吳繼雄 林宜圣 張良金 張文俊 陳康胤 石安斌

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，HCC）是臨床上較為常見的一種惡性腫瘤疾病，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，肝癌在我國(guó)的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)，并且其有著較高的病死率，嚴(yán)重影響患者的生命健康[1]。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的HCC，臨床上主要通過手術(shù)的方法進(jìn)行治療，但是該病的發(fā)生多數(shù)比較隱匿，難以被發(fā)現(xiàn)，大部分患者在被發(fā)現(xiàn)時(shí)，已經(jīng)處于疾病的中晚期，失去了手術(shù)治療的最佳時(shí)期。介入治療指的是經(jīng)過導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞的方法進(jìn)行治療，即通常所說(shuō)的經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（percutaneous hepatic arterial chemoembolization，TACE），在臨床上具有較為廣泛的應(yīng)用[2]。但是由于該種治療方法具有較高的殘留病灶存在，在術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，常常影響患者的預(yù)后，對(duì)于延長(zhǎng)生存期具有一定的難度。針對(duì)TACE術(shù)后療效的評(píng)價(jià)具有重要的意義，其中的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為一項(xiàng)“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于評(píng)價(jià)腫瘤的活性具有非常重要的意義，但是在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用過程中，該項(xiàng)技術(shù)的操作難度大、創(chuàng)傷大，作為術(shù)后療效的監(jiān)測(cè)手段，難以推廣[3]。CT和核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）均是TACE術(shù)后較為常用的療效監(jiān)測(cè)手段，但臨床上關(guān)于對(duì)二者的應(yīng)用，還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為了更加深入探討其作用，本研究對(duì)二者在經(jīng)TACE治療后的HCC患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，以期為臨床提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年1月于惠州市中心人民醫(yī)院接受TACE介入治療的166例HCC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過病理科檢查診斷為HCC。（2）在惠州市中心人民醫(yī)院接受TACE治療。（3）預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。（4）肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)者。（5）均可接受CT、MRI、DSA檢查，影像資料無(wú)缺失。（6）對(duì)本研究知情，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在影像學(xué)禁忌證。（2）近期有大手術(shù)史、放療以及化療史。（3）合并凝血功能障礙。（4）伴有其他部位的較為嚴(yán)重的感染。（5）妊娠及哺乳期。（6）合并其他腫瘤疾病。166例患者中，男性107例，女性59例，年齡33～66歲，平均年齡（58.88±3.33）歲，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)89例，B級(jí)77例；單發(fā)112例，多發(fā)54例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究方案符合《世界赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

患者經(jīng)過常規(guī)術(shù)前檢查后，2周后接受TACE治療，治療2周后，給予索拉非尼（Bayer AG Kaiser-Wilhelm-Allee，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20150277，規(guī)格：0.2 g）口服治療，200 mg/次，2次/d，治療3個(gè)月。

1.2.2 檢查方法

在首次治療3個(gè)月后，對(duì)所有入組患者均行CT、MRI、DSA檢查。

1.2.2.1 CT檢查 儀器選擇GE 256排Revolution能譜CT（美國(guó)，GE），掃描參數(shù)設(shè)置：自動(dòng)管電流300～500 mA，電壓120 kV，螺距0.992 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，準(zhǔn)直：80 mm，層厚5 mm，層間距5 mm?；颊呷∑脚P位，膈肌頂至臍下緣范圍按照上述參數(shù)進(jìn)行連續(xù)常規(guī)掃描。而后經(jīng)靜脈高壓注射碘佛醇注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143027，規(guī)格：100 mL：35 g（I）]造影，開展增強(qiáng)掃描檢測(cè)，造影劑應(yīng)用總量保持在1.2～1.5 mL/kg，注射的速率保持在3.0～3.5 mL/s。造影劑注射完畢后，等待10 s，開始動(dòng)脈期掃描，然后繼續(xù)等待20～30 s，掃描門脈期，最后等待50～60 s，進(jìn)行延時(shí)期的掃描。所有掃描步驟完成后，對(duì)圖像按照1 mm的層厚進(jìn)行重建。

1.2.2.2 MRI檢查 患者在接受檢查之前需要禁食6～8 h，為了避免在掃描過程中患者腹部的移動(dòng)或者呼吸的干擾，提前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。使用德國(guó)西門子Magnetom prisma 3.0T MRI成像系統(tǒng)進(jìn)行掃描檢查。具體掃描參數(shù)設(shè)置：彌散序列：層厚5 mm，層間距：1 mm，視野38 cm，矩陣107×134，采集2個(gè)b值，分別為b50、b800。T2壓脂序列：層厚5 mm，層間距：1 mm，視野38 cm，矩陣256×256，TE：80，TR：2 000，采用blade螺旋槳采集技術(shù)。T1dixon序列：層厚3 mm，層間距：0.6 mm，視野38 cm，矩陣320×320，分別重建出水相/脂相/同相位及反相位圖像。增強(qiáng)序列：采用T1vibe 壓脂序列：層厚3 mm，層間距：0.6 mm，視野38 cm，矩陣288×288，TE：1.04，TR：2.55，分別采集動(dòng)脈晚期、門脈期、平衡期圖像。患者采取仰臥位，選擇體部表面相控陣線圈，自膈頂至肝臟下緣范圍進(jìn)行掃描。首先進(jìn)行彌散加權(quán)成像序列、T2抑脂序列、T1Dixon序列進(jìn)行平掃檢查。而后經(jīng)肘前靜脈高壓注射對(duì)比劑釓特酸葡胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153167，規(guī)格：15 mL：5.654 g），注射總量為0.2 mL/kg，而后立刻開始進(jìn)行增強(qiáng)掃描，涵蓋門靜脈期、動(dòng)脈期、平衡期的掃描成像。

