韓晶 王演蘭 韓英 林長(zhǎng)江 楊永凱

腦出血患者因偏癱側(cè)肢體不能自主活動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、高滲脫水和抗凝禁忌等因素，是下肢深靜脈血栓形成的高危人群[1-2]。血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，肺栓塞一旦發(fā)生后果嚴(yán)重、致死率高。影響深靜脈血栓的三大因素：血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)膜損傷[3]。針對(duì)以上3個(gè)因素，預(yù)防深靜脈血栓的3項(xiàng)措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。藥物預(yù)防已經(jīng)有標(biāo)準(zhǔn)化的方法，如使用抗凝劑和抗血栓泵[4]。踝泵運(yùn)動(dòng)作為物理預(yù)防的臨床常用方法，是一種通過踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，通過收縮和放松小腿肌肉促進(jìn)下肢靜脈血液回流，被臨床推薦為預(yù)防靜脈血栓有效方法，但其運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間還沒有達(dá)成共識(shí)[5]。因此，本研究通過對(duì)腦出血偏癱患者進(jìn)行不同頻率及持續(xù)時(shí)間的主被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，旨在探討腦出血偏癱患者有效的踝泵運(yùn)動(dòng)的頻率和持續(xù)時(shí)間，以指導(dǎo)實(shí)踐，提高下肢深靜脈血栓預(yù)防的效率。此文的研究結(jié)果為踝泵運(yùn)動(dòng)后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2023年8月福州市第一總醫(yī)院神經(jīng)外科的30例腦出血偏癱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血患者，診斷符合《中國腦出血診治指南（2019）》[6]。（2）年齡18～70歲。（3）神志清楚，偏癱肢體（肌力≤1級(jí)），健側(cè)肢體（肌力≥4級(jí)）。（4）家屬或本人同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下肢血管疾病（血栓、瓣膜返流、大隱靜脈曲張等）。（2）有心臟瓣膜病、心功能衰竭（心功能Ⅳ級(jí)）。（3）胸、骨盆下肢手術(shù)史。將30例患者健側(cè)下肢分為A組，癱側(cè)下肢分為B組。男性23例，女性7例；年齡29～69歲，平均（55.07±9.37）歲。右側(cè)下肢肌力0～1級(jí)、左側(cè)下肢肌力4～5級(jí)16例；左側(cè)下肢肌力0～1級(jí)、右側(cè)下肢肌力4～5級(jí)14例。本研究所有參與者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（202106006）。

1.2 方法

踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法：患者取仰臥位，下肢輕微外展外旋，大腿放松，腳踝墊上小棉墊，在沒有疼痛或者只有微微疼痛的范圍內(nèi)，盡量大角度地勾腳尖即背伸（向上勾腳，讓腳尖面向自己），盡量大角度地向下踩即跖屈（讓腳尖向下）。運(yùn)動(dòng)頻率為3次/min，背伸和跖屈各持續(xù)10 s；運(yùn)動(dòng)頻率為6次/min，背伸和跖屈各持續(xù)5 s；運(yùn)動(dòng)頻率為15次/min，背伸和跖屈各持續(xù)2 s；運(yùn)動(dòng)頻率為30次/min，背伸和跖屈各1 s。A組由患者自行完成動(dòng)作，B組由護(hù)士幫助完成動(dòng)作，每次干預(yù)后通過超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

全程由同一超聲科醫(yī)生使用同一臺(tái)彩超機(jī)（美國通用電氣公司，GEvividi，探頭頻率6～12 MHz）進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)者使用彩色超聲機(jī)探頭檢測(cè)股靜脈，先用二維超聲沿血管走形作橫切面顯示探測(cè)并測(cè)量血管內(nèi)徑，再沿血管走形縱切面顯示，以彩色多普勒觀察血管血流情況，取樣容積置于所要檢測(cè)血管中心，超聲束與血流方向夾角≤60 °。靜息狀態(tài)，3、6、15、30次/min的頻率踝泵運(yùn)動(dòng)2 min，用超聲診斷儀檢測(cè)股靜脈平均血流速度、運(yùn)動(dòng)結(jié)束后血流速度回到基線水平所需的時(shí)間。

