吳欽賜 陳建洪

急性有機(jī)磷中毒是常見(jiàn)的職業(yè)/生活中毒性疾病，其機(jī)制是有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后與膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）共同組成磷酸化膽堿酯酶，導(dǎo)致肌體分解乙酰膽堿能力降低，使機(jī)體內(nèi)乙酰膽堿含量過(guò)高，對(duì)膽堿受體產(chǎn)生作用，進(jìn)一步引起毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一系列的臨床表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)中毒反應(yīng)之后心率會(huì)迅速加快，并增加耗氧量，使心肌出現(xiàn)缺血性的損傷，影響心電活動(dòng)的穩(wěn)定程度，以導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性的心律失常，甚至猝死，所以一旦患者發(fā)生有機(jī)磷中毒情況，應(yīng)立即送醫(yī)院進(jìn)行急救[1]。臨床上一般采用血流灌流的方式進(jìn)行急性有機(jī)磷患者的治療。血液灌流是一種通過(guò)吸附未與CHE產(chǎn)生相互作用的毒素來(lái)降低患者心肌細(xì)胞的反應(yīng)能力的治療方式，可有效降低對(duì)心肌產(chǎn)生的損傷，達(dá)到凈化血液的作用；但是這一方式只能對(duì)血液中的有毒物質(zhì)進(jìn)行清除和處理，對(duì)因有機(jī)磷中毒而產(chǎn)生的生理改變無(wú)明顯作用，最終導(dǎo)致透析效果降低，患者預(yù)后較差；而高通量血液透析聯(lián)合血液灌流與單純的血流灌溉相比，不僅能清除血液中的毒物，還能改善心肌、神經(jīng)組織損傷，提高救治成功率[2-4]。因此本研究探討對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者給予血液灌流結(jié)合高通量血液透析對(duì)患者心肌功能保護(hù)的效果，為研究出效果更好的治療急性有機(jī)磷中毒的方案提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取莆田九十五醫(yī)院2019年9月—2021年9月收治的60例急性有機(jī)磷中毒患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中急性有機(jī)磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且接觸史明確，出現(xiàn)血壓增高、肌顫以及心跳加快等臨床表現(xiàn)，患者的CHE值＜30%[6]。（2）家屬和患者已經(jīng)知悉本研究的內(nèi)容并且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)疾病者。（2）發(fā)病前有嚴(yán)重心功能不全者。（3）合并高血壓、糖尿病等慢性病者。隨機(jī)分為對(duì)照組（n＝30）與觀察組（n＝30）。對(duì)照組男性14例，女性16例；年齡18～57歲，平均（40.58±9.42）歲；發(fā)病時(shí)間（3.02±0.52）h。觀察組男性13例，女性17例；年齡19～58歲，平均（41.38±8.22）歲；發(fā)病時(shí)間（3.12±0.48）h。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)莆田九十五醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 2組患者入院后均給予常規(guī)治療

使患者保持左側(cè)臥位，將胃管插入患者體內(nèi)45～ 55 cm，并使用32～36 ℃的溫水洗胃，反復(fù)操作直到液體無(wú)異味和渾濁。給予足量鹽酸戊乙奎醚注射液（長(zhǎng)托寧，成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mL：1 mg×6支）聯(lián)合阿托品注射液（湖北興華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020519，規(guī)格：1 mL：0.5 mg×10支）應(yīng)用治療，予碘解磷定注射液（上海旭東藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020803，規(guī)格：0.5 g×20 mL×5支）靜脈滴注，以患者的病情為依據(jù)，對(duì)用藥劑量進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。治療期間為患者提供持續(xù)性的吸氧治療，對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，在必要情況下予以氣管插管幫助患者建立呼吸通路，糾正患者的酸中毒情況，呼吸機(jī)在患者恢復(fù)自主呼吸之后撤離，同時(shí)為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持以及抗感染治療。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化。