1.2.2.3 DSA檢查 患者采取平臥位，常規(guī)對(duì)穿刺位置采用碘伏按照規(guī)定的范圍進(jìn)行消毒處理，以2%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL：0.1 g）進(jìn)行局部麻醉處理，而后經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，成功后將導(dǎo)絲送入，置入5 F導(dǎo)管鞘，在其引導(dǎo)下置入導(dǎo)管，依次將導(dǎo)管送達(dá)相應(yīng)動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查，并分析長(zhǎng)時(shí)間低流速造影情況。

1.2.3 圖像處理方法

所有影像學(xué)檢查結(jié)果存入圖像工作站中，經(jīng)過圖像的重建和軟件后期的處理，獲取相應(yīng)的圖像，由2名高年資影像醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行判讀，對(duì)于出現(xiàn)異議的圖像，共同商討確定最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)2008年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)修訂的《改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[4]：（1）CT及MRI療效評(píng)價(jià)方法：①完全緩解：瘤體徹底液化壞死，病灶完全消失，并且未見有新發(fā)病灶。②部分緩解：殘留存活的瘤體，但未見有新發(fā)病灶。③疾病穩(wěn)定：殘留較多的存活瘤體，但未見新發(fā)病灶。④疾病進(jìn)展：目標(biāo)病灶未減少，且有新發(fā)病灶產(chǎn)生。（2）DSA療效評(píng)價(jià)方法：通過單徑測(cè)量評(píng)價(jià)。①完全緩解：所有目標(biāo)病灶增強(qiáng)期消失。②部分緩解：直徑總和縮小≥30%。③疾病穩(wěn)定：縮小直徑未達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)或增大直徑未達(dá)到疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)。④疾病進(jìn)展：直徑總和增大≥30%或出現(xiàn)新發(fā)病灶。疾病控制例數(shù)＝完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+疾病穩(wěn)定例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA復(fù)查療效評(píng)估

入組患者目標(biāo)病灶最大徑線為0.91～14.22 cm，平均（9.19±3.11）cm，經(jīng)過治療，病灶縮小程度較為明顯，總病灶數(shù)由196個(gè)減少至172個(gè)，最大徑線為0.65～10.88 cm，平均（7.21±2.12）cm，低于治療前（t＝6.778，P＜0.05），檢出疾病控制患者132例（79.52%）。

2.2 單獨(dú)CT以及CT聯(lián)合MRI復(fù)查結(jié)果

單獨(dú)CT檢出疾病控制患者112例（67.47%），CT聯(lián)合MRI檢出疾病控制患者126例（75.90%）。見表1。

表1 單獨(dú)CT以及CT聯(lián)合MRI復(fù)查結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”比較（例）

2.3 單獨(dú)CT以及CT聯(lián)合MRI對(duì)治療療效的評(píng)估效能

CT聯(lián)合MRI檢查的敏感度和準(zhǔn)確率高于單純CT檢查（P＜0.05）；2種方法特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 單獨(dú)CT以及CT聯(lián)合MRI對(duì)治療療效的評(píng)估結(jié)果（例）

表3 單獨(dú)CT以及CT聯(lián)合MRI對(duì)治療療效的評(píng)估效能

3 討論

HCC是我國(guó)常見的一種惡性腫瘤，由于大部分的患者在被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于疾病的中晚期，接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)很小。臨床上針對(duì)此類無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的患者，主要依靠TACE治療，該種方法能夠?qū)⒒熕幬锱c碘化油混合之后，注入到腫瘤組織中[5-6]。同時(shí)在治療過程中，對(duì)腫瘤相關(guān)血管進(jìn)行栓塞處理，阻礙腫瘤的生長(zhǎng)，抑制細(xì)胞毒作用的產(chǎn)生。由于肝臟的血流非常豐富，具有較強(qiáng)的再生能力，在治療過程中，已經(jīng)被處理掉的腫瘤組織依然存在于肝臟內(nèi)，栓塞處理雖然對(duì)主要的血管進(jìn)行阻斷處理，但是仍然不能排除腫瘤邊緣的部分靜脈和新生成的側(cè)支供血為腫瘤組織的生長(zhǎng)提供條件，這就導(dǎo)致腫瘤組織沒有完全被處理。可見經(jīng)過TACE治療后，還需要采取一定的手段對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)復(fù)查，視情況進(jìn)行下一步治療。在影像學(xué)檢查方面，DSA是評(píng)價(jià)腫瘤存活情況的最具說(shuō)服力的方法，但是在TACE術(shù)后患者的應(yīng)用具有一定的局限性，原因是此類患者術(shù)后需要長(zhǎng)期多次接受復(fù)查評(píng)價(jià)，而DSA的高難度操作和檢查費(fèi)用的問題，使其應(yīng)用受到了限制，難以作為一種常規(guī)的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)手段[7]。

