滿都花 莊翔 徐佳歡 吳鵬飛 初超 金海蛟 張強(qiáng)

靶向治療是現(xiàn)階段臨床治療非小細(xì)胞肺癌患者的一種新型手段，其中表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）是應(yīng)用最為廣泛的靶向藥物之一[1]。肺癌患者經(jīng)EGFR-TKI治療后，出現(xiàn)表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）有效突變者相比未有效突變者，其生存率有更大幅度提升，預(yù)后質(zhì)量也普遍更理想[2]。因此在當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)愈發(fā)受到重視的背景下，對(duì)于一系列主要驅(qū)動(dòng)基因的檢測及研究成為分子生物學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)內(nèi)容[3]。然而目前由于臨床驅(qū)動(dòng)基因多種多樣，檢測成本相對(duì)較高，部分患者很難有效獲取病理活檢標(biāo)本，危重患者機(jī)體也無法耐受部分有創(chuàng)檢查[4]。所以，有效、準(zhǔn)確篩選對(duì)EGFR-TKI治療有較高敏感程度的突變患者極其關(guān)鍵。近些年，越來越多學(xué)者嘗試借助影像學(xué)手段來提取肺癌患者相關(guān)基因突變信息，從而得到更多對(duì)驅(qū)動(dòng)基因進(jìn)行識(shí)別的輔助影像學(xué)征象，也加快了臨床影像基因組學(xué)的發(fā)展進(jìn)程[5]。為此，本研究主要分析非小細(xì)胞肺癌CT影像組學(xué)特征與EGFR基因突變之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析包頭市腫瘤醫(yī)院2020年1月—2023年12月明確診斷的256例非小細(xì)胞肺癌患者臨床資料，全部患者均進(jìn)行EGFR突變基因檢測。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非小細(xì)胞肺癌在包頭市腫瘤醫(yī)院經(jīng)過通過穿刺、手術(shù)或者纖維支氣管鏡取得病理學(xué)標(biāo)本后活檢得到明確證實(shí)。（2）在包頭市腫瘤醫(yī)院接受EGFR突變基因檢測。（3）接受抗腫瘤治療（化療、放療、射頻消融等）前1個(gè)月開展胸部CT掃查。（4）臨床資料無缺失。（5）年齡均＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT影像圖質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，病灶主體模糊，無法準(zhǔn)確判斷病灶體積大小情況。（2）在其他醫(yī)院開展胸部CT掃查，不能得到完整影像學(xué)資料。（3）合并其他部位惡性腫瘤或者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者中，男性102例，女性154例；年齡45～79歲，平均（63.48±6.35）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019-12-06）。

1.2 方法

胸部CT掃查方法：檢查設(shè)備使用荷蘭飛利浦PHILIPS公司生產(chǎn)的Brilliance型16排螺旋CT掃描儀及Incisive AI 64排螺旋CT掃描儀（購自上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）。掃查參數(shù)設(shè)定，其中管電流設(shè)置250 mA，管電壓設(shè)置120 kV，層厚設(shè)置1 mm，螺距設(shè)置1 mm，采集矩陣設(shè)置512×512，掃描視野設(shè)置400 mm。掃描范圍從胸廓入口開始，到膈平面停止。隨后開展增強(qiáng)掃描，通過專用高壓注射器進(jìn)行團(tuán)注，使用非離子型碘劑碘海醇（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053800，規(guī)格：100 mL：35 g），注射劑量1.5 mL/kg，注射過程中將速率控制在2.5 mL/s，延遲時(shí)間45 s開始掃描。掃描前指導(dǎo)患者開展屏氣練習(xí)，確?；颊咴谄椒€(wěn)呼吸狀態(tài)下屏氣后開始進(jìn)行掃描。由影像科2名具有副主任及以上職稱的資深醫(yī)師對(duì)采集到影像圖進(jìn)行獨(dú)立閱片，采取雙盲法。肺窗窗寬設(shè)置1 600 Hu，窗位設(shè)置-550 Hu，縱隔窗窗寬設(shè)置400 Hu，窗位設(shè)置50 Hu。繼續(xù)開展多平面重組，全面觀察分析病灶情況。收集患者相關(guān)CT影像征象，結(jié)合肺癌病灶組織的形態(tài)、大小等將其劃分成團(tuán)塊（病灶接近圓形且直徑3 cm以上）、結(jié)節(jié)（病灶接近圓形且直徑3 cm及以下）、實(shí)變浸潤型（沒有觀察到明顯腫塊，只可看到斑片影或團(tuán)片影）。將團(tuán)塊、結(jié)節(jié)型病灶組織根據(jù)其性質(zhì)又將其細(xì)分為實(shí)性以及半實(shí)性（包括磨玻璃密度影）2種。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)病灶壞死、空洞、毛刺、分葉、強(qiáng)化是否均勻以及有無氣道阻塞等影像學(xué)特征，同時(shí)觀察記錄有無暈征、空泡征、胸膜凹陷征等CT影像學(xué)征象。另外觀察原發(fā)病灶是否出現(xiàn)了肺葉相關(guān)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)、非原發(fā)病灶肺葉內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)、肺外轉(zhuǎn)移、胸膜受累、縱隔淋巴受累等現(xiàn)象。如果2名醫(yī)師存在不同意見，經(jīng)過相互協(xié)商最終得到一致的結(jié)果。