1.3.2 踝泵運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間測(cè)量

采用自覺疲勞程度量表（rating of perceived exertion，RPE）評(píng)分法進(jìn)行下肢肌肉疲乏評(píng)定，RPE分為20個(gè)等級(jí)（6級(jí)，根本不費(fèi)力；7/8級(jí)，極其輕松；9/10級(jí)，很輕松；11/12級(jí)，輕松；13/14級(jí)，有點(diǎn)吃力；15/16級(jí)，吃力；17/18級(jí)，非常吃力；19/20級(jí)，精疲力竭）[7]。當(dāng)RPE評(píng)分為15級(jí)時(shí)記錄持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)（定量）數(shù)據(jù)使用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)判定樣本數(shù)據(jù)的正態(tài)性，如果符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析；如果不符合正態(tài)分布，采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組靜息狀態(tài)和不同頻率主被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈平均血流速度的影響

2組不同頻率的踝泵運(yùn)動(dòng)后股靜脈平均血流速度均高于靜息狀態(tài)時(shí)，踝泵運(yùn)動(dòng)頻率越快，股靜脈平均血流速度明顯增快（P＜0.001）。A組靜息狀態(tài)下和進(jìn)行相同頻率主被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)股靜脈平均血流速度高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 A組與B組靜息狀態(tài)和不同頻率主被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)下股靜脈平均血流速度比較（cm/s， ）

表1 A組與B組靜息狀態(tài)和不同頻率主被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)下股靜脈平均血流速度比較（cm/s， ）

組別靜息狀態(tài)3次/min6次/min15次/min30次/minF值P值A(chǔ)組（n＝30）16.83±1.8418.09±2.0521.19±3.8025.83±3.2128.87±2.74107.691＜0.001 B組（n＝30）15.54±1.6216.60±1.3119.32±2.0922.93±2.8925.82±1.95118.266＜0.001 t值2.8803.3482.3563.6764.965--P值0.0060.0020.0230.001＜0.001--

2.2 不同頻率踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)結(jié)束股靜脈平均血流速度恢復(fù)到基線時(shí)間的影響

2組30次/min運(yùn)動(dòng)結(jié)束到股靜脈平均血流速度恢復(fù)到基線時(shí)間長(zhǎng)于3次/min、6次/min、15次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2組6次/min、15次/min的運(yùn)動(dòng)結(jié)束股靜脈平均血流速度恢復(fù)到基線時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組3次/min、30次/min運(yùn)動(dòng)結(jié)束到股靜脈平均血流速度恢復(fù)到基線時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 A組與B組運(yùn)動(dòng)結(jié)束到股靜脈平均血流速度恢復(fù)到基線的時(shí)間比較[s，M（P25，P75）]

2.3 最有效主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間

最有效主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)頻率為30次/min，當(dāng)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)疲勞感達(dá)到吃力（評(píng)分為15分），運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間為172（158，199）s，約3 min。

3 討論

踝泵運(yùn)動(dòng)可以帶動(dòng)下肢肌肉群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)下肢比目魚肌、腓腸肌、脛前肌、股四頭肌等肌肉的肌力，還能防止偏癱側(cè)下肢肌肉萎縮，通過肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)擠壓血液的回流，加速下肢靜脈血流速度，達(dá)到促進(jìn)小腿靜脈血液回流，是預(yù)防下肢深靜脈血栓簡(jiǎn)易有效的運(yùn)動(dòng)。正常小腿肌肉的收縮一次可以排出60～90 mL的血液，可以有效地將肌肉間和肌肉內(nèi)靜脈的血液擠壓到近端血管。有研究顯示，踝泵運(yùn)動(dòng)以30次/min和60次/min頻率分別能提高121.09%、163.27%的股靜脈平均血流速度[8]。

