吳 曦 柳紅芳 宿家銘 宋佳殷 董 佳 趙 麗

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生,北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科,北京 100700)

膜性腎病是除外糖尿病腎病之外引起成人腎病綜合征的最常見病因[1]。其臨床多表現(xiàn)為不同程度的水腫、蛋白尿及低蛋白血癥,多數(shù)患者初期無腎功能損傷,部分患者可自發(fā)緩解,而持續(xù)尿蛋白>4 g/d 6個月以上的患者10年內(nèi)發(fā)展為終末期腎臟病的概率高達(dá)55%[2]。目前西醫(yī)治療膜性腎病主要是一般治療,對于高?；颊呖捎枰蕴禺愋灾委?如糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等藥物,但治療時機尚存在爭議,藥物帶來的毒副作用也令人擔(dān)憂[2-3]。

柳紅芳,北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、臨床博士后,從事臨床、科研和教學(xué)工作20余年。曾獲第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、北京市優(yōu)秀中青年醫(yī)師、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院“十佳醫(yī)生”等榮譽。柳紅芳教授熟讀經(jīng)典,擅長治療腎病、內(nèi)分泌相關(guān)疾病,根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,認(rèn)為膜性腎病以腎精虧虛本,伏邪內(nèi)生為標(biāo),治療時應(yīng)填補腎精,兼清瀉伏邪,補瀉兼施?，F(xiàn)將柳紅芳教授治療膜性腎病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 伏邪學(xué)說理論

伏邪即伏藏的邪氣,早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中曰“冬傷于寒,春必溫病;春傷于風(fēng),夏生飧泄;夏傷于暑,秋必痎瘧;秋傷于濕,冬生咳嗽”?！端貑枴そ饏T真言論》又云“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病溫”。故精足時,伏邪內(nèi)生深藏于內(nèi),疾病不顯,精虧不足時,發(fā)而為病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則對其進行了進一步詮釋:伏邪具有“動態(tài)時空”“隱匿”“自我積聚”和“潛證導(dǎo)向”的特征。動態(tài)時空性即伏邪在體內(nèi)是不斷變化的,無論是性質(zhì)或者位置。隱匿性即其入侵人體與在體內(nèi)引起機體變化都是不易被察覺的。自我積聚則是伏邪在體內(nèi)是不斷累積的,直至發(fā)病或轉(zhuǎn)變。潛證導(dǎo)向是指因邪氣伏藏,常沒有典型臨床癥狀而出現(xiàn)有證無候[4-5]。

2 伏邪與膜性腎病

膜性腎病起病隱匿,無特異性癥狀,15%～20%以無癥狀性蛋白尿為首發(fā)癥狀,符合伏邪“隱匿”“潛證導(dǎo)向”的特性。隨著病情進展,約34%～62%患者會進展至慢性腎功能不全,甚至終末期腎臟病,符合伏邪“自我積聚”的特性。膜性腎病以蛋白尿為主要癥狀,可能伴有腎功能不全,其病位在腎,但隨著疾病的進展,可能會引起血栓形成、感染、心血管疾病、惡性腫瘤等全身多系統(tǒng)疾病,疾病更加危重難愈,符合伏邪“動態(tài)時空”的特性。故從伏邪論治膜性腎病或許可帶來新的臨床思路[6]。

3 膜性腎病的病因病機

膜性腎病的病因病機尚不明確,多認(rèn)為其是一種因為自身抗體識別腎小球足細(xì)胞靶抗原,抗原抗體復(fù)合物在腎小球上皮細(xì)胞下沉積,導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚的自身免疫疾病。免疫這一過程在中醫(yī)中可視為正邪交爭,靶抗原持續(xù)存在,只有被暴露,引起免疫反應(yīng),產(chǎn)生相應(yīng)抗體并與之結(jié)合才能發(fā)病,于中醫(yī)而言則是邪氣內(nèi)存,正氣足則邪不可干,正氣虛則邪盛發(fā)病?？傊?膜性腎病屬本虛標(biāo)實,腎精虧虛為本,伏邪內(nèi)生為標(biāo)。

