林曉云 包潯娜 莊海虹 羅梓菁 陳金妙

醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件指的是在醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，發(fā)生的非預(yù)期的或者潛在可能發(fā)生的任何能夠?qū)颊咴\療結(jié)果產(chǎn)生影響以及能夠增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，可能對(duì)醫(yī)護(hù)患以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全造成不良影響的危險(xiǎn)事件[1]。相關(guān)研究顯示，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況方面，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其識(shí)別和報(bào)告率上存在較大的差異性[2]。規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的主動(dòng)報(bào)告，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情況，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，可顯著提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，這對(duì)醫(yī)院的持續(xù)化發(fā)展有著深刻意義。醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能夠掌握醫(yī)院的潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患，為提高醫(yī)療質(zhì)量安全奠定基礎(chǔ)，通過(guò)獲取醫(yī)療安全信息，展開(kāi)分析、反饋，制定持續(xù)改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升[3]。PDCA循環(huán)法是質(zhì)量改進(jìn)方法的一種，在質(zhì)量改進(jìn)中有著確切的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，該方法由4個(gè)部分構(gòu)成，即為計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）和處理（A），在質(zhì)量管理過(guò)程中，按照上述步驟持續(xù)遞進(jìn)和循環(huán)，從而提升質(zhì)量[4]。在醫(yī)院管理中，采用PDCA循環(huán)管理思路，使管理流程更加規(guī)范、科學(xué)，根據(jù)實(shí)際情況，建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件與隱患流程及要求，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)安全管理目標(biāo)，防范醫(yī)療事故，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性升高[5]。廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院歷經(jīng)1年的改革，在制度和流程上進(jìn)行優(yōu)化，2021—2022年床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)例數(shù)呈上升趨勢(shì)，得到明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，在編床位1 000張，結(jié)合院內(nèi)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，選取廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院2021年1—12月床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)例數(shù)571例進(jìn)行現(xiàn)狀分析；再選取2022年1—12月的床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)例數(shù)進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃（P）

（1）分析原因：在2022年1月廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院成立專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控工作小組，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告情況展開(kāi)分析，并制定針對(duì)性的解決措施。對(duì)于該院醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告低的情況，通過(guò)對(duì)全院展開(kāi)問(wèn)卷調(diào)查，并運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法及魚(yú)骨圖分析可能原因。①科室因素：科室主任對(duì)其重視程度不足；醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)不夠充分，科室并未對(duì)其展開(kāi)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；科室對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)未形成主動(dòng)上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。②醫(yī)護(hù)人員原因：對(duì)上報(bào)意識(shí)相對(duì)缺乏；工作量大；對(duì)不良事件的認(rèn)知不夠充分；擔(dān)憂不良事件上報(bào)過(guò)多會(huì)對(duì)科室的績(jī)效產(chǎn)生負(fù)面影響；在夜間值班過(guò)程中，單獨(dú)值班時(shí)抱有僥幸心理；存在恐懼心理，擔(dān)心在不良事件上報(bào)后會(huì)受到相應(yīng)的懲罰，故未能如實(shí)上報(bào)。③環(huán)境因素：對(duì)醫(yī)患關(guān)系存在擔(dān)憂心理，害怕引起醫(yī)患糾紛；未能建立相應(yīng)的信息上報(bào)系統(tǒng)，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行上報(bào)；擔(dān)心醫(yī)療糾紛。④制度流程因素：現(xiàn)階段醫(yī)院的上報(bào)流程較為復(fù)雜；需要填報(bào)的內(nèi)容較多；醫(yī)院管理階層并未對(duì)上報(bào)制度給予充足的重視。（2）確定要因：根據(jù)上述分析原因，制定針對(duì)性的問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)行政負(fù)責(zé)人展開(kāi)調(diào)查，采取不記名的調(diào)查形式，以確保調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性，填寫(xiě)完成后對(duì)調(diào)查結(jié)果展開(kāi)匯總，明確引起醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率低的關(guān)鍵因素，即為制定不完善、科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏培訓(xùn)、未建立對(duì)應(yīng)的上報(bào)信息系統(tǒng)、醫(yī)護(hù)人員在夜間單獨(dú)值班時(shí)存在僥幸心理。（3）明確目標(biāo)：通過(guò)對(duì)該院的不良事件上報(bào)情況分析得知，與全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院相比較而言，不良事件報(bào)告率相對(duì)較低，按照類(lèi)別劃分，尤其在藥物、設(shè)備耗材方面的上報(bào)例數(shù)并未達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。因此，采取PDCA循環(huán)法，對(duì)造成未達(dá)標(biāo)原因展開(kāi)分析，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。（4）制定措施：針對(duì)上述分析的要因，制定針對(duì)性整改措施，主要有4個(gè)方面，即完善制度、組織培訓(xùn)、建立平臺(tái)和增加人員，而對(duì)整改措施進(jìn)行從實(shí)施難度、對(duì)其他工作的影響、需要時(shí)間、實(shí)施成本等方面展開(kāi)綜合評(píng)估，確定前3項(xiàng)整改措施能夠順利推進(jìn)，而增加人員無(wú)法順利實(shí)施。