影像技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)使CT和MRI檢查具有較為滿意的分辨率，尤其是增強(qiáng)掃描甚至可以評(píng)價(jià)腫瘤的血液供應(yīng)情況。經(jīng)過TACE手術(shù)治療后，觀察腫瘤病灶內(nèi)的碘油沉積與分布特征，能夠在一定程度上判讀腫瘤存活、壞死、復(fù)發(fā)情況。如果碘油沉積越均勻、越多，則表明患者術(shù)后療效較為滿意。因此通過影像學(xué)檢查觀察碘油沉積情況可以評(píng)價(jià)腫瘤的狀態(tài)，考慮到碘油的特性，其具有較高的原子序數(shù)，并且沉積較多的區(qū)域大多數(shù)為高密度區(qū)域，缺損區(qū)域往往被包繞，通過CT檢查高密度區(qū)域，很容易產(chǎn)生一定的偽影，原因是存在一定的容積效應(yīng)，使得CT掃描檢查容易對(duì)Ⅱ型碘油沉積缺損區(qū)域的強(qiáng)化產(chǎn)生掩蓋作用，最終造成Ⅱ型檢出率較低[8-9]。此時(shí)通過MRI成像的應(yīng)用，能夠大大減少碘油的影像，其通過體內(nèi)的氫質(zhì)子作為主要的信號(hào)來(lái)源，進(jìn)行多個(gè)方位以及多個(gè)平面的三維成像，能夠獲取更加滿意的對(duì)比度的圖像資料，在這個(gè)基礎(chǔ)上，聯(lián)合進(jìn)行CT檢查，更加有利于對(duì)腫瘤內(nèi)碘油分布情況進(jìn)行判斷和評(píng)價(jià)。DSA檢查結(jié)果顯示，入組患者經(jīng)過治療，病灶縮小程度較為明顯，總病灶數(shù)由196個(gè)減少至172個(gè)，檢出疾病控制患者132例（79.52%）。單獨(dú)CT檢出疾病控制患者112例（67.47%），CT聯(lián)合MRI檢出疾病控制患者126例（75.90%）。同時(shí)在評(píng)估效能方面，CT聯(lián)合MRI檢查的敏感度和準(zhǔn)確率高于單純CT檢查（P＜0.05），2種方法特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從結(jié)果可以看出，CT和MRI聯(lián)合檢測(cè)的敏感度高于單獨(dú)CT檢測(cè)，并且同DSA檢測(cè)結(jié)果具有較為滿意的一致性，在臨床具有較高的應(yīng)用價(jià)值。王琦等[10]將CT與MRI結(jié)合進(jìn)行HCC的診斷，并應(yīng)用于對(duì)介入治療術(shù)后的評(píng)估中，取得的效果與本研究基本一致，并且得出二者聯(lián)合應(yīng)用可以得到互相補(bǔ)充的效果的結(jié)論。和CT掃描檢查相比，MRI掃描不會(huì)有電離輻射，通過增強(qiáng)掃描獲取的圖像，不但能夠?qū)Σ≡畹难鞴?yīng)情況進(jìn)行體現(xiàn)，還能對(duì)病灶進(jìn)行突出的顯示，尤其在臨床上其對(duì)直徑3 cm以內(nèi)的病灶檢出敏感度和特異度均高于CT，優(yōu)勢(shì)較為明顯[11-12]。但是在針對(duì)血管斷面以及較小的囊腫的檢查中，CT較MRI具有更大的優(yōu)勢(shì)，其可以對(duì)TACE治療術(shù)后的碘油分布情況進(jìn)行初步的評(píng)價(jià)[13]。如果將其與MRI檢查相結(jié)合，則能夠很好地填補(bǔ)各自的缺陷，同時(shí)也能將二者的優(yōu)勢(shì)都發(fā)揮出來(lái)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)目標(biāo)病灶的情況，大大改善了臨床介入治療術(shù)后的療效評(píng)價(jià)效果，并能夠在很大程度上替代DSA的檢查結(jié)果，具有非常高的應(yīng)用價(jià)值。所以說(shuō)在對(duì)TACE術(shù)后患者的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，將2種技術(shù)聯(lián)合，效果更加滿意。

綜上所述，CT聯(lián)合MRI檢查對(duì)不可切除性HCC患者TACE術(shù)后療效評(píng)價(jià)效能優(yōu)于單純CT檢查，其敏感度和準(zhǔn)確率較高。