以往研究顯示，最大限度跖屈和背伸的踝泵運(yùn)動(dòng)優(yōu)于舒適角度的踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流的效果較好[9]。在踝泵運(yùn)動(dòng)的頻率和持續(xù)時(shí)間上，各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一。傳統(tǒng)踝泵運(yùn)動(dòng)的踝關(guān)節(jié)背伸達(dá)到最大程度后保持10～15 s，跖屈達(dá)到最大程度后保持10～15 s，這樣慢頻率運(yùn)動(dòng)可以增加小腿肌肉的收縮力量，更有效地促進(jìn)靜脈血液回流[10-11]。有研究報(bào)道最大耐力維持背伸、屈跖5～10 s促進(jìn)下肢靜脈回流效果較好[12]。然而也有研究報(bào)道足踝跖屈與背伸時(shí)間并非5～10s者時(shí)間越久越好，而是以每次持續(xù)2～3 s，或者時(shí)間更短，可能更加有效[13-14]。

傳統(tǒng)踝泵運(yùn)動(dòng)跖屈和背伸保持5～10 s雖然慢頻率增加了收縮的力量，但小腿肌肉的長(zhǎng)期收縮使靜脈處于持續(xù)的緊壓狀態(tài)，造成遠(yuǎn)端靜脈淤血，不利于靜脈血回流，反而會(huì)降低運(yùn)動(dòng)的效果[15]。小腿肌肉泵的每次收縮，通過相同橫截面的血流是相同的，收縮頻率越快，每分鐘的血流越多。根據(jù)慣性原理單位時(shí)間內(nèi)血流越多，血流的慣性越大，血流速度回到基線所需的時(shí)間越長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)效果維持的時(shí)間就越久[8]。本研究結(jié)果表明進(jìn)行主被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)，股靜脈的平均血流速度高于靜息狀態(tài)，快慢頻率踝泵運(yùn)動(dòng)都能促進(jìn)下肢靜脈血流的回流。通過比較4種頻率的踝泵運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)頻率為30次/min時(shí)股靜脈平均血流速度和血流速度回到基線的時(shí)間均高于其他頻率，說明頻率越快血流速度越快，快頻率的踝泵運(yùn)動(dòng)能使運(yùn)動(dòng)效果維持時(shí)間更久，更有效地提高下肢靜脈血流。因此，適當(dāng)增加踝泵運(yùn)動(dòng)頻率，避免長(zhǎng)時(shí)間跖屈與背伸運(yùn)動(dòng)，可提高患者運(yùn)動(dòng)效果和依從性。

因腦出血偏癱患者兩側(cè)肢體肌力不同，本研究對(duì)患者的健側(cè)和癱側(cè)股靜脈血流進(jìn)行了對(duì)比研究。由于癱側(cè)肌力為0～1級(jí)，進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)。當(dāng)進(jìn)行快慢頻率的被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，下肢的股靜脈血流速度都會(huì)提高，快頻率的踝泵運(yùn)動(dòng)能更有效地促進(jìn)血液回流。研究結(jié)果顯示同一頻率癱側(cè)下肢股靜脈平均血流速度均低于健側(cè)，更應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，以防止下肢靜脈血栓形成。

隨著踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)間的延長(zhǎng)，小腿的疲勞程度逐漸增加，與無氧消耗和乳酸積累引起的肌肉刺激有關(guān)[16]。踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)間越久，越增加患者下肢酸痛和疲勞感，反而可能降低患者的依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)以30次/min頻率運(yùn)動(dòng)時(shí)間在3 min左右時(shí)患者疲勞感達(dá)到吃力（RPE為15分）。因此，從運(yùn)動(dòng)效果和依從性的角度綜合考慮，腦出血偏癱患者踝泵運(yùn)動(dòng)頻率為30次/min、持續(xù)時(shí)間為3 min，在臨床上易于堅(jiān)持且可行。

本研究存在一定的局限性：（1）這是一個(gè)單中心的前瞻性研究，只納入腦出血偏癱的患者。（2）患者的數(shù)量較少。（3）由于腦癱患者對(duì)疲勞的耐受性差，臨床依從性差，可能會(huì)產(chǎn)生一些偏差。（4）需要多中心大樣本前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究。

綜上所述，快慢頻率主被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)均可提高血流速度，但快頻率踝泵運(yùn)動(dòng)更有效地促進(jìn)下肢靜脈血流回流。癱側(cè)血流速度低于健側(cè)血流速度，更應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)。建議腦出血偏癱患者采取30次/min頻率踝泵運(yùn)動(dòng)每次持續(xù)時(shí)間控制在3 min左右。