羅丹青 劉宗玉 念雅玲

產(chǎn)后出血是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科急癥，指在分娩后24 h內(nèi)發(fā)生的大量出血（陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL），它是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在全球范圍內(nèi)占據(jù)了較高的比例[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡約占所有孕產(chǎn)婦死亡的25%[2]。盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)得到了提高，但仍然存在許多導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。中央性前置胎盤行剖宮產(chǎn)時(shí)，當(dāng)子宮切口無法避開附著于子宮前壁的胎盤，導(dǎo)致出血明顯增多，胎兒娩出后，子宮下段肌組織薄弱，收縮力差，附著于此處的胎盤不易完全剝離，一旦剝離，因開放的血竇不易關(guān)閉，常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且不易控制，成為產(chǎn)后出血的主要原因之一，如何有效控制產(chǎn)后出血對(duì)保障孕婦和胎兒的安全至關(guān)重要[4]。目前，臨床單獨(dú)使用按摩子宮、卡前列素氨丁三醇、子宮壓迫縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎和紗布填塞等治療效果不佳。產(chǎn)后止血球囊填塞術(shù)是一種用于治療產(chǎn)后出血的保守治療方法，在臨床的運(yùn)用范圍十分廣泛[4-5]。研究表明，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔填塞產(chǎn)后止血球囊對(duì)治療產(chǎn)后出血具有很高的價(jià)值。鑒于此，本研究選擇80例中央性前置胎盤患者為研究對(duì)象，探討采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔填塞產(chǎn)后止血球囊治療中央性前置胎盤所致產(chǎn)后出血的臨床效果，以此為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月—2022年12月寧德市閩東醫(yī)院收治的80例中央性前置胎盤所致產(chǎn)后出血患者資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）80例中央性前置胎盤所致產(chǎn)后出血患者臨床資料齊全。（2）80例中央性前置胎盤所致產(chǎn)后出血患者認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮破裂。（2）具有精神障礙或者具有服用精神病史，無法很高的配合研究。（3）由于其他原因退出研究。（4）臨床資料不完整。按治療方式不同分為觀察組（40例）和對(duì)照組（40例）。觀察組年齡24～35歲，平均（30.51±4.67）歲；孕齡35～37周，平均（35.78±1.36）周；體質(zhì)量63～74 kg，平均（69.74±5.14）kg；身高153～165 cm，平均（159.14±3.81）cm；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦34例。對(duì)照組年齡25～36歲，平均（31.51±4.69）歲；孕齡34～37周，平均（35.52±1.28）周；體質(zhì)量61～74 kg，平均（67.74±6.14）kg；身高152～164 cm，平均（158.14±7.74）cm；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦33例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批編號(hào)：202312191503000054195）。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受聯(lián)合使用子宮壓迫縫合及宮腔填塞紗布條傳統(tǒng)止血技術(shù)，具體為：將子宮從腹腔托出，然后用手?jǐn)D壓子宮并觀察子宮出血情況，進(jìn)行前后對(duì)比，觀察產(chǎn)婦出血狀況變化，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)手術(shù)止血成功性，常用的手術(shù)方法有B-Lynch縫合術(shù)、改良海曼縫合術(shù)、子宮局部縫合術(shù)，具體根據(jù)手術(shù)中子宮情況進(jìn)行選擇手術(shù)方式[6]。隨后，采用卵圓鉗將寬度為6～8 cm、長度為1.5～2 m、層數(shù)為4～6層的無菌特制不脫脂棉紗條，從宮底由內(nèi)向外依次緊密填充宮腔，以達(dá)到壓迫止血的目的。填充完畢后，一端棉紗條自陰道引出[7]。

