陳曉青 曹芳

腹膜透析作為尿毒癥患者居家治療方法，根據(jù)操作方法可分為持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）和自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）。APD是利用腹膜透析機(jī)進(jìn)行自動腹膜透析換液的一種透析治療方式，夜間休息前，將腹膜透析管與機(jī)器相連，設(shè)定好透析參數(shù)，透析機(jī)全程自動完成透析液的灌入與引流，電腦系統(tǒng)會自動記錄所有的透析參數(shù)如灌入量、引流時間、超濾量等。待治療結(jié)束，數(shù)據(jù)自動上傳至云端。APD是西方發(fā)達(dá)國家的主流透析模式，歐美國家的使用比例達(dá)60%，目前中國APD使用率只有1.9%[1-2]。遠(yuǎn)程醫(yī)療是醫(yī)療數(shù)字化的初始階段，數(shù)字醫(yī)療作為未來的醫(yī)療模式，必定是醫(yī)患共同參與式醫(yī)療[3]。APD逐漸通過大數(shù)據(jù)（數(shù)字化的知識與信息處理）實(shí)現(xiàn)透析，稱為“數(shù)字透析”或“智慧透析”。智慧技術(shù)在醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域逐漸的滲透，未來像移動社交、移動購物一樣的便捷醫(yī)療體驗(yàn)將成為現(xiàn)實(shí)，移動設(shè)備將在其中發(fā)揮巨大作用[4]。隨著不斷深化的醫(yī)療改革及信息時代的快速發(fā)展，三醫(yī)聯(lián)動、全民參與，對公立醫(yī)院的智能化、數(shù)字化提出了新的要求。智慧醫(yī)院是具有互聯(lián)網(wǎng)化、信息化、智能化特點(diǎn)的醫(yī)院,隨著智慧醫(yī)院建設(shè)流程及技術(shù)逐步成熟，已然成為當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展的必然。2020年國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》[5]及2021年國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動（2021—2025年）》[6]，提出重點(diǎn)建設(shè)三位一體智慧醫(yī)院，要求以患者、醫(yī)護(hù)人員、管理層的需求為出發(fā)點(diǎn)，在“有線與無線雙覆蓋”的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)基礎(chǔ)上，以系統(tǒng)集成與信息安全為保障，以大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算、移動通信等技術(shù)為手段，劃分智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理三位一體板塊[7-8]。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息系統(tǒng)工具，結(jié)合數(shù)字化醫(yī)院轉(zhuǎn)型工作，陸續(xù)開展智慧醫(yī)院專項(xiàng)建設(shè)。腎內(nèi)科智慧專項(xiàng)建設(shè)中的智慧透析=居家自動透析（智慧醫(yī)療）+遠(yuǎn)程監(jiān)控（智慧服務(wù)）+遠(yuǎn)程管理（智慧管理）結(jié)合，很好地詮釋了依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建三位一體的數(shù)字化透析管理平臺，開展智慧透析工作是以服務(wù)患者為中心，以提升管理效率為導(dǎo)向，積極進(jìn)行的一體化建設(shè)。文章分析了基于大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)務(wù)人員在居家透析患者管理方面面臨的挑戰(zhàn)，并結(jié)合三位一體居家智慧透析的患者隨訪管理實(shí)踐，主動探索以?？茷橹黧w的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，提出醫(yī)院推廣智慧透析專項(xiàng)建設(shè)管理的可行性策略。

1 大數(shù)據(jù)背景下居家透析患者隨訪管理面臨的挑戰(zhàn)及新方向

隨著醫(yī)院慢性病管理的信息化建設(shè)發(fā)展，將隨訪工作自動化、智能化已成為現(xiàn)實(shí)，在進(jìn)入5G互聯(lián)網(wǎng)的時代，可借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺來改善慢性病患者的臨床結(jié)局和醫(yī)療服務(wù)滿意度。在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域要高度重視新一代信息技術(shù)的應(yīng)用，優(yōu)化資源配置，提升服務(wù)效率，重塑醫(yī)藥衛(wèi)生管理和服務(wù)模式[9]。智慧透析是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的新模式，不僅為居家腹膜透析患者提供了精準(zhǔn)服務(wù)，而且提高了護(hù)士的職業(yè)價值感和社會認(rèn)同感，緩解了醫(yī)療資源的不足[10]。作為治療一線的各醫(yī)療?？聘鼞?yīng)緊跟發(fā)展步伐，著力智慧發(fā)展和信息創(chuàng)新，真正實(shí)現(xiàn)面向全社會?？品?wù)需求的信息化轉(zhuǎn)變[11]。