1.2.2 實(shí)施（D）

（1）完善制度：盡管現(xiàn)階段醫(yī)院對(duì)于不良事件制定了相關(guān)的規(guī)章制度，但是并未落到實(shí)處，制定效果并不理想。因此，根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)有規(guī)章制度，對(duì)其進(jìn)行完善和改進(jìn)，增設(shè)不良事件主動(dòng)上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，以此來(lái)激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員的積極性。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)不良事件漏報(bào)情況，可通過(guò)出院患者隨訪、現(xiàn)場(chǎng)檢查和病例查閱等方式，以便能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件漏報(bào)。對(duì)于出現(xiàn)差錯(cuò)后未能及時(shí)主動(dòng)上報(bào)，故意瞞報(bào)和漏報(bào)者，需要對(duì)其進(jìn)行處罰，而科室負(fù)責(zé)人則需要處罰加倍。針對(duì)及時(shí)上報(bào)不良事件者，則應(yīng)當(dāng)予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，做到獎(jiǎng)懲有度。與此同時(shí)，醫(yī)院還需要定期公布不良事件上報(bào)情況，以此來(lái)激勵(lì)員工的積極性，使其能夠更好地參與到不良事件上報(bào)中。（2）組織多形式培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：在改進(jìn)前，廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院的培訓(xùn)形式單一，且培訓(xùn)次數(shù)有限。而在改進(jìn)后，采取多樣化的培訓(xùn)方式，質(zhì)控小組組織定期對(duì)醫(yī)院的各科室展開(kāi)針對(duì)性工作指導(dǎo)，能夠更好地識(shí)別不良事件，做到及時(shí)上報(bào)。定期對(duì)不良事件漏報(bào)率展開(kāi)總結(jié)分析，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的工作表現(xiàn)，予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲，以此來(lái)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件上報(bào)的重視程度。（3）引入不良事件上報(bào)信息化平臺(tái)：廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院于2021年3月底引入“不良事件上報(bào)系統(tǒng)”，但是在未對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)前，上報(bào)的流程過(guò)于復(fù)雜，需要耗費(fèi)的人力較大。改進(jìn)后在醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)不良事件后，能夠經(jīng)由平臺(tái)上報(bào)，由后臺(tái)對(duì)其展開(kāi)自動(dòng)反饋和監(jiān)管，相關(guān)質(zhì)管部門(mén)可通過(guò)登錄平臺(tái)進(jìn)行查詢(xún)，系統(tǒng)可自動(dòng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，并對(duì)其展開(kāi)匯總和分類(lèi)。

1.2.3 檢查（C）

在實(shí)施后，質(zhì)控小組需要定期對(duì)醫(yī)院的全部病區(qū)展開(kāi)質(zhì)量抽查，并將抽查結(jié)果進(jìn)行匯總。

1.2.4 處理（A）

根據(jù)檢查階段的反饋記錄，發(fā)現(xiàn)在實(shí)施過(guò)程中，仍舊存在著覆蓋面狹窄、全員監(jiān)控不足、監(jiān)察耗費(fèi)的人力和時(shí)間資源大等問(wèn)題，擬進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)加以改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）2021—2022年每季度床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告例數(shù)。（2）2021—2022年P(guān)DCA實(shí)施前后醫(yī)院不同類(lèi)別不良事件情況比較。床均不良事件上報(bào)例數(shù)＝上報(bào)例數(shù)/床位數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2021—2022年每季度床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告例數(shù)

2022年1—12月醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)例數(shù)為887例，季度床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告例數(shù)分別為：第一季度15.5例，第二季度21.0例，第三季度19.4例，第四季度32.8例。見(jiàn)表1。

表1 2021—2022年每季度床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告例數(shù)（例）

2.2 2021—2022年P(guān)DCA實(shí)施前后醫(yī)院不同類(lèi)別不良事件情況比較

2022年1—12月醫(yī)院不良事件上報(bào)例數(shù)高于2021年1—12月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2021—2022年P(guān)DCA實(shí)施前后醫(yī)院不同類(lèi)別不良事件情況比較（例）