3.1 伏邪內(nèi)生 柳教授認(rèn)為,內(nèi)生伏邪以痰、濕、飲、瘀等病理產(chǎn)物為主[7],或因素體濕盛,或因嗜食肥甘,或因年老體虛。其中尤以濕邪為重,蓋因濕性黏滯,纏綿難去所致。初期病程較短,濕邪重而寒熱不顯,濕邪泛溢肌膚故臨床常見單純雙下肢水腫。病程中期濕邪聚而化熱,形成濕熱,濕熱阻遏氣機,耗傷津液,故可見水腫、口干、納差、小便黃赤、大便干結(jié)或黏膩等。病程后期,濕為陰邪,阻遏氣機,耗傷陽氣,“濕盛則陽微”,故可見下肢水腫、倦怠乏力、食少納呆、畏寒肢冷、小便清長或尿少、大便稀溏、舌淡、苔白膩或穢垢、或邊有齒痕等。

瘀血貫穿疾病的始終,濕邪阻遏氣機,氣血運行不暢,故疾病初期就有氣血不暢而成瘀。隨著病情的進展,痰濕、瘀血等聚集于腎,導(dǎo)致腎絡(luò)不通[8],進一步加重瘀滯。腎絡(luò)痹阻與現(xiàn)代研究中腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚相一致,臨床可見蛋白尿甚至腎功能異常。

水濕停聚,津液不化,聚而成痰飲,痰飲上凌心肺,故可見喘憋胸悶,心慌氣短;停聚于胃腸,故可見納食減少,惡心欲吐。

疾病末期,腎虛加重,痰、濕、飲、瘀等相互結(jié)聚,形成濁毒,壅遏三焦,形成上格下關(guān)之關(guān)格,臨床可見小便短少甚則無尿、惡心欲吐、喘憋胸悶,重者神昏、譫妄。

3.2 腎精虧虛 《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云:“夫精者, 身之本也。故藏于精者, 春不病溫。”《素問·六節(jié)臟象論》又云:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”故柳教授格外重視腎精在腎臟病中的作用。腎精廣義上指腎中所藏之精,包含先天之精和后天之精,主生殖、主骨生髓、主臟腑之精。腎精中具有溫煦作用的為腎陽,具有滋潤作用的為腎陰,二者相互對立又相互依存,為一身陰陽之根本,維持著人體的陰陽平衡[9]。腎精化腎氣,腎陽蒸騰腎陰而成腎氣,腎氣是生命活動的動力,二者相互依存,腎精要依靠腎氣實現(xiàn)貯存和施泄,腎氣功能的發(fā)揮又必須以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。故腎精為腎之根本,是機體免疫的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。膜性腎病為一種自身免疫疾病,故腎精虧虛在膜性腎病中尤為關(guān)鍵。

伏邪深藏于腎,致腎絡(luò)痹阻,腎體受損,腎精虧虛?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱……”水谷精微輸布周身,其清者上輸于肺,其濁者經(jīng)腎下歸膀胱,故腎虛則清濁不分,精微物質(zhì)下注,形成蛋白尿?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗酚钟性?“腎者,胃之關(guān)也。關(guān)門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為跗腫,跗腫者,聚水而生病也?！惫誓I精虧虛是產(chǎn)生蛋白尿和水腫的關(guān)鍵。而膜性腎病作為免疫疾病,病程長,長期漏蛋白,精微物質(zhì)外漏,腎精愈發(fā)虧損,免疫減退無以鼓舞機體抵抗外邪。

4 伏邪的部位

清代柳寶詒《溫?zé)岱暝础分杏性?“邪之初受,蓋以腎氣先虛,故邪乃湊之,而伏于少陰。”提出了“邪伏少陰”的觀點。柳寶詒認(rèn)為邪之所以能稽留體內(nèi),正是腎精虧虛,邪氣“趁虛而入”所致,故邪伏于虧虛的少陰之腎處,這正好與膜性腎病免疫復(fù)合物沉積于腎小球上皮細(xì)胞相一致,故膜性腎病伏邪積聚于腎。

5 膜性腎病的發(fā)病

內(nèi)生伏邪潛藏于人體,與正氣達(dá)到一個暫時的平衡,故伏而不顯,一旦正氣虧虛,或邪氣積聚太盛,或又有新感邪氣引動伏邪,則這個平衡將被打破,從而發(fā)病。

