吳博文 鄒光美 王海延 黃朝任 盧毅 陳武

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是引起乙型肝炎的病原體，該病毒包含有正嗜肝DNA病毒屬和禽嗜肝DNA病毒屬2個(gè)屬，引起人體感染的是正嗜肝DNA病毒屬。HBV感染是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，而中國(guó)是乙型肝炎高發(fā)國(guó)家之一。HBV感染是我國(guó)肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因[1]。國(guó)內(nèi)外研究表明，HBV感染具有直接致癌的作用，且大多肝癌首次診斷已錯(cuò)過(guò)早期，發(fā)展為中晚期，容易耽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[2]。血清標(biāo)志物檢測(cè)是肝癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷的重要診斷指標(biāo)之一，目前臨床最常用的血清學(xué)標(biāo)志物為甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP），但單純的AFP檢測(cè)對(duì)于診斷早期原發(fā)性肝癌的敏感度較低[3]。殼多糖酶3樣蛋白1（chitinase-3-like protein 1，CHI3L1）是一類(lèi)結(jié)締組織細(xì)胞的生長(zhǎng)因子，以肝細(xì)胞中表達(dá)最豐富，在抗細(xì)胞凋亡、組織重塑、癌細(xì)胞增殖等可能起到重要作用。有研究表明，CHI3L1水平升高與消化系統(tǒng)的炎癥性腸病、肝纖維化、肝癌、腸道腫瘤等相關(guān)[4]。組織病理活檢是肝癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，此方法是具有一定的侵入性、創(chuàng)傷性，可能在活檢過(guò)程操作不當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。因此從檢驗(yàn)項(xiàng)目中尋找創(chuàng)傷少，且敏感度、特異度較高的肝癌輔助診斷指標(biāo)，對(duì)于肝癌患者及時(shí)診療非常有價(jià)值。本研究旨在探討AFP、CHI3L1和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行比較分析，為HBV病毒感染相關(guān)肝癌的臨床診療提供可靠的理論依據(jù)，達(dá)到防治肝癌的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年7月在玉林市第一人民醫(yī)院就診的確診為肝癌、肝硬化、肝炎患者各50例進(jìn)行研究。所有病例組患者乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）均為陽(yáng)性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝癌、肝硬化及慢性乙型肝炎的診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》[5]、《肝硬化診治指南》[6]及《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》[7]。（2）年齡＞30歲。（3）研究對(duì)象均知情同意并配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有急性或慢性其他肝炎，如甲肝、丙肝、自身免疫性肝病、酒精肝、脂肪肝、藥物性肝炎損害等。（2）有其他的惡性腫瘤。（3）處于妊娠期或哺乳期。（4）心臟、腎臟、肺部等嚴(yán)重?fù)p傷者。（5）患者死亡及資料不完整等。收集同期健康體檢人員50名作為健康對(duì)照組，對(duì)照組的體檢人員B超、放射及檢驗(yàn)等項(xiàng)目未見(jiàn)異常。4組的年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)玉林市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 對(duì)照組及病例組一般資料比較

1.2 方法

入院后采集第2天清晨空腹抽取靜脈血3～5 mL，在無(wú)抗凝劑的真空管內(nèi)靜置至少30 min，之后4 000 r/min離心10 min。血清CHI3L1檢測(cè)采用定量酶聯(lián)免疫吸附法，采用杭州普望生物技術(shù)有限公司的CHI3L1檢測(cè)試劑盒及深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司的RT-6000酶標(biāo)儀。血清AFP檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法，采用羅氏801型號(hào)的全自動(dòng)生化分析儀；血清GGT檢測(cè)采用酶比色法，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）均采用速率法檢測(cè)，均采用羅氏702型號(hào)的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，AFP、GGT、ALT、AST均使用德國(guó)羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司原裝相關(guān)配套試劑。以上所有檢測(cè)項(xiàng)目均嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，在儀器運(yùn)行正常、室內(nèi)質(zhì)控過(guò)關(guān)狀態(tài)下進(jìn)行規(guī)范操作測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較4組研究對(duì)象血清中CHI3L1、AFP、GGT、ALT、AST等水平的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Spearman進(jìn)行分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線的曲線下面積（area under the curve，AUC）判斷預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組血清CHI3L1、AFP、GGT、AST及ALT檢測(cè)水平比較

肝炎組、肝硬化組、肝癌組的CHI3L1、AST、ALT水平均高于對(duì)照組，肝癌組AFP、GGT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與肝炎組比較，肝硬化組及肝癌組的CHI3L1、AFP、GGT、AST、ALT水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與肝硬化組比較，肝癌組的CHI3L1、AFP、GGT、AST水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 病例組與對(duì)照組CHI3L1、AFP、GGT、AST及ALT水平比較[M（P25，P75）]

2.2 CHI3L1、AFP及GGT聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HBV病毒感染相關(guān)肝癌ROC曲線分析

CHI3L1、AFP及GGT單一檢測(cè)ROC曲線的AUC分別為0.855、0.784、0.876；多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，CHI3L1、AFP聯(lián)合ROC曲線的AUC為0.915，而CHI3L1、AFP、GGT聯(lián)合時(shí)的ROC曲線AUC最大（AUC＝0.936）。見(jiàn)圖1、表3。

表3 ROC曲線分析結(jié)果

圖1 CHI3L1、AFP及GGT單一及聯(lián)合檢測(cè)診斷肝癌的ROC曲線圖

2.3 HBV病毒感染相關(guān)肝癌Spearman相關(guān)分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示，CHI3L1與AST呈正相關(guān)（r＝0.414，P＝0.003），AFP與GGT呈正相關(guān)（r＝0.437，P＝0.002），AFP與AST呈正相關(guān)（r＝0.504，P＜0.001），GGT與AST呈正相關(guān)（r＝0.759，P＜0.001），GGT與ALT呈正相關(guān)（r＝0.636，P＜0.001）。

