馬金龍 劉強(qiáng)

頸動(dòng)脈狹窄是一種在腦血管系統(tǒng)中較為常見的病變類型，其發(fā)病的主要原因在于頸動(dòng)脈內(nèi)部發(fā)生的粥樣硬化過(guò)程。這一過(guò)程中，動(dòng)脈管腔內(nèi)會(huì)形成斑塊，這些斑塊會(huì)逐漸附著于血管內(nèi)壁，從而引發(fā)頸動(dòng)脈狹窄的現(xiàn)象。臨床發(fā)現(xiàn)，20%～70%的腦梗死患者均在發(fā)病前出現(xiàn)程度不一的頸動(dòng)脈狹窄，因此及早對(duì)其進(jìn)行診療介入是預(yù)防腦梗死的重要基礎(chǔ)[1-2]。數(shù)字減影造影（digital subtraction angiography，DSA）作為頸動(dòng)脈狹窄診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠精確評(píng)估狹窄程度和斑塊性質(zhì)，但因其有創(chuàng)性，不宜作為常規(guī)或篩查手段。相對(duì)而言，頸部彩色多普勒超聲（color doppler ultrasound，CDUS）雖在評(píng)估狹窄程度方面稍顯不足，但其在觀察頸動(dòng)脈血流情況上表現(xiàn)出色，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，故更適用于常規(guī)檢查及篩查[3]。CT血管造影（CT angiography，CTA）為當(dāng)前臨床常用頸動(dòng)脈狹窄檢查手段，其準(zhǔn)確性較高，但需注射對(duì)比劑，因此當(dāng)前臨床對(duì)2種檢測(cè)方式于頸動(dòng)脈狹窄診斷中的價(jià)值有所爭(zhēng)議[4]。本研究旨在探討CDUS與CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄病變的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年6月松原吉林油田醫(yī)院收治的70例缺血性腦血管患者進(jìn)行回顧性研究，整理并分析其臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；松原吉林油田醫(yī)院首診并于松原吉林油田醫(yī)院接受后續(xù)治療者；DSA、CDUS、CTA檢查時(shí)間間隔在2周以內(nèi)；臨床資料完整等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重血液疾病或免疫系統(tǒng)疾病的患者；存在肝腎功能不全情況的患者；患有惡性腫瘤的患者；造影劑過(guò)敏等檢查禁忌者。此次入選患者中，男性41例，女性29例；年齡37～70歲，平均（46.18±5.62）歲；合并高血壓42例；合并糖尿病30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均接受DSA、CDUS、CTA檢查。（1）DSA檢查。使用血管造影機(jī)（飛利浦，荷蘭，Azurion 7 M20）進(jìn)行檢查?；颊弑３制脚P，消毒后給予2%利多卡因（國(guó)藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H65020295，規(guī)格：5 mL：0.1 g）進(jìn)行麻醉，對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)管鞘（5 F），并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)管（5 F），行主動(dòng)脈弓、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈造影，采集造影圖像，觀察管腔狹窄情況。（2）CDUS檢查。采用西門子（德國(guó)）生產(chǎn)的S1000型彩色多普勒超聲診斷儀?；颊咴跈z測(cè)過(guò)程中保持平臥位，充分暴露頸部，以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢測(cè)過(guò)程中將探頭發(fā)射頻率調(diào)節(jié)為12 MHz，由上至下對(duì)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈的血管形態(tài)、走形、血流充盈情況進(jìn)行觀察，并詳細(xì)記錄頸動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、回聲特點(diǎn)、管腔斑塊、斑塊回聲特點(diǎn)、斑塊形態(tài)等數(shù)據(jù)。如有狹窄，計(jì)算其狹窄度[狹窄度＝（1-最小殘腔直徑/遠(yuǎn)端正常管腔直徑）×100%]。（3）CTA檢查。使用64排CT機(jī)（西門子雙源），掃描參數(shù)：電壓120 kV，掃描層厚0.75 mm，最大電流600 mA。使用CT專用單筒高壓注射器進(jìn)行碘海醇對(duì)比劑（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103185，規(guī)格：50 mL：15 g）靜脈團(tuán)注，劑量為65 mL，對(duì)主動(dòng)脈弓至顱底段頸動(dòng)脈進(jìn)行掃描，觀察頸總動(dòng)脈及各分支動(dòng)脈，將原始數(shù)據(jù)傳送至工作站進(jìn)行處理后，分離血管，記錄血管狹窄情況并對(duì)狹窄度進(jìn)行計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）檢出結(jié)果。以DSA檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)CDUS、CTA陰性、陽(yáng)性檢出情況。（2）診斷效能。計(jì)算CDUS、CTA 2種檢查方式的診斷效能，計(jì)算其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。（3）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。依照DSA檢測(cè)結(jié)果分為陰性組與陽(yáng)性組，分析2組患者CDUS血流動(dòng)力學(xué)特征，包括頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速（peak systolic flow velocity of internal carotid artery，PSV）、舒張期末流速（end diastolic flow velocity，EDV）、大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（arterial pulsation index，PI）、平均血流速度（average blood flow velocity，Vm）。（4）動(dòng)脈斑塊檢出結(jié)果。（5）典型病例分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 70例缺血性腦血管患者檢出結(jié)果比較

