈自止。諸穴共用,標(biāo)本兼治,眩暈得止。

5 小結(jié)

精藏于腎,腎通于腦,精成而后腦髓生,因而腎充則髓實(shí),腎虛則腦失所養(yǎng),發(fā)為眩暈。本文結(jié)合老年人腎中精氣轉(zhuǎn)衰的生理病理特點(diǎn)及腎與腦的密切關(guān)系,認(rèn)為腎虛為老年眩暈發(fā)病之根本,而氣血虧虛、風(fēng)痰內(nèi)生等皆由腎虛所致,可導(dǎo)致眩暈發(fā)生。故遵循治病求本的原則,從腎入手對(duì)患者行針刺治療,依據(jù)“上病下取”思想,重用肘膝關(guān)節(jié)以下穴位太溪、懸鐘、三陰交補(bǔ)腎益精填髓,配合“通督七穴”通督調(diào)神,助腎之精氣上輸于腦,使腦髓得以充養(yǎng),并根據(jù)病情變化,隨癥選取相應(yīng)配穴,達(dá)標(biāo)本兼治之功。