1.1 創(chuàng)新居家透析管理模式，建立智慧透析患者隨訪管理組織架構(gòu)

創(chuàng)新居家透析管理模式，成立以護(hù)理部為首的腹膜透析患者隨訪管理領(lǐng)導(dǎo)小組和智慧透析管理的技術(shù)小組，確立腎內(nèi)科為腹膜透析患者隨訪管理指導(dǎo)中心，信息管理中心為輔助協(xié)作科室，科主任、護(hù)士長為主要負(fù)責(zé)人，科室醫(yī)生、?？谱o(hù)士為協(xié)助管理者。內(nèi)容包括組織腹膜透析患者教學(xué)查房，確定醫(yī)生、護(hù)士技術(shù)培訓(xùn)；組織全科腹膜透析患者隨訪管理學(xué)術(shù)講座；出版《慢性腎病與腹膜透析護(hù)理》書籍；主辦腹膜透析護(hù)理學(xué)習(xí)班；同時對隨訪管理主要負(fù)責(zé)人、協(xié)助管理者明確具體的職責(zé)和權(quán)限。

1.2 提高居家透析管理效率及隨訪率，推廣智慧透析醫(yī)療

尿毒癥患者常面臨疾病并發(fā)癥帶來的生活自理能力下降、軀體疼痛、失業(yè)等生活難題，很容易對生活失去希望，出院后從醫(yī)院到家庭的過渡時期對患者及家屬來說是一個敏感、脆弱時期，如果過渡不順暢就會導(dǎo)致不良結(jié)果[12]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)腹膜透析患者智慧透析可以實(shí)現(xiàn)患者從入院-家庭-再入院的線上線下閉環(huán)管理（圖1），利用互聯(lián)網(wǎng)將護(hù)理服務(wù)更好地延伸到家庭和社區(qū)，滿足健康需求。有研究顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”對未來護(hù)理行業(yè)的發(fā)展有益，并讓專業(yè)護(hù)理獲得更多患者的認(rèn)可[13]。大數(shù)據(jù)時代的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)院際間、上下級醫(yī)院間對腹膜透析患者協(xié)同管理，患者路徑、管理標(biāo)準(zhǔn)、評價指標(biāo)以及臨床療效的統(tǒng)一，有效緩解信息不對稱，降低機(jī)會成本，提高醫(yī)療效率和經(jīng)濟(jì)效益[14]。智慧透析從本質(zhì)上降低了醫(yī)護(hù)人員隨訪及健康教育工作量，醫(yī)護(hù)人員與患者建立緊密聯(lián)系，方便對患者進(jìn)行跟蹤觀察，掌握第一手資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、積累經(jīng)驗(yàn)，有利于醫(yī)學(xué)科研工作開展和業(yè)務(wù)水平的提高，從而更好地為患者服務(wù)，提高患者復(fù)診率，防止患者流失。

圖1 醫(yī)療服務(wù)與家庭健康服務(wù)閉環(huán)管理

2 大數(shù)據(jù)背景下三位一體智慧透析管理的可行性策略

2.1 總體思路

大數(shù)據(jù)背景下三位一體智慧透析管理的總體思路：一是以腹膜透析患者隨訪管理為技術(shù)協(xié)作管理的主體，在設(shè)計(jì)中體現(xiàn)“以腹膜透析患者為中心”的協(xié)作理念，帶動醫(yī)院慢性病科室共同提高患者隨訪管理質(zhì)量，這是提高慢性病患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。二是以腎內(nèi)科臨床重點(diǎn)?？苾?yōu)勢，發(fā)揮帶頭和輻射作用，在設(shè)計(jì)中體現(xiàn)規(guī)律的指導(dǎo)性、經(jīng)驗(yàn)的借鑒性，利用腹膜透析?？乒芾淼奶厣蛢?yōu)勢，提高腹膜透析患者管理的整體水平。三是以持續(xù)改進(jìn)腹膜透析患者隨訪管理質(zhì)量為目標(biāo)，針對腹膜透析患者的需求，建立基于互聯(lián)網(wǎng)腹膜透析患者智慧管理體系，體現(xiàn)腹膜透析患者生活質(zhì)量、護(hù)理干預(yù)措施及護(hù)理工作量，使腹膜透析患者的治療情況得到準(zhǔn)確識別，并通過及時的干預(yù)，達(dá)到預(yù)防為主、過程控制和持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。四是以系統(tǒng)論分析原理為智慧透析管理的依據(jù)，按照系統(tǒng)分析原理對所建立的互聯(lián)網(wǎng)智慧透析管理體系進(jìn)行定量和定性分析，采用云端數(shù)據(jù)庫，通過云存儲技術(shù)提高數(shù)據(jù)管理效率。借助省數(shù)字化透析聯(lián)盟確定進(jìn)行智慧透析目的、方案、模式、效果、評價標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到智慧透析管理體系最優(yōu)化、程序化，達(dá)到慢性病患者隨訪管理技術(shù)資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、共同發(fā)展的目標(biāo)。