70例缺血性腦血管患者經(jīng)DSA檢查后，確診為陽(yáng)性者21例，陰性49例。經(jīng)CDUS檢查陽(yáng)性30例，陰性40例，其中僅有17例確診為頸動(dòng)脈狹窄病變；經(jīng)CTA檢查，陽(yáng)性27例，陰性43例，其中僅有20例確診為頸動(dòng)脈狹窄病變。見表1。

表1 70例缺血性腦血管患者檢出結(jié)果比較（例）

2.2 2種檢查方式的診斷效能比較

CTA檢查的準(zhǔn)確度高于CDUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2種診斷方式的敏感度與特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2種檢查方式的診斷效能比較（%）

2.3 2組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

根據(jù)DSA檢查結(jié)果將患者分為陰性組與陽(yáng)性組，分別為49例、21例；陽(yáng)性組PSV、EDV高于陰性組，PI、Vm低于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 陰性組與陽(yáng)性組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 （）

表3 陰性組與陽(yáng)性組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 （）

組別PSV（cm/s）EDV（cm/s）PIVm（cm/s）陰性組（n＝49）73.18±18.6353.94±14.520.79±0.1456.81±5.43陽(yáng)性組（n＝21）182.64±37.42108.76±21.730.72±0.1150.94±4.19 t值16.37512.3922.0354.416 P值＜0.001＜0.0010.046＜0.001

2.4 2種檢查方式動(dòng)脈斑塊檢出結(jié)果比較

CTA的頸動(dòng)脈斑塊檢出率高于CDUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2種檢查方式動(dòng)脈斑塊檢出結(jié)果比較[例（%）]

2.5 典型病例分析

某患者，男性，58歲，因肢體麻木、耳鳴、記憶力減退就診，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈管徑對(duì)稱，內(nèi)-中膜不均勻增厚，雙側(cè)頸動(dòng)脈存在多發(fā)動(dòng)脈斑塊，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可見低回聲充填，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）未見明顯血流信號(hào)，見圖1，符合超聲對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷。頸動(dòng)脈CTA VR重建顯示，頭部干、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、分叉部及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈部分關(guān)閉增厚，可見鈣化、非鈣化及混合板塊，部分管腔極度狹窄，右頸內(nèi)動(dòng)脈（right internal carotid artery，RICA）閉塞，見圖2。

圖1 CDFI圖像

圖2 頸動(dòng)脈CTA VR重建圖像

3 討論

頸動(dòng)脈是重要的腦部供血通道，對(duì)其血液流速、方向進(jìn)行檢查能夠有效判斷患者腦部病變部位的血管異常情況。頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄及閉塞的主要原因，也是腦梗死的常見病因，臨床評(píng)估其病變進(jìn)程時(shí)，常以腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及頸動(dòng)脈狹窄程度為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)腦梗死的早期預(yù)防及相關(guān)干預(yù)[6-8]。影像學(xué)是臨床檢查的重要手段。DSA檢查是頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，穿刺部位易發(fā)生血腫，臨床應(yīng)用有一定局限性，不適用于常規(guī)檢查及篩查中。

CDUS是無(wú)創(chuàng)性檢查方式之一，可對(duì)頸動(dòng)脈管壁、管腔進(jìn)行準(zhǔn)確顯示，根據(jù)頸動(dòng)脈血流重影狀態(tài)評(píng)估血管內(nèi)斑塊的大小，對(duì)其位置及質(zhì)地進(jìn)行判斷，將其用于頸動(dòng)脈狹窄的測(cè)量診斷中準(zhǔn)確性較高，但其檢查過(guò)程中受經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)等因素影響，操作過(guò)程的規(guī)范性可對(duì)最終結(jié)果造成一定影響。CTA掃描較為迅速，成像更快，整體輻射劑量更低，檢測(cè)過(guò)程中需注射一定造影劑，準(zhǔn)確性更好，不僅可對(duì)動(dòng)脈狹窄位置進(jìn)行定位，測(cè)量狹窄程度，清晰顯現(xiàn)頸動(dòng)脈管壁，更直觀顯示斑塊性質(zhì)。與DSA相比，創(chuàng)傷更小，安全性更高，但部分患者可能對(duì)檢查所用造影劑有過(guò)敏反應(yīng)，部分合并有腎功能障礙者亦無(wú)法耐受。本研究中，70例缺血性腦血管患者經(jīng)DSA檢查后，確診為陽(yáng)性者21例，陰性49例。經(jīng)CDUS檢查陽(yáng)性30例，陰性40例，其中僅有17例確診為頸動(dòng)脈狹窄病變；經(jīng)CTA檢查，陽(yáng)性27例，陰性43例，其中僅有20例確診為頸動(dòng)脈狹窄病變；與CDUS相比，CTA檢查的準(zhǔn)確度更高，提示CTA檢查在頸動(dòng)脈狹窄診斷中準(zhǔn)確性更高，具備一定應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

