張池美 楊鑒英 周嶸 周文榮 楊映泉

結(jié)石性腎絞痛是由于泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的劇烈疼痛，是急診科幾乎每天都能碰到的需要緊急處置的疾病，是臨床常見(jiàn)的急癥之一，以一側(cè)腰腹部突發(fā)劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛向下腹、會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，伴有坐立不安，惡心嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓等，甚至引起泌尿系梗阻，導(dǎo)致腎功能不全及尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥[1-2]。結(jié)石性腎絞痛患者疼痛程度最高可超過(guò)分娩、創(chuàng)傷骨折、手術(shù)，可見(jiàn)其疼痛非常劇烈，若不及時(shí)給予救治，則易造成不良的后果[3-4]。因此，需要尋找一種安全有效的聯(lián)合用藥方案，以緩解疼痛，促進(jìn)結(jié)石排出，避免疼痛再發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合治療不失為一種理想選擇，中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)石性腎絞痛具有更快捷、更便利和更確切的效果，優(yōu)勢(shì)明顯[5]。鑒于此，本研究旨在探討失笑散加味聯(lián)合西醫(yī)治療結(jié)石性腎絞痛的臨床效果，為應(yīng)用中醫(yī)藥治療結(jié)石性腎絞痛提供參考依據(jù)，并提供有效方劑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2022年2月云南省大理白族自治州中醫(yī)醫(yī)院急診科診治的60例結(jié)石性腎絞痛患者。參考《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》（2008年試行版）[6]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]的有關(guān)內(nèi)容制定納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腎絞痛癥狀：一側(cè)腰腹部突發(fā)劇烈疼痛，向下腹、會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，伴有惡心、嘔吐，可有尿頻、尿急、尿痛，鏡下或肉眼血尿。（2）查體多有患側(cè)腎區(qū)叩痛，肋腰點(diǎn)或上中輸尿管點(diǎn)壓痛。（3）符合中醫(yī)石淋（下焦瘀滯證）癥候：發(fā)作時(shí)腰腹絞痛發(fā)脹，痛引少腹，伴惡心嘔吐、尿中帶血或尿色暗紅、排尿不暢或小便澀痛頻急，舌質(zhì)淡紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白膩或白厚，脈弦或澀或濡。（4）泌尿系超聲或CT平掃證實(shí)有尿路結(jié)石，而且結(jié)石最大直徑3～7 mm。（5）尿常規(guī)可見(jiàn)滿視野紅細(xì)胞或紅細(xì)胞＞3/HP，合并感染時(shí)白細(xì)胞可＞5/HP。（6）泌尿系解剖正常，無(wú)畸形。（7）年齡20～68歲，性別不限。（8）無(wú)手術(shù)適應(yīng)證。（9）無(wú)溝通障礙，愿意配合治療，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)所用藥物過(guò)敏者。（2）患有嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎及血液系統(tǒng)疾病。（3）雙側(cè)輸尿管梗阻或存在重度腎積水。（4）合并嚴(yán)重泌尿系感染，出現(xiàn)膿毒性休克者。（5）妊娠期及哺乳期婦女。（6）其他疾病引起腎絞痛者。（7）中途退出研究者。根據(jù)治療方案的不同分為2組，各30例。觀察組男性20例，女性10例；年齡20～68歲，平均（41±5.78）歲；發(fā)病時(shí)間0.5～6.0 h，平均（3.48±0.56）h；結(jié)石直徑3.0～7.0 mm，其中＜5.0 mm 5例，5.0～5.9 mm 13例，＞5.9～7.0 mm 12例；膀胱結(jié)石1例，腎及輸尿管均有結(jié)石7例，輸尿管結(jié)石22例；合并腎積水25例。對(duì)照組男性19例，女性11例；年齡20～68歲，平均（42±5.16）歲；發(fā)病時(shí)間0.5～6.0 h，平均（3.62±0.53）h；結(jié)石直徑3.0～7.0 mm，其中＜5.0 mm 6例，5.0～5.9 mm 12例，＞5.9～7.0 mm 12例；膀胱結(jié)石1例，腎及輸尿管均有結(jié)石6例，輸尿管結(jié)石23例；合并腎積水23例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組病例予以鹽酸曲馬多注射液（多多藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10910036，規(guī)格：2 mL：100 mg）100 mg，肌內(nèi)注射；間苯三酚注射液（南京恒生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046766，規(guī)格：4 mL：40 mg）120 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL（昆明南疆制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020476，規(guī)格：250 mL：12.5 g）或0.9%氯化鈉注射液250 mL（昆明南疆制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020468，規(guī)格：250 mL：2.25 g）中靜脈滴、1次/d，連用2～3 d，合并感染者予以抗感染治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用失笑散加味，具體方藥如下：蒲黃15 g、五靈脂10 g、金錢(qián)草50 g、醋青皮10 g、陳皮10 g、桔梗10 g、懷牛膝30 g、烏藥20 g、麥芽30 g、神曲10 g。用法：方藥由大理白族自治州中醫(yī)醫(yī)院煎藥室煎煮，每付煎藥600 mL，均分為3袋，1袋/次，早中晚各服1次。2組均以7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。治療期間囑患者忌辛辣油膩，多飲水，結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。從治療之日起，2組患者每次排尿時(shí)用便盆收集尿液，觀察有無(wú)結(jié)石排出；每7天復(fù)查2組患者泌尿系超聲、尿常規(guī)，了解泌尿系結(jié)石聲影及尿常規(guī)檢查的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效比較