2.2 健全智慧透析管理制度，為智慧透析安全性提供保障

《福建省醫(yī)療保障局 福建省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于規(guī)范家庭病床服務(wù)收費(fèi)有關(guān)問題的通知》（閩醫(yī)保〔2022〕100號）[15]及2021福建省居家自動腹膜透析收費(fèi)和醫(yī)保支付文件，明確指出“居家自動化腹膜透析遠(yuǎn)程實(shí)時監(jiān)測”120元/d列入醫(yī)保支付范圍，這是為智慧透析運(yùn)行推廣提供保障。制定智慧透析管理運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)和制度規(guī)范：管理標(biāo)準(zhǔn)的制定方法和過程分調(diào)查研究、收集資料、審定并實(shí)施3個步驟，內(nèi)容包括健全組織架構(gòu)、明確管理目標(biāo)、健全管理制度、規(guī)范培訓(xùn)、落實(shí)質(zhì)量監(jiān)控。結(jié)合患者實(shí)際情況和需求，針對管理過程中的各個環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的制度和規(guī)范，以保證對患者的智慧透析管理工作有效運(yùn)行，主要分3類：一是患者進(jìn)行智慧透析隨訪管理制度；二是?？漆t(yī)務(wù)人員管理制度；三是相關(guān)管理制度，如醫(yī)院感染管理制度、信息安全制度等。

建立完善的信息安全保障體系，內(nèi)容主要包括網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)通用技術(shù)規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)安全規(guī)范、訪問控制管理規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)安全管理規(guī)范信息系統(tǒng)、操作系統(tǒng)安全使用技術(shù)規(guī)范、數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)安全使用技術(shù)規(guī)范等。

2.3 加快智慧透析信息化建設(shè)，完善智慧管理信息系統(tǒng)

2.3.1 建立管理體系

依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，建立以臨床?？漆t(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)，患者為終端的線上線下閉環(huán)管理體系。通過腹膜透析健康管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)，實(shí)施院內(nèi)、院外綜合的線上線下閉環(huán)式健康管理模式，利用互聯(lián)網(wǎng)線上平臺工作原理，開展腹膜透析患者管理體系平臺工作模式，通過基于互聯(lián)網(wǎng)腹膜透析患者管理體系研究實(shí)施過程（圖2），對患者進(jìn)行隨訪管理，并做好患者的隱私保護(hù)，對龐大的醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)進(jìn)行集成、采集、提取、處理、轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。由于智能科技的加入，個人信息流動愈加頻繁，新技術(shù)的應(yīng)用給個人信息保護(hù)帶來全新挑戰(zhàn)，構(gòu)建以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療信息體系，協(xié)調(diào)患者信息安全保護(hù)與信息商業(yè)利用之間的沖突[16]。