1.2.2 對(duì)照組患者借助血液灌溉方式治療

及時(shí)使用股靜脈雙腔導(dǎo)管為患者建立治療期間的血管通路，采用一次性使用灌注器（廣州百合醫(yī)療科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162660023，60 mL）進(jìn)行血液灌注，初始泵速100 mL/min，逐漸調(diào)節(jié)至180 mL/min左右，2 h/次，3次/周，連續(xù)治療12周。通過(guò)心電監(jiān)護(hù)等方式對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂情況，并對(duì)患者的CHE活性密切觀察，及時(shí)預(yù)防出現(xiàn)阿托品化現(xiàn)象。

1.2.3 觀察組患者借助血液灌流聯(lián)合高通量血液透析的方法進(jìn)行治療

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，采用血液透析器，使用1.4 m2表面積德國(guó)Fresenius透析器（山西舜方醫(yī)療設(shè)備有限公司，產(chǎn)品型號(hào)：FX80），德貝朗透析機(jī)（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，20173101415，Diapact CRRT），選擇碳酸氫鹽透析液作為置換液，血流量保持在250～300 mL/min，保證透析液的流速為500 mL/min，血液透析3次/周，4 h/次，連續(xù)治療12周[7]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸、脈搏、尿量等生命體征變化情況，床旁持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，注意插管部位情況，導(dǎo)管固定良好，保持管道通暢，定時(shí)消毒，防止感染。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較2組患者治療后臨床療效。參考文獻(xiàn)對(duì)療效進(jìn)行判定[3]。顯效：患者的各項(xiàng)中毒指標(biāo)都恢復(fù)正常。有效：患者的各項(xiàng)中毒指標(biāo)有所降低。無(wú)效：CHE、血清肌鈣蛋白I（cardiac troponin，cTnI）水平無(wú)明顯改善?？傆行剩剑@效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較2組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物，包括cTnI、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）以及肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）。（3）比較2組患者治療前后神經(jīng)損傷標(biāo)志物變化情況，包括血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）、CHE。（4）比較2組患者治療后救治成功情況。（5）比較2組患者對(duì)治療的滿意度，采用自制評(píng)分表對(duì)滿意度進(jìn)行評(píng)定，非常滿意：＞7～10分，滿意：6～7分，不滿意：＜6分?？倽M意度＝（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 2組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較

治療前，2組患者心肌損傷標(biāo)志物比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組cTnI、CK、LDH、CK-MB低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較（）

表2 觀察組與對(duì)照組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較（）

注：對(duì)照組治療后cTnI、CK、LDH、CK-MB與治療前比較，t＝11.043、11.021、10.234、11.012，①P＜0.05；觀察組治療后cTnI、CK、LDH、CK-MB與治療前比較，t＝10.043、10.021、11.234、12.320，①P＜0.05。

組別cTnI（ng/mL）CK（U/L）治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝30）5.48±1.281.98±1.18①489.58±48.78203.58±21.48①觀察組（n＝30）5.58±1.340.88±0.78①489.18±49.28120.28±28.18①t值0.3044.2610.03212.881 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別LDH（U/L）CK-MB（U/L）治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝30）423.08±51.28290.18±36.38①5.88±2.084.98±2.28①觀察組（n＝30）422.58±50.78200.68±32.58①5.65±1.880.78±0.38①t值0.04110.0430.45212.320 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 2組患者治療前后神經(jīng)損傷標(biāo)志物比較

治療前，2組神經(jīng)損傷標(biāo)志物比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組CHE高于治療前，NSE低于治療前，且觀察組CHE高于對(duì)照組，NSE低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后神經(jīng)損傷標(biāo)志物比較（）

表3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后神經(jīng)損傷標(biāo)志物比較（）

注：對(duì)照組治療后NSE、CHE與治療前比較，t＝9.635、10.236，①P＜0.05；觀察組治療后NSE、CHE與治療前比較，t＝9.630、11.064，①P＜0.05。

組別NSE（μg/L）CHE（×1 000 U/L）治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n＝30）54.18±3.6827.18±2.68①1.38±0.883.78±1.11①觀察組（n＝30）54.18±3.6812.88±2.58①1.28±0.884.88±1.18①t值0.2419.6300.51311.064 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 2組患者救治成功情況比較