3 討論

在我國(guó)，慢性乙型肝炎是引起肝纖維化和肝硬化的主要因素，如不能早期診斷及有效治療，肝內(nèi)組織炎癥活動(dòng)造成肝細(xì)胞不同程度的損傷，可能出現(xiàn)肝組織結(jié)構(gòu)的破壞，部分患者可發(fā)展為肝硬化，甚至發(fā)展為肝癌[8]。目前臨床診斷肝癌技術(shù)較多，但仍以肝病理活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于該活檢有創(chuàng)性、可能操作不當(dāng)引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥等原因，在肝癌患者診療中有一定的局限性[9]。因此，肝癌的早期診斷與早期治療可以有效提高患者的生存率和生活質(zhì)量。在臨床上，血清腫瘤標(biāo)志物因具有創(chuàng)傷性小，便于各種人群篩查及重復(fù)檢測(cè)，故易被患者接受，常用于協(xié)助診斷腫瘤[10]。

CHI3L1又名幾丁質(zhì)酶3樣蛋白1，為糖基水解酶家族成員之一。是一種含383個(gè)氨基酸，分子量42.6 KD的單體糖基化蛋白。由不同類(lèi)型的細(xì)胞表達(dá)并分泌，主要包括巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞等，其在參與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖、細(xì)胞凋亡、腫瘤代謝等方面起到重要作用。CHI3L1在肝臟中的表達(dá)較其他組織高，且CHI3L1水平隨肝臟炎癥反應(yīng)的加重而逐漸升高，本研究CHI3L1水平結(jié)果與饒春美[11]研究相似，與對(duì)照組相比較，原發(fā)性肝癌組患者的AFP、CHI3L1水平均升高。本研究在鑒別肝癌患者方面，CHl3L1的診斷效能高，有較好的敏感度和特異度，其AUC為0.855；聯(lián)合CHl3L1、AFP檢測(cè)AUC為0.915，充分說(shuō)明在肝癌臨床診斷與治療中的價(jià)值。有研究顯示，血清CHI3L1在肝癌組織所表達(dá)的水平高于癌旁組織，且與疾病的預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)，可作為鑒別肝臟病變的標(biāo)志物，本文研究結(jié)果與此相似，其在肝癌組的CHI3L1水平高于其他各組，是目前臨床上常用的肝癌診斷輔助標(biāo)志物之一[9]。另外與呂綺等[12]研究的血清CHI3L1在慢性乙型肝炎中表達(dá)水平升高，但其單獨(dú)應(yīng)用鑒別診斷慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化（特別是早期）的價(jià)值可能有限，與本研究結(jié)果有一定差異，推測(cè)是地域及入組數(shù)量影響等有關(guān)。

AFP是由卵黃囊和肝臟產(chǎn)生的一種分子量約為70 KDa的糖蛋白，主要來(lái)源于胚胎干細(xì)胞，是通過(guò)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及卵黃囊細(xì)胞結(jié)合生成。在臨床上被廣泛應(yīng)用惡性腫瘤評(píng)估的血清腫瘤標(biāo)志物，但由于AFP在肝臟其他良性病變中，如慢性肝炎、肝硬化等也偶爾出現(xiàn)高表達(dá)的情況，故AFP在單獨(dú)檢測(cè)診斷肝癌早期時(shí)的敏感度和特異度有待提高，需結(jié)合其他輔助技術(shù)如B超、放射檢查才可以達(dá)到診斷。成人體內(nèi)AFP的含量很低。但當(dāng)肝組織發(fā)生癌變時(shí)，伴隨病情的變化而出現(xiàn)AFP逐漸升高，本研究結(jié)果在肝癌組的AFP水平高于其他各組，與謝雯凈等[13]研究結(jié)果相一致，是目前臨床上最經(jīng)典的肝癌診斷輔助標(biāo)志物。GGT是一種結(jié)合在細(xì)胞表面的酶，存在于人體各種組織中，血清中的GGT大部分來(lái)自肝臟。有研究結(jié)果顯示，在肝癌患者中因肝組織癌變損傷導(dǎo)致血清中的GGT含量上升，且與癌細(xì)胞范圍和大小呈正相關(guān)。但GGT的敏感度較高，特異度較低，因藥物性肝損傷、脂肪肝、急慢性肝炎時(shí)GGT也會(huì)升高[14]。GGT、ALT和AST等是臨床評(píng)估肝功能的常用指標(biāo)，程書(shū)平等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血清GGT和GGT/ALT比值的測(cè)定對(duì)肝臟良惡性腫瘤的鑒別有參考價(jià)值，另外GGT及GGT/ALT對(duì)肝癌也有一定的診斷效能，但其特異度和敏感度不高。因此，在肝癌臨床診斷中，需同其他指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行綜合判斷病情。本研究中，ROC曲線分析顯示，CHI3L1、AFP及GGT三指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷的ROC曲線的AUC為0.936，高于單項(xiàng)檢測(cè)；因此聯(lián)合檢測(cè)在肝癌的診斷方面比單指標(biāo)檢測(cè)更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，HBV病毒感染相關(guān)肝癌患者血清AFP、GGT及CHI3L1聯(lián)合診斷敏感度和特異度較高，在臨床診療中具有重要參考價(jià)值。本研究的樣本量較少，還需后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，提供更加可靠依據(jù)。