觀察組患者接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔填塞產(chǎn)后止血球囊的聯(lián)合止血技術(shù)，具體為：在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，首先需要將子宮從盆腔中托出，并將其向?qū)?cè)牽拉。這樣可以便于縫合子宮動(dòng)脈上行支。子宮動(dòng)脈上行支位于剖宮產(chǎn)切口稍下方?？p扎時(shí)需要使用1號(hào)可吸收縫線，從子宮動(dòng)脈上行支內(nèi)側(cè)出發(fā)，從前向后穿過子宮側(cè)緣約2 cm處的子宮肌層，然后從后方出針。接著，縫線需要沿子宮側(cè)緣向前推進(jìn)，穿過闊韌帶無血管區(qū)，最后出針并打結(jié)。同樣的方法也需要用于處理對(duì)側(cè)的子宮動(dòng)脈上行支。行雙側(cè)結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后，將子宮放回盆腔，將子宮切口兩側(cè)邊緣用1號(hào)可吸收縫線縫合，中央部位不封閉以允許將產(chǎn)后止血球囊從子宮插入到陰道中。產(chǎn)后止血球囊治療：經(jīng)子宮切口將球囊放入宮腔，球囊固定在宮底，將導(dǎo)管放入陰道內(nèi)球囊注入生理鹽水，在注入過程中觀察子宮表面的變化，進(jìn)而了解球囊是否正確地壓迫住了子宮壁和子宮動(dòng)脈。正常情況下，當(dāng)生理鹽水被注入球囊時(shí)，可看到子宮表面出現(xiàn)明顯的紋理改變，并且顏色可能會(huì)有所改變（是由于球囊的壓迫作用使子宮壁緊密貼合，從而減少或停止出血）。根據(jù)具體情況和患者的病情來確定注水量和注水速度。如果出血明顯減少或停止，則停止注入生理鹽水（不超過500 mL）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較2組患者止血時(shí)間、24 h出血量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血率以及治療前后血紅蛋白及血細(xì)胞比容的情況。（2）對(duì)比分析患者治療后的產(chǎn)褥感染率、子宮切除率、子宮動(dòng)脈栓塞發(fā)生率、入住ICU率。（3）凝血指標(biāo)：使用抗凝管采集治療前后外周靜脈血5 mL，離心后使用全自動(dòng)凝血分析儀分析凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較

觀察組的止血時(shí)間、24 h出血量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及輸血率等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)前血紅蛋白水平和血細(xì)胞比容比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的血紅蛋白水平和血細(xì)胞比容與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組的這2個(gè)指標(biāo)均有所下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后血紅蛋白水平和血細(xì)胞比容均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 觀察組與對(duì)照組圍手術(shù)期出血指標(biāo)比較

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后血紅蛋白及血細(xì)胞比容比較（）

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后血紅蛋白及血細(xì)胞比容比較（）

組別血紅蛋白（g/L）血細(xì)胞比容（%）治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值觀察組（n＝40）114.25±2.8798.82±3.243.2240.06235.57±3.5832.57±2.083.5850.051對(duì)照組（n＝40）114.08±2.0795.65±2.7714.527＜0.00135.81±4.5025.65±1.5813.525＜0.001 t值0.3049.851--0.26416.854--P值0.688＜0.001--0.698＜0.001--

2.2 2組術(shù)后不良事件比較

2組產(chǎn)褥感染率、子宮切除率、子宮動(dòng)脈栓塞發(fā)生率、入住ICU率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組術(shù)后不良事件比較（%）

2.3 2組治療前后凝血功能比較

治療后，2組患者的D-D、FIB和PT水平均升高，TT水平降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的TT水平高于對(duì)照組，而PT、D-D和FIB水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（）

表4 觀察組與對(duì)照組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（）

注：①治療后組間比較。

組別時(shí)間TT（s）PT（s）D-D（mg/L）FIB（g/L）觀察組（n＝40）治療前14.42±1.2412.05±1.050.35±0.123.52±0.65治療后12.17±1.0113.11±1.105.84±0.245.85±0.34 t值8.8988.725129.58220.089 P值＜0.0010.001＜0.001＜0.001對(duì)照組（n＝40）治療前14.03±1.1612.02±1.200.12±0.033.47±0.48治療后11.02±1.2015.10±1.127.18±0.125.29±0.25 t值11.4066.614258.54121.269 P值＜0.0010.032＜0.001＜0.001 t值①4.6374.02331.5848.392 P值①0.0490.048＜0.0010.003

3 討論

產(chǎn)后出血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，大量失血會(huì)導(dǎo)致身體缺氧，造成貧血，影響身體的正常功能，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)增加，可能引起低血壓和休克，嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)受損可能危及生命。子宮按摩或按壓、使用宮縮劑等，是常見且有效的初級(jí)控制手段。對(duì)于難治性產(chǎn)后出血，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，子宮切除被用作最后的手段，用于無法通過保守治療或其他手術(shù)干預(yù)控制出血的嚴(yán)重情況。因此，對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施及時(shí)有效地治療，對(duì)挽救其生命至關(guān)重要。中央性前置胎盤是導(dǎo)致分娩前后大出血的重要產(chǎn)科并發(fā)癥之一[8-10]。