參考《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》（2008年試行版））[6]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行評(píng)定。（1）臨床痊愈：癥狀消失，結(jié)石排出，復(fù)查尿常規(guī)正常，泌尿系超聲顯示腎積水完全消除，泌尿系結(jié)石聲像消失，2周內(nèi)疼痛未再發(fā)作。（2）顯效：癥狀消失，結(jié)石未完全排出，尿常規(guī)正常，泌尿系超聲顯示腎積水基本消除，泌尿系結(jié)石聲像減少或變小，2周內(nèi)疼痛未再發(fā)作。（3）有效：臨床癥狀減輕，鏡下血尿，泌尿系超聲顯示腎積水減輕，泌尿系結(jié)石聲像明顯下移。（4）無(wú)效：患者的癥狀無(wú)減輕，尿常規(guī)沒(méi)有改善或惡化，泌尿系超聲顯示腎積水無(wú)改善，泌尿系結(jié)石聲像無(wú)任何變化?？傆行剩剑ㄅR床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 患者疼痛評(píng)分

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分[8]。量表長(zhǎng)0～10 cm，代表0～10分，總分10分，0分表示無(wú)痛，10分代表最劇烈的疼痛。囑患者按照自我感覺(jué)在直線上作一標(biāo)記，示意疼痛的程度。無(wú)法忍受疼痛：＞7～10分；重度疼痛：＞4～7分；輕度疼痛：＞0～4分；無(wú)疼痛：0分。

1.3.3 排石情況

觀察2周內(nèi)結(jié)石清除率及結(jié)石排出時(shí)間等。結(jié)石清除率＝結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng)情況

記錄不良反應(yīng)，包括皮膚反應(yīng)（瘙癢、皮疹等），胃腸反應(yīng)（腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等）以及心悸、呼吸困難、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組的總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組臨床療效比較

2.2 2組治療前后疼痛評(píng)分比較

治療前，2組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后疼痛評(píng)分比較（分，）

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后疼痛評(píng)分比較（分，）

組別治療前治療后觀察組（n＝30）7.31±1.081.54±0.23對(duì)照組（n＝30）7.28±1.022.83±0.36 t值0.1369.317 P值＞0.05＜0.05

2.3 2組結(jié)石清除率和結(jié)石排出時(shí)間比較

觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，結(jié)石排出時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組結(jié)石清除率和排石時(shí)間比較

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

結(jié)石性腎絞痛發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，是患者急診就診的主要原因，治療第一要?jiǎng)?wù)是迅速緩解疼痛，解痙鎮(zhèn)痛是急診首選對(duì)癥處置措施[9]。間苯三酚注射液是臨床常用的解痙藥，可直接作用于泌尿生殖道平滑肌，對(duì)于因泌尿系統(tǒng)平滑肌痙攣而引起的腎絞痛有一定的治療作用，并且間苯三酚能促使輸尿管平滑肌蠕動(dòng)速度加快，使結(jié)石下移順利排出[10]。曲馬多是一種非嗎啡類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用良好，曲馬多注射液肌內(nèi)注射后能維持6～10 h的作用時(shí)間，可達(dá)到較好的吸收效果，對(duì)于緩解疼痛有積極作用[11-12]。

中醫(yī)無(wú)腎絞痛病名，常將其歸屬于中醫(yī)“石淋”“尿濁”“砂淋”“腰痛”等病范疇[13-14]。近年來(lái)中藥排石及止痛作用逐漸受到重視，中醫(yī)藥治療的關(guān)鍵是辨證施治?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制是腎虛，氣化失司，水不化氣，升降開(kāi)合不利，致水濕內(nèi)?；療?，復(fù)加日久及絡(luò)成瘀，結(jié)而成石，故出現(xiàn)氣機(jī)不暢，則瘀血內(nèi)生，氣滯血瘀是結(jié)石形成過(guò)程中重要的病理過(guò)程，不通則痛，發(fā)為腎絞痛[15]。因此病機(jī)為氣滯、濕熱、瘀血阻滯不通，屬中醫(yī)下焦瘀滯證候，根據(jù)“痛則不通，通則不痛”的中醫(yī)理論，治療當(dāng)以行氣活血化瘀、清熱利濕通淋等法通其所不通。方用失笑散加味。失笑散加味由蒲黃、五靈脂組成，出自《太平惠民和劑局方》，具有活血祛瘀、散結(jié)止痛的功效[16]。方中“五靈脂、蒲黃”取其活血祛瘀、散結(jié)止痛之功效，暢其渠道，諸癥自解，作為君藥。金錢(qián)草作為臣藥清下焦?jié)駸幔芘攀Ｔ儆枳羲帯按浊嗥?、陳皮、烏藥”燥濕散結(jié)、行氣止痛。使藥“桔梗、懷牛膝”作為引經(jīng)藥，牛膝引藥下行，與桔梗上行配合，形成一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，佐使相合，達(dá)到交通上下，引石排出之目的。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾又主運(yùn)化水濕，故配以“麥芽、神曲”健脾和胃，改善惡心、嘔吐癥狀，又能助水濕運(yùn)化、氣血運(yùn)行。諸藥合用，共奏清熱利濕、通淋排石、活血化瘀、行氣止痛之功效，正中病機(jī)，故藥到病除。

綜上所述，在鹽酸曲馬多注射液聯(lián)合間苯三酚注射液的基礎(chǔ)上加用自擬失笑散加味治療結(jié)石性腎絞痛可以緩解患者疼痛，提高結(jié)石排出率，促進(jìn)結(jié)石更快排出，而且不良反應(yīng)少，是一種可供臨床選擇的治療方案。