觀察組救治成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組患者救治成功情況比較[例（%）]

2.5 2組患者治療滿意度比較

觀察組總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 觀察組與對(duì)照組患者治療滿意度比較[例（%）]

3 討論

急性有機(jī)磷中毒是急診科常見(jiàn)的危急重癥疾病之一，該病發(fā)病急，可導(dǎo)致患者心、腦、肺等重要臟器發(fā)生衰竭，引起毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一系列癥狀，使患者心率加速，耗氧量驟增，容易發(fā)生心律失常，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響，需高度重視[8-9]。鹽酸戊乙奎醚對(duì)中樞堿受體作用明顯，可穿透血腦屏障進(jìn)入大腦，具有較好的療效。阿托品是傳統(tǒng)解毒劑中的一種[10]。碘解磷定屬于一種CHE復(fù)活劑，能夠有效抑制患者的有機(jī)磷中毒情況[11]。血液灌流是清除急性有機(jī)磷中毒患者血液中毒素最直接有效的方法，通過(guò)清除毒素達(dá)到保護(hù)心肌、神經(jīng)細(xì)胞的目的。高通量血液透析通過(guò)提高細(xì)胞的透析孔徑和透水性，加強(qiáng)對(duì)毒素的清除作用。此文的研究結(jié)果為急性有機(jī)磷中毒患者心肌保護(hù)后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

本研究對(duì)使用高通量血液透析與血液灌流結(jié)合治療急性有機(jī)磷中毒的效果進(jìn)行研究。高通量血液透析的濾過(guò)核心是人工合成的聚砜膜，因其具有半透膜的特性，所以能夠清除血液內(nèi)的毒素病并進(jìn)行廢物代謝等，而血液灌流則是通過(guò)裝有固態(tài)吸附劑的專業(yè)灌流器對(duì)血液中存在的毒素進(jìn)行吸附性的清除和處理，從而達(dá)到凈化患者血液的目的[12]。有研究指出，僅通過(guò)血液灌流方式難以清除[13]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，提示應(yīng)用高通量血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性有機(jī)磷中毒能更有效地提高臨床效果。正常狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)心肌標(biāo)志物不具有較高的活力，但受損后會(huì)迅速升高，2組患者經(jīng)過(guò)治療后各項(xiàng)標(biāo)志物的活力都低于治療前，提示單純應(yīng)用血流灌流和高通量的血液透析與血液灌流聯(lián)合對(duì)急性有機(jī)磷中毒進(jìn)行治療有較好的治療效果，而治療后觀察組心肌損傷標(biāo)志物活力低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合治療能顯著提高臨床治療效果，降低心肌酶水平，有效地減少毒素對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，這與吳佳穎等[11]研究一致。NSE、CHE作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的標(biāo)志物，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷時(shí)，NSE活力升高，CHE活力降低，其水平高低顯示急性有機(jī)磷中毒的治療效果[14]。本研究中，治療前，2組神經(jīng)損傷標(biāo)志物比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組CHE高于治療前，NSE低于治療前，且觀察組CHE高于對(duì)照組，NSE低于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明采用高通量血液透析與血液灌流聯(lián)合治療急性有機(jī)磷中毒患者可有效緩解中毒癥狀，改善心肌中NSE的活力，避免NSE在血液中大量堆積，提升救治的有效率[15]。這就證明通過(guò)高通量的血液透析與血液灌流聯(lián)合治療能有效降低毒素對(duì)患者心肌細(xì)胞造成的損傷，對(duì)患者心肌組織提供有效的保護(hù)，提升臨床上對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者的搶救成功率，從而提升患者對(duì)治療的滿意度。

綜上所述，急性有機(jī)磷中毒患者給予血液灌流結(jié)合高通量血液透析對(duì)患者心肌功能具有較好的效果，并且預(yù)后較好，能有效提升患者對(duì)治療的滿意度。