評(píng)價(jià)方法：影像中實(shí)性結(jié)節(jié)定義為均質(zhì)軟組織密度，半實(shí)性結(jié)節(jié)定義為實(shí)性軟組織與磨玻璃密度影同時(shí)存在，磨玻璃密度影定義為CT像上不掩蓋底層的支氣管結(jié)構(gòu)與肺血管的模糊不透明影。空泡征定義為病灶內(nèi)的小灶性透光區(qū)，直徑＜5 mm（多為2～3 mm），邊界不甚銳利的密度減低區(qū)；直徑≥5 mm則為空洞征。

EGFR突變基因檢測：通過人EGFR基因突變檢測試劑盒對(duì)全體患者開展EGFR突變基因檢測，檢測方法采取熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reac，PCR）法，主要針對(duì)EGFR 18、19、20、21號(hào)外顯子突變完成測定。結(jié)合突變位點(diǎn)與EGFR-TKI的療效關(guān)系，將其中96例EGFR有效突變患者作為陽性組，將160例EGFR未有效突變患者作為陰性組。其中18、19、20、21號(hào)外顯子的S7681位點(diǎn)出現(xiàn)突變，則將其歸類于EGFR有效突變范疇；除S7681之外的20號(hào)外顯子突變以及野生型，則將其歸類于EGFR非有效突變范疇。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析胸部CT掃查結(jié)果，收集相關(guān)CT影像組學(xué)征象數(shù)據(jù)。（2）通過logistic回歸分析非小細(xì)胞肺癌CT影像組學(xué)特征與EGFR基因突變之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。通過二分類logistic回歸分析非小細(xì)胞肺癌患者CT影像組學(xué)征象與EGFR突變基因的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者CT影像組學(xué)特征比較

陽性組出現(xiàn)毛刺、分葉形狀、邊緣清晰、病灶密度半實(shí)性、氣道支氣管征、胸膜凹陷征、癌性淋巴管炎、肺轉(zhuǎn)移、不均勻強(qiáng)化的患者占比均高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而2組在肺部病灶組織壞死、鈣化、空洞、暈征、空泡征、胸腔積液、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占比方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 陽性組與陰性組患者CT影像學(xué)特征比較[例（%）]

2.2 非小細(xì)胞肺癌CT影像組學(xué)特征與EGFR基因突變之間的logistic回歸分析

根據(jù)上述分析結(jié)果，將有無EGFR有效突變作為因變量（否＝1，是＝0），自變量選擇分葉（否＝1，是＝0）、毛刺（否＝1，是＝0）、氣道支氣管征（否＝1，是＝0）、邊緣狀態(tài)（清晰＝1，模糊＝2）、病灶密度（實(shí)性＝1，半實(shí)性＝2）、強(qiáng)化特征（均勻＝1，不均勻＝2）、胸膜凹陷征（否＝1，是＝0）、肺轉(zhuǎn)移（否＝1，是＝0）、癌性淋巴管炎（否＝1，是＝0）。開展logistic回歸分析，結(jié)果得知非小細(xì)胞肺癌患者CT影像組學(xué)征象中存在分葉、毛刺征象、病灶密度為半實(shí)性、不均勻強(qiáng)化是出現(xiàn)EGFR突變基因的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 非小細(xì)胞肺癌CT影像組學(xué)特征與EGFR基因突變之間的logistic回歸分析