5.1 正氣虧虛 《靈樞·百病始生》云:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不可獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人。”《素問·評熱病論》也有云:“邪之所湊,其氣必虛。”正氣鼓舞機體,固護肌表,抵御外邪,祛邪外出,故正氣虛則無以抵抗伏邪,發(fā)而為病,在膜性腎病中正氣即腎精。

5.2 伏邪積聚 伏邪深藏于體內(nèi),初起較小,被正氣遏制,然其無法被機體排出,蟄伏腎臟,影響氣血運行,氣血運行不暢則進一步加重濕濁、瘀血等伏邪的產(chǎn)生,伏邪逐漸積累,終將反制正氣,故而發(fā)病。臨床上患者初期癥狀隱匿,后逐漸出現(xiàn)蛋白尿,甚至發(fā)展至腎功能不全,正是伏邪逐漸積聚加重的表現(xiàn)。

5.3 新感引動伏邪 伏邪本蟄伏于腎,然有外邪刺激時會引動伏邪。少數(shù)膜性腎病有前驅(qū)感染史。近年來有研究表明,空氣污染與膜性腎病發(fā)病率逐年升高有關(guān),空氣污染這種新感邪氣或許引動了伏邪,導(dǎo)致發(fā)病[11]。也有研究表明[3],部分腫瘤可能也會引起膜性腎病的發(fā)生。

6 膜性腎病的治則治法

根據(jù)膜性腎病的病機,針對伏邪,應(yīng)以祛邪為法,以祛濕活血為主;針對腎虛,應(yīng)以填補腎精為法。

6.1 祛邪 伏邪以濕邪、瘀血為重。濕性黏滯,留著于體內(nèi),難以祛除,初期以濕熱多見,可予三仁湯宣暢氣機,清利濕熱;若熱重可予石膏、梔子、黃芩、金銀花、通草等;若濕重可加蒼術(shù)、車前子、茯苓、豬苓等;濕邪常阻礙氣機致胸悶腹脹,可予陳皮、木香、枳殼等;濕邪易留滯中焦致惡心欲吐,食欲下降,可予半夏、黃連、黃芩、瓜蔞等;若濕邪頑固難祛,可予風(fēng)藥除濕,如蟬蛻、柴胡、防風(fēng)等。至疾病后期,濕邪耗傷陽氣,腎精也虧虛,應(yīng)使用祛邪而不傷正的藥物,最好有補益效果,如薏苡仁、萆薢、蠶砂、土茯苓等。薏苡仁“最善利水”,最宜祛除在下之濕。萆薢除能祛風(fēng)利濕,還入腎經(jīng),能強腰膝,適用于腰膝酸痛、尿頻患者。陽氣虧虛,則可見畏寒肢冷、大便稀溏等寒象,輕者可予當(dāng)歸須、薤白、桂枝、小茴香等,重者可用丁香、鹿角膠、川烏、細(xì)辛、肉桂等。

瘀血貫穿疾病始終,腎絡(luò)痹阻突出,故無論疾病的哪個階段都應(yīng)使用活血通絡(luò)藥物。若痹阻不重,可予丹參、川芎、三七、牛膝等活血化瘀藥物;若疾病日久,腎絡(luò)痹阻過重,應(yīng)予蟲類藥物通絡(luò)散結(jié),如水蛭、蜈蚣、土鱉蟲等。吳鞠通有言“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無孔不入,無堅不破”?，F(xiàn)代藥理研究表明,水蛭具有抗血栓、改善血液流變性、調(diào)脂和抗動脈粥樣硬化等藥理作用,有利于防止腎小球硬化,保護腎功能[12]。

疾病后期,正氣大虛,若一味祛邪,則正虛更甚,邪氣反盛,深留不去,故此時應(yīng)大補元氣,通過恢復(fù)正氣而祛邪外出,此法以生黃芪為代表,現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪內(nèi)的黃酮類能提升機體免疫功能,無論是細(xì)胞免疫,還是體液免疫,不僅如此,還能恢復(fù)紊亂的機體免疫[13];而黃芪和水蛭配伍更是被證實能抑制大鼠腎小球系膜增生、增加其凋亡率,能有效降低蛋白尿[14]。