圖2 基于互聯(lián)網(wǎng)腹膜透析患者管理體系研究實(shí)施過程

2.3.2 研究開發(fā)腹膜透析患者隨訪軟件

在傳統(tǒng)信息化的基礎(chǔ)上，利用互聯(lián)網(wǎng)、5G等技術(shù)實(shí)現(xiàn)深度應(yīng)用，通過平臺完成智慧透析技術(shù)模塊設(shè)計(jì)部分，包括醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)對接安全解決方案、數(shù)字化腹膜透析管理方案、檢驗(yàn)檢測臨床應(yīng)用系統(tǒng)，涉及以下內(nèi)容：患者基本信息、分級管理、醫(yī)學(xué)隨訪、檢驗(yàn)系統(tǒng)、患者培訓(xùn)系統(tǒng)、隨訪評價、復(fù)診提醒、患者轉(zhuǎn)歸、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、質(zhì)量控制系統(tǒng)、智能預(yù)警提示系統(tǒng)等。APD在治療結(jié)束時數(shù)據(jù)自動上傳云端生成圖表，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)曲線一目了然。另外，可使用科室微信公眾號對接數(shù)據(jù)錄入端口，補(bǔ)充錄入外院檢查報(bào)告，現(xiàn)實(shí)中仍存在少數(shù)沒有智能手機(jī)的患者，醫(yī)務(wù)人員協(xié)助患者指定1名共同居住的家屬或陪護(hù)者綁定患者透析相關(guān)信息后代替其本人進(jìn)入智慧管理平臺，通過他們來接受平臺的指導(dǎo)與幫助。

2.3.3 預(yù)警反饋

出現(xiàn)異常的透析評估結(jié)果推送紅色預(yù)警信息反饋給患者和醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)護(hù)端以紅色閃爍字體醒目彈窗顯示出來，以提醒醫(yī)務(wù)人員及時進(jìn)行警報(bào)原因的處理并確認(rèn)接收預(yù)警。

2.3.4 溝通平臺的構(gòu)建

充分整合醫(yī)療資源，可以在平臺上進(jìn)行醫(yī)患溝通交流。平臺內(nèi)容建設(shè)必須以患者需求為導(dǎo)向，以幫助患者解決實(shí)際問題為目標(biāo)，定時按需上傳健康教育資料，形式可為文本、視頻，注重醫(yī)護(hù)患互動，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共贏。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”交互性特點(diǎn)，在一體化平臺上建立醫(yī)療服務(wù)評價模塊，患者在線對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度進(jìn)行評價，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升[17]。

2.3.5 對接國家數(shù)據(jù)平臺

在醫(yī)療數(shù)據(jù)安全前提下，智慧透析平臺大數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，自動導(dǎo)入患者化驗(yàn)及檢查報(bào)告，并每季度對接國家數(shù)據(jù)平臺，減少錄入數(shù)據(jù)的重復(fù)性及錯誤率，保證了數(shù)據(jù)的完整性。區(qū)域互聯(lián)互通，通過數(shù)據(jù)資源的標(biāo)準(zhǔn)化和互聯(lián)互通基礎(chǔ)信息模塊的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息資源共享，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。需注意完善醫(yī)院信息安全解決方案、綜合健康信息平臺接口軟件、互聯(lián)智能診療平臺和遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)。

3 建立智慧透析的機(jī)遇

近年來國家大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)，做出了各對應(yīng)領(lǐng)域的規(guī)劃與布局，出臺一系列相關(guān)有利政策，將醫(yī)院的智慧化建設(shè)列為重點(diǎn)項(xiàng)目，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動計(jì)劃（2023—2025年）》[18]中指出：開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”覆蓋面，支持有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，鼓勵通過開發(fā)手機(jī)APP、護(hù)理服務(wù)隨訪系統(tǒng)等，為有護(hù)理需求的出院患者提供在線護(hù)理咨詢、護(hù)理隨訪、居家護(hù)理指導(dǎo)等延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，解決患者出院后的常規(guī)護(hù)理、專科護(hù)理及專病護(hù)理問題。

綜上所述，基于大數(shù)據(jù)三位一體居家智慧透析能夠更好地為腹膜透析患者提供支持與幫助，包含針對患者的智慧醫(yī)療和智慧服務(wù)以及針對醫(yī)務(wù)人員的智慧管理。文章為更好進(jìn)行居家透析患者隨訪管理實(shí)踐提供了可借鑒、可復(fù)制的模式。同時有助于推進(jìn)省內(nèi)智慧透析的發(fā)展，并在大數(shù)據(jù)背景下推進(jìn)智慧醫(yī)院專項(xiàng)建設(shè)。智慧透析專項(xiàng)建設(shè)應(yīng)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，以“智慧服務(wù)”建設(shè)為抓手，為患者提供閉環(huán)式的全流程、安全性、個性化、智能化醫(yī)療服務(wù)，全方位且全周期守護(hù)人民健康，持續(xù)進(jìn)行公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。