腦血流動(dòng)力異常所引發(fā)的低灌注是頸動(dòng)脈狹窄病變的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制，是腦梗死發(fā)病的重要因素，而對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估可充分了解側(cè)支循環(huán)情況，對(duì)溶栓治療具有指導(dǎo)意義[9-10]。CDUS血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中，EDV可反映遠(yuǎn)端血液灌注狀態(tài)，PSV可反映動(dòng)脈血管的充盈程度，PI反映動(dòng)脈血流情況，Vm可體現(xiàn)腦血流量變化。本研究中，陽(yáng)性組患者PSV、EDV水平較高，PI、Vm水平較低，表明隨著患者狹窄程度的加深，腦血流動(dòng)力學(xué)可發(fā)生明顯變化，分析其原因在于，當(dāng)頸動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄閉塞，側(cè)支循環(huán)開放，經(jīng)側(cè)支循環(huán)供血所需時(shí)間較長(zhǎng)，患者發(fā)病后腦部灌注壓降低，血流量減少。因此，對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估可為患者的臨床診療提供有效信息，便于開展早期干預(yù)。

硬斑塊的主要成分為纖維，其性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定。相較之下，潰瘍性斑塊和軟斑塊則主要由細(xì)胞碎片和脂質(zhì)構(gòu)成，這些成分更易受到刺激而發(fā)生脫落，從而可能誘發(fā)不良后果。因此，在診斷血管狹窄的同時(shí)，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的診斷和性質(zhì)評(píng)估也具有重要意義，有助于全面了解患者的病情，并制定更加精準(zhǔn)的治療方案[11-12]。CDUS可對(duì)斑塊形態(tài)、大小、位置、光滑度等進(jìn)行清楚顯示，回聲強(qiáng)度是評(píng)估斑塊性質(zhì)的主要依據(jù)。不穩(wěn)定斑塊通常呈現(xiàn)低回聲特征，這與其內(nèi)部富含的大量脂類物質(zhì)及伴隨的潰瘍有關(guān)。相比之下，混合性斑塊則表現(xiàn)出中回聲，其主要成分為膠原蛋白。而穩(wěn)定斑塊則呈現(xiàn)出高回聲，主要為鈣化斑塊。但該檢查方式的探查范圍有限，無(wú)法清晰進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊探查，同時(shí)由于部分管腔位置較深，易出現(xiàn)回聲衰減，導(dǎo)致圖像質(zhì)量不高，造成斑塊漏診[13-14]。CTA的空間分辨率良好，在圖像處理時(shí)可以不受角度限制，隨意進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)多角度觀測(cè)病變，斑塊檢出率更高，但當(dāng)前臨床CTA檢查頸動(dòng)脈斑塊尚無(wú)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，大多診斷都參照CT標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同斑塊的性質(zhì)進(jìn)行劃分，無(wú)法準(zhǔn)確判斷斑塊性質(zhì)。本研究中，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，CTA的頸動(dòng)脈斑塊檢出率高于CDUS，提示CTA檢查在頸動(dòng)脈斑塊檢查中具備一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，相較于CDUS，CTA檢測(cè)準(zhǔn)確性較高，具備一定應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，但需注射對(duì)比劑，應(yīng)用范圍受到一定局限。CDUS準(zhǔn)確性相對(duì)較低，但同時(shí)具備重復(fù)性良好、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，還可對(duì)患者腦部血流狀態(tài)學(xué)進(jìn)行檢測(cè)。CTA的頸動(dòng)脈斑塊檢出率更高，但板塊分型準(zhǔn)確性不高。2種檢查方式均具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用時(shí)可從實(shí)際需求出發(fā)選擇合適的檢查方式，該結(jié)果為頸動(dòng)脈狹窄病變的后期診斷標(biāo)準(zhǔn)制定提供了一定借鑒內(nèi)容，但本研究尚存在不足之處，納入樣本量較少，后續(xù)仍需開展進(jìn)一步研究。