6.2 填精 張景岳《類經(jīng)附翼》有云:“五臟之本, 本在命門, 神氣之本, 本在元精, 此即真陰之謂也?！惫柿淌谡J(rèn)為,腎精虧虛為膜性腎病之本,精虧就應(yīng)補精,《素問·奇病論》有云:“形不足者,溫之以氣,精不足者,補之以味?！惫蕬?yīng)予厚味滋膩之品填補腎精,多用血肉有情之品,如熟地黃、鹿角膠、龜甲、紫河車等,尤以熟地黃為宜。張景岳在《景岳全書·本草正》中描述熟地黃“味甘微苦, 味厚氣薄, 沉也……大補血衰, 滋培腎水, 填骨髓, 益真陰, 專補腎中元氣, 兼療藏血之經(jīng)……稟至陰之德,氣味純靜, 故能補五臟之真陰”。現(xiàn)代藥理研究也表明熟地黃能減少腎病模型大鼠蛋白尿,改善腎功能[15]。故柳教授常重用熟地黃以行填精之效[16]。除了填補腎精,還需收澀斂精[17]。腎主封藏,腎精虧虛則固澀失用,臨床患者可見尿頻、蛋白尿,而蛋白也屬于精微物質(zhì),蛋白的漏出進一步加重腎精的虧虛,故在補益的基礎(chǔ)上還應(yīng)加強固澀,以防邊補邊失,常用芡實、桑螵蛸、金櫻子、山茱萸、山藥等中藥。

7 病案舉隅

韓某,男,68歲。2018年5月2日初診。主訴:雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作4年余。患者于2013年因雙下肢水腫查尿常規(guī):尿蛋白3(+++)、潛血(++),于北京某醫(yī)院行腎穿刺,診斷為膜性腎病,予糖皮質(zhì)激素治療,癥狀緩解后停藥。2017年再次出現(xiàn)雙下肢水腫,查24 h尿蛋白定量13.5 g,于外院確定西醫(yī)治療方案:貝那普利、環(huán)孢素、潑尼松、雷公藤多苷片?？滔掳Y見:雙下肢輕度可凹性水腫,輕度畏寒,易疲乏,腰腿酸痛乏力,視物模糊,記憶力減退,納眠可,多夢,晨起可解乏,小便可,泡沫量多,夜尿3～4次,大便每日2次,黏滯不爽,舌紅,苔黃膩,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷:膜性腎病。中醫(yī)診斷:水腫,精虧邪聚證。治法:補腎填精,祛邪通絡(luò)。處方:黃芪60 g,白花蛇舌草30 g,鹿銜草10 g,熟地黃60 g,酒山茱萸30 g,山藥30 g,麩炒芡實50 g,三七3 g,燙水蛭3 g,北柴胡10 g,醋鱉甲15 g,金櫻子10 g,川牛膝15 g,鹽車前子30 g,麩炒薏苡仁60 g,麩炒白術(shù)20 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共14劑。

2018年5月16日二診,患者腰痛較前明顯好轉(zhuǎn),雙下肢水腫較前加重,午后明顯,仍有畏寒,近7天肝區(qū)隱痛不適,納眠可,小便可,夜尿3次,泡沫較前減少,大便每日2次,大便成形,有排不盡感,大便色黑,排氣較頻繁,舌紅,苔黃膩,脈滑。查24 h尿蛋白定量0.34 g,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42 U/L。處方:初診方去鱉甲,加土茯苓60 g、鬼箭羽10 g,黃芪加量至90 g。共30劑。

2018年6月13日三診,患者腰痛明顯改善,勞累時略有腰痛,大便排不盡感明顯好轉(zhuǎn),排氣較前減少,納眠可,小便泡沫較前增多,夜尿3～4次。查24 h尿蛋白定量0.62 g。處方:二診方去鹿銜草、三七、北柴胡、車前子、鬼箭羽,加穿山龍30 g、土鱉蟲10 g。共30劑。