隨著超聲檢查在產(chǎn)科檢查中的廣泛應(yīng)用，中央性前置胎盤的診斷常在定期醫(yī)學(xué)檢查中進(jìn)行，大多數(shù)情況下需要剖宮產(chǎn)。特別是在胎盤粘連的情況下，胎盤剝離過程可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血。本臨床觀察中，與對(duì)照組相比，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔填塞產(chǎn)后止血球囊的聯(lián)合止血技術(shù)在術(shù)中和術(shù)后結(jié)果方面均表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。手術(shù)期間，觀察組手術(shù)時(shí)間短、出血量低，需要的輸血量少，非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率低，創(chuàng)傷小。

研究表明，將雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)與宮腔填塞產(chǎn)后止血球囊技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合，更容易取得理想的止血效果，具有很高的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)期間，采用該聯(lián)合止血技術(shù)止血時(shí)間短，需要的輸血較少；術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率低。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，手術(shù)操作速度快、止血效果好、損傷小，有利于保持患者的生育能力。產(chǎn)后止血球囊填塞術(shù)可以作為一種緊急處理方法，以迅速止血并穩(wěn)定患者狀況，其原理是通過使用特殊設(shè)計(jì)的球囊來填充子宮腔，從而止血和控制出血[11-12]。產(chǎn)后止血球囊填塞術(shù)的原理是通過填充球囊，產(chǎn)生一種由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的壓力，壓迫子宮壁和子宮動(dòng)脈，從而控制產(chǎn)后出血。子宮動(dòng)脈是供應(yīng)子宮和胎盤的主要血管之一，而產(chǎn)后出血通常與這些血管的異常擴(kuò)張有關(guān)。通過壓迫子宮壁，產(chǎn)后止血球囊可以減少或阻斷子宮動(dòng)脈的血流，從而有效控制出血。產(chǎn)后止血球囊填塞術(shù)是一種相對(duì)簡(jiǎn)單且有效的產(chǎn)后出血保守治療方法，可以在短時(shí)間內(nèi)快速止血，并避免更為侵入性的手術(shù)干預(yù)[12]。相比于其他手術(shù)方法，產(chǎn)后止血球囊填塞術(shù)可以幫助保留子宮，避免造成不可逆影響，安全性較高[13-14]。

本研究中，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合產(chǎn)后止血球囊填塞聯(lián)合止血技術(shù)的主要目的是在剖宮產(chǎn)胎盤前置手術(shù)中在胎盤分離后減少出血。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，在取出胎盤之前，有必要封閉供應(yīng)子宮的血管，雙側(cè)子宮動(dòng)脈用可吸收線結(jié)扎，這樣顯著減少了胎盤分離后的出血量，確保了良好的手術(shù)視野，并可以減少宮腔填塞產(chǎn)后止血球囊過程中的不必要出血，為手術(shù)的下一階段提供了時(shí)間。聯(lián)合止血技術(shù)的另一個(gè)目的是減少術(shù)后延遲性出血，以保留子宮并預(yù)防需要額外的控制出血的措施，如子宮切除術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

本研究表明，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔填塞產(chǎn)后止血球囊的聯(lián)合止血技術(shù)是一種安全的外科方法，可確保術(shù)后血液學(xué)穩(wěn)定，并減少了母體輸血和子宮切除入住ICU等風(fēng)險(xiǎn)，除了準(zhǔn)備產(chǎn)后止血球囊，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合宮腔填塞產(chǎn)后止血球囊的聯(lián)合止血技術(shù)不需要額外的術(shù)前準(zhǔn)備。因此，在突發(fā)大出血的情況下，可以立即應(yīng)用，而無需額外的手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，將雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)與宮腔填塞產(chǎn)后止血球囊技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合對(duì)中央性前置胎盤所致產(chǎn)后出血的臨床治療效果顯著，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，且與傳統(tǒng)治療方案相比并不會(huì)增加產(chǎn)褥感染率、子宮切除率的風(fēng)險(xiǎn)。