3 討論

現(xiàn)代社會(huì)由于人們各種不健康生活習(xí)慣的影響，以及環(huán)境、大氣污染現(xiàn)象持續(xù)加劇，導(dǎo)致肺癌患者在我國呈現(xiàn)出快速增長的趨勢，對(duì)于肺癌的診治工作是臨床一項(xiàng)重大醫(yī)療衛(wèi)生問題[6]。胸部CT作為臨床廣泛開展的一種無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，其體現(xiàn)出操作簡便、準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)等諸多優(yōu)勢，尤其在肺癌檢查中體現(xiàn)出重要作用，對(duì)該疾病的臨床診斷、術(shù)前分期、預(yù)后評(píng)估都提供了關(guān)鍵性依據(jù)[7]。近些年，臨床分子生物學(xué)技術(shù)得到迅猛發(fā)展更新，大量新型靶向以及免疫藥物等不斷涌現(xiàn)，推動(dòng)了臨床肺癌治療方案的變化、創(chuàng)新[8]。在此背景下，非小細(xì)胞肺癌患者胸部CT影像組學(xué)特征和基因突變之間的聯(lián)系也成為臨床一項(xiàng)研究熱點(diǎn)，旨在采取更加無創(chuàng)、簡便的方式輔助臨床治療方案制定[9]。當(dāng)前，臨床大量研究也指出了臨床、影像特征、基因突變之間存在的密切聯(lián)系。為進(jìn)一步解決現(xiàn)階段基因檢測中存在的不足，如需要重復(fù)病理組織活檢，許多學(xué)者建議通過胸部CT來收集相關(guān)數(shù)據(jù)，利用提取到的影像學(xué)特征信息來制定治療策略[10]。

結(jié)合肺部病灶組織密度的差異，本研究將其劃分成實(shí)性以及半實(shí)性2種，其中半實(shí)性又包含了磨玻璃密度。磨玻璃密度影在胸部CT掃查中，通常是附壁為主型腺癌一種特征性表現(xiàn)?，F(xiàn)階段，臨床大多數(shù)研究均指出了肺癌患者肺部病灶存在磨玻璃密度影時(shí)，其預(yù)后效果更加理想，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低[11]。關(guān)于磨玻璃密度影成分與EGFR有效突變之間的聯(lián)系，目前臨床上也存在磨玻璃密度影成分的肺癌病例，其更容易出現(xiàn)EGFR有效突變。從本研究結(jié)果中能夠發(fā)現(xiàn)，陽性組患者在半實(shí)性人數(shù)占比上相比陰性組要更高。同時(shí)回歸分析結(jié)果也得知，胸部CT檢查中所發(fā)現(xiàn)的磨玻璃密度影成分對(duì)EGFR有效突變可做出一定預(yù)測。本研究發(fā)現(xiàn)，不均勻強(qiáng)化是出現(xiàn)EGFR突變基因的影響因素，這可能和基因突變腫瘤血供更為豐富及腫瘤的異質(zhì)性存在密切聯(lián)系。EGFR基因突變的發(fā)生可導(dǎo)致基因過度表達(dá)，上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，對(duì)病灶形成刺激，加快其血管內(nèi)皮細(xì)胞分化、遷移，促進(jìn)新生血管形成。由于腫瘤新生血管數(shù)量增多，對(duì)比劑進(jìn)入體內(nèi)后持續(xù)在腫瘤血管堆積，并且此類血管都不是正常血管，生長尚未成熟，缺少相關(guān)肌層，內(nèi)皮細(xì)胞間隔大，對(duì)比劑可以更輕松地達(dá)到腫瘤病灶的組織間隙內(nèi)，各種因素交織造成病灶內(nèi)新生血管越多，增強(qiáng)越明顯和不均勻。