2018年7月18日四診,患者勞累時腰部酸痛,雙下肢可凹性水腫較前明顯好轉(zhuǎn),午后明顯,汗出增多,食熱則汗出,畏寒,咽癢、時咳嗽,干咳無痰,左眼有黑影,視物重影,雙眼視物模糊,納眠可,小便泡沫較前減少,夜尿3～4次,大便每日2～3次,不成形,無排便不爽感,舌暗紅,苔黃厚膩有裂紋,脈滑。輔助檢查:24 h尿蛋白定量0.32 g。處方:三診方加黨參30 g,白花蛇舌草改為10 g。共30劑。

2018年8月15日五診,患者雙下肢輕度可凹性水腫,左側(cè)較重,偶有腰酸痛,左眼黑影(雙眼青光眼病史,未予治療),未訴其他明顯不適,納眠可,小便有泡沫,夜尿3～4次,大便每日2～3次,成形偏稀。舌暗紅,苔黃膩有裂紋,脈細(xì)滑。輔助檢查:24 h尿蛋白定量0.26 g,尿常規(guī):尿蛋白(-)。處方:四診方去白花蛇舌草、川牛膝、土茯苓,加巴戟天20 g,麩炒白術(shù)改為10 g。共30劑?；颊叽撕笠?guī)律復(fù)診,24 h尿蛋白定量始終控制在0.3 g以下,至今恢復(fù)良好。

按:本例患者經(jīng)腎穿刺明確為膜性腎病,初診時已出現(xiàn)大量蛋白尿,雙下肢水腫,伴畏寒肢冷、乏力、腰膝酸軟、記憶力減退等腎精虧虛的癥狀,故予鹿銜草、熟地黃、酒山茱萸、山藥、麩炒芡實、牛膝等填補腎精,收斂固澀;大便黏膩不爽,舌紅苔黃膩,脈細(xì)滑則提示患者體內(nèi)濕邪積聚,予車前子、薏苡仁利水除濕,加柴胡行氣以除濕;黃芪、白術(shù)扶正以祛邪;舌紅、苔黃膩提示濕邪或已化熱,故予白花蛇舌草清熱解毒;久病必有瘀,故予三七、水蛭活血通絡(luò)。二診時蛋白尿明顯減低,癥狀較前緩解,水腫仍重,大便黏滯不爽,仍舌紅,苔黃膩,脈滑,提示伏邪結(jié)聚,頑固不化,故加土茯苓、黃芪、鬼箭羽加強祛邪之力而避免傷正。鱉甲質(zhì)地沉重,有下沉之意,患者矢氣頻多,大便不盡感,故去之。三診諸癥較前明顯好轉(zhuǎn),蛋白尿較前略有反彈,前方雖已增強填精之力,但慮其伏邪日久,腎絡(luò)痹阻過重,氣血運行不暢,故加穿山龍、土鱉蟲活血通絡(luò)以祛邪外出;因祛邪之力已加強,兼之濕熱之癥較前緩解,故去鹿銜草、三七、北柴胡、車前子、鬼箭羽。四診時患者偶感風(fēng)寒,出現(xiàn)畏寒、干咳等癥狀,故加黨參扶正以祛邪,減白花蛇舌草避免過度寒涼。五診時,患者諸癥較前明顯緩解,已服藥3月,避免久用祛邪藥物傷正,故去白花蛇舌草、川牛膝、土茯苓,且患者夜尿多,大便偏稀,故加巴戟天20 g溫補腎陽。四診起患者蛋白尿明顯改善,雙下肢水腫也明顯好轉(zhuǎn),提示填補腎精,祛除伏邪的治法有效,此后規(guī)律用藥,隨癥加減即可。

8 結(jié)語

膜性腎病起病隱匿,癥狀不顯,病因不甚明確,西醫(yī)治療效果有限[18-19]。柳教授以伏邪內(nèi)積,腎精虧虛為基本病機,運用填精通絡(luò)法,重視濕邪與瘀血,關(guān)注腎精的虧損,善用熟地黃、黃芪、水蛭、白花蛇舌草等,隨癥治之,能有效減輕患者癥狀,控制疾病的發(fā)展,改善患者預(yù)后。