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療服務(wù)的不斷改革，患者對(duì)醫(yī)療需求更加多元化，傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)已無(wú)法滿足患者的需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證患者的診療安全[6]。為了實(shí)現(xiàn)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量提升，采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是有必要的。根據(jù)衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的定義，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，為醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、或者在診療服務(wù)開(kāi)展中，出現(xiàn)非患者自身疾病外的相關(guān)因素引起的安全隱患、狀態(tài)或造成后果的負(fù)性事件[7]。醫(yī)療安全事件不僅能夠?qū)颊叩纳踩a(chǎn)生威脅，而且不利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立，可引起醫(yī)療糾紛事件發(fā)生，導(dǎo)致不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療不安全事件中，并非完全無(wú)法預(yù)防，通過(guò)制定有效的干預(yù)措施能夠減少不良事件發(fā)生，不良事件的準(zhǔn)確上報(bào)對(duì)制定針對(duì)性的措施有著重要作用，能夠?yàn)榇胧┲贫ㄌ峁┛煽?、科學(xué)依據(jù)[8-9]。但是，從當(dāng)前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在醫(yī)療安全不良事件上報(bào)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著較大的疏漏，上報(bào)機(jī)制不完善、工作人員和管理層的重視不足等，導(dǎo)致上報(bào)率普遍偏低。PDCA循環(huán)為4部分管理方法，在假設(shè)被確定或者否定后，則需要進(jìn)入下一循環(huán)，重復(fù)執(zhí)行PDCA循環(huán)，能夠無(wú)限接近既定目標(biāo)，在持續(xù)改進(jìn)流程和產(chǎn)品服務(wù)中有著較為廣泛的應(yīng)用。

本研究中，實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，小組成員在醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理系統(tǒng)中匯總得到2022年1—12月醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)例數(shù)為887例，季度床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告例數(shù)第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別為15.5、21.0、19.4、32.8例；2022年1—12月醫(yī)院不良事件上報(bào)例數(shù)高于2021年1—12月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此表明，通過(guò)PDCA循環(huán)管理，醫(yī)院不良事件上報(bào)例數(shù)明顯增加，對(duì)改善醫(yī)療安全有著積極作用。通過(guò)對(duì)本研究分析，在PDCA循環(huán)法實(shí)施過(guò)程中，首先對(duì)不良事件報(bào)告展開(kāi)全面分析，采取多樣化的形式對(duì)上報(bào)率低因素展開(kāi)分析和驗(yàn)證，以此來(lái)明確關(guān)鍵原因，由質(zhì)控小組結(jié)合真實(shí)原因和實(shí)際可行性，制定針對(duì)性的整改措施，并將其落到實(shí)處，定期監(jiān)測(cè)改進(jìn)成果，確保整改方案能夠嚴(yán)格按照預(yù)期推進(jìn)[10-11]。在執(zhí)行整改方案過(guò)程中，需要對(duì)其中出現(xiàn)的新影響因子進(jìn)行收集，對(duì)其發(fā)生原因展開(kāi)分析，將其作為新的改進(jìn)目標(biāo)，通過(guò)重復(fù)循環(huán)，將安全隱患降至最低，從而提高不良事件報(bào)告例數(shù)[12]。除此以外，在PDCA循環(huán)方案執(zhí)行過(guò)程中，對(duì)現(xiàn)有規(guī)章制度進(jìn)行完善和優(yōu)化，增設(shè)科學(xué)的獎(jiǎng)懲制度，不僅能夠激發(fā)員工對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的信心，并且因不良事件的上報(bào)及時(shí)，相關(guān)科室能夠早期發(fā)現(xiàn)工作中的潛在問(wèn)題，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展中不良事件可能引起的后果，制定針對(duì)性的預(yù)防措施，為患者的診療安全提供了重要保障，能夠有效防止醫(yī)患糾紛事件發(fā)生，有助于構(gòu)建和諧穩(wěn)定的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，維持醫(yī)護(hù)人員和患者的權(quán)益，促使醫(yī)療服務(wù)滿意度得以有效提升[13-14]。因此，在醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，構(gòu)建醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)，可顯著提高醫(yī)療安全，并有效提升醫(yī)療質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)化發(fā)展。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理在醫(yī)院管理中能夠有效提升管理水平和管理質(zhì)量，通過(guò)循環(huán)質(zhì)量改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)例數(shù)明顯增加，床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì)。質(zhì)量控制部門(mén)采取有效措施規(guī)范化，不斷地收集、監(jiān)控、分析、檢討和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，以此來(lái)降低其發(fā)生率，創(chuàng)造一個(gè)安全的醫(yī)療操作環(huán)境，為醫(yī)護(hù)患安全提供保障，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。