一直以來，臨床大多數(shù)研究均指出了分葉對(duì)預(yù)測EGFR有效突變的價(jià)值較高[12]。本研究結(jié)果顯示，陽性組患者分葉征占比相比陰性組要更高，同時(shí)回歸分析結(jié)果得知分葉征在預(yù)測EGFR有效突變的價(jià)值高，證實(shí)了這一結(jié)論。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者毛刺征產(chǎn)生的具體機(jī)制，目前臨床還沒有統(tǒng)一結(jié)論，但普遍指出可能和腫瘤在附近肺間質(zhì)內(nèi)所表現(xiàn)出的不均勻浸潤生長狀態(tài)有一定聯(lián)系。回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，毛刺征是非小細(xì)胞肺癌患者出現(xiàn)EGFR有效突變的一項(xiàng)影響因素。而國外部分研究指出毛刺征與非小細(xì)胞肺癌患者EGFR基因突變發(fā)生沒有密切聯(lián)系[13]。這可能和人種因素之間的差異有關(guān)。

現(xiàn)階段，臨床許多研究指出胸膜凹陷征體現(xiàn)的是臟胸膜受侵犯征象，對(duì)于未觀察到胸膜凹陷的患者，往往生存率也明顯提升。有研究指出，1期肺癌患者影像征象中發(fā)現(xiàn)空氣支氣管征以及未存在胸膜凹陷征時(shí)，其5年生存率明顯提高[14]。本研究結(jié)果得知，陽性組患者胸膜凹陷征人數(shù)占比相較陰性組有明顯提升，進(jìn)一步回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸膜凹陷征不是非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生EGFR基因突變的影響因素。這也說明了胸膜凹陷征對(duì)于預(yù)測EGFR基因突變有一定意義，但整體價(jià)值并不明顯。除此之外，本研究結(jié)果還得知，陽性組與陰性組患者在壞死、鈣化、空洞、暈征、縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸腔積液、小泡征等征象方面均不存在明顯的差異。壞死征象通常表明腫瘤生長速度較快，同時(shí)伴隨空洞征象，此類征象的發(fā)生和腫瘤內(nèi)部血管供血異常有密切聯(lián)系。若腫瘤增殖速度較快，一般很少出現(xiàn)鈣化。但由于不同腫瘤細(xì)胞在供血方面難以保持均勻，其中部分細(xì)胞可出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，隨著鈣鹽不斷堆積，在CT掃查中便可觀察到鈣化，通常呈現(xiàn)出砂石狀或多發(fā)點(diǎn)狀鈣化。小泡征主要是腫瘤內(nèi)尚沒有受到累積的細(xì)支氣管、肺泡等含氣的低密度影，邊緣清晰，通常直徑不超過3 mm。若小泡征消失，通常表明腫瘤細(xì)胞正處于快速破壞階段，侵襲能力不斷提高。在國外一項(xiàng)針對(duì)國內(nèi)肺腺癌患者的調(diào)查研究中，發(fā)現(xiàn)EGFR有效突變患者大部分存在小泡征[15]。同時(shí)有研究指出，EGFR非有效突變的肺腺癌患者一般很少伴隨空洞以及胸腔積液[16]。與本研究結(jié)果有一定差異，分析原因可能和本研究并未排除樣本種族因素的干擾，同時(shí)入組對(duì)象在腫瘤分期的差異均會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響有關(guān)。

綜上所述，非小細(xì)胞肺癌患者EGFR基因突變?cè)贑T檢查中通常表現(xiàn)出磨玻璃影成分、分葉、毛刺、不均勻強(qiáng)化等典型征象。對(duì)于部分危重患者難以獲取病理的情況下，進(jìn)行CT影像組學(xué)檢查評(píng)估EGFR有效突變，可為臨床靶向藥物選擇、預(yù)后評(píng)估及影像學(xué)特征的后期診斷標(biāo)準(zhǔn)制定等方面提供了借鑒內(nèi)容和重要參考依據(jù)。