王 霞 張 婷 鄭 捷 婁嫚嫚 袁勇勇

1云南省文山州皮膚病防治所,云南文山,663099;2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海,200025

尋常型天皰瘡伴發(fā)腫瘤多為副腫瘤型天皰瘡(PNP)。PNP累及皮膚黏膜,臨床表現(xiàn)易與尋常型天皰瘡、扁平苔蘚、大皰性類天皰瘡等混淆[1]。尋常型天皰瘡(PV)是累及皮膚黏膜的自身免疫性大皰性皮膚病,主要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)易破潰的松弛性水皰和大皰,破潰后形成糜爛面[2],極易因皮膚糜爛繼發(fā)皮膚感染而至的菌血癥/敗血癥及其多系統(tǒng)感染[3]。雖然糖皮質(zhì)激素治療有效,但繼發(fā)感染的發(fā)生率與糖皮質(zhì)激素劑量和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān),這已成為近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)導(dǎo)致并發(fā)癥和死亡的主要原因[4,5]。與降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腫瘤相比,升結(jié)腸惡性腫瘤由于患者消化道癥狀不明顯,主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性/進(jìn)行性貧血和低蛋白血癥,因此難以早期發(fā)現(xiàn)。如果同時(shí)合并天皰瘡,則由于低蛋白血癥和貧血使得PV創(chuàng)面不易愈合,并且增加了對(duì)外來(lái)致病菌感染的敏感性。一旦經(jīng)皮膚創(chuàng)面發(fā)生繼發(fā)感染,其預(yù)后將更加惡化。

迄今為止,尋常型天皰瘡合并PNP、糖尿病、高血壓等疾病的護(hù)理已有報(bào)道,但天皰瘡合并升結(jié)腸惡性腫瘤這兩種均是威脅患者生命的疾病在同一患者出現(xiàn)在文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)報(bào)道,尤其是未有相關(guān)護(hù)理的報(bào)道。2023年6月12日我科收治了1例尋常型天皰瘡合并升結(jié)腸惡性腫瘤的患者,經(jīng)過(guò)我科護(hù)理部與多學(xué)科的精心護(hù)理與治療,患者病愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男,46歲。因口腔潰瘍4個(gè)月,全身紅斑、水皰、糜爛2個(gè)月,于2023年6月12日收入院。查體:口腔上顎黏膜見(jiàn)散在白色糜爛面;頭頂部及前額皮膚見(jiàn)大片狀紅斑、糜爛面,其上附著黃色痂殼;全身見(jiàn)散在大小不一片狀紅斑、糜爛面及水皰,水皰壁不完整,尼氏征陽(yáng)性。雙足趾間見(jiàn)多個(gè)大小不一水皰,部分破潰,見(jiàn)少許滲液。既往5年前行膽囊切除術(shù),否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。入院后給予系統(tǒng)檢查:血紅蛋白92 g/L;血清淀粉樣蛋白測(cè)定>320 mg/L;C-反應(yīng)蛋白142.9 mg/L;白蛋白29 g/L;創(chuàng)面培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌感染,藥敏試驗(yàn)提示阿米卡星敏感;皮膚直接免疫熒光(DIF)IgG、C3棘細(xì)胞間熒光沉積,病理“符合尋常型天皰瘡”;大便潛血陽(yáng)性,上腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸局部壁增厚伴周圍脂肪間隙模糊;全結(jié)腸鏡檢查“升結(jié)腸見(jiàn)一菜花樣腫物,環(huán)周3/4生長(zhǎng),質(zhì)較硬,伴接觸性出血”,考慮“升結(jié)腸腫物”。6月25日胃腸外科會(huì)診后轉(zhuǎn)至胃腸外科行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù);腹腔鏡腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后右半結(jié)腸根治標(biāo)本送病理,病理符合腺癌。手術(shù)后術(shù)口愈合佳,7月17日拔除引流管轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。經(jīng)多學(xué)科的精心治療及護(hù)理后,患者全身皮損大部分愈合,無(wú)新發(fā)水皰與糜爛面出現(xiàn),手術(shù)切口干燥,II類切口甲級(jí)愈合,于7月30日出院,門診繼續(xù)隨訪。

2 護(hù)理

2.1 皮膚完整性受損的護(hù)理

2.1.1 創(chuàng)面護(hù)理 患者入院后給予規(guī)范化的皮膚護(hù)理治療。為患者剪去頭發(fā)后給予自來(lái)水全身沖淋,去除滲出物,保持創(chuàng)面和周圍皮膚清潔,水溫控制在35℃～37℃,時(shí)間控制在5分鐘[6]。使用石蠟油浸潤(rùn)在頭頂厚層痂殼處,再用無(wú)菌紗布包裹7～8小時(shí)后輕輕拭去痂殼,避免患者創(chuàng)面二次剝脫傷。根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,全身糜爛面使用“硫酸阿米卡星注射液1.2 g+地塞米松磷酸鈉注射液50 mg+鹽酸利多卡因注射液0.6 g+生理鹽水500 mL”進(jìn)行濕敷,每日1次,每次15至20分鐘,濕敷溶液均現(xiàn)配現(xiàn)用。隨后給予“鹵米松(非感染性創(chuàng)面)+莫匹羅星(感染性創(chuàng)面)”外涂,最后使用無(wú)菌、非粘附性水膠體敷料覆蓋,為患者提供濕潤(rùn)環(huán)境以促進(jìn)創(chuàng)面愈合,創(chuàng)面愈合療效明顯。指導(dǎo)患者著寬松的棉質(zhì)衣物,使用氣墊床墊,勤換床單;修剪指甲,并囑勿搔抓皮膚。

2.1.2 黏膜護(hù)理 重點(diǎn)為口腔護(hù)理和眼睛護(hù)理,目的是防止繼發(fā)感染。此患者口腔上顎黏膜見(jiàn)散在糜爛面,行咽部細(xì)菌+真菌培養(yǎng),結(jié)果顯示陰性。囑咐患者早晚使用軟毛牙刷刷牙,保持口腔清潔;進(jìn)食前使用2%利多卡因溶液漱口緩解疼痛;使用“地塞米松+利多卡因+生理鹽水”進(jìn)行間斷漱口及進(jìn)食后漱口,可緩解口腔疼痛、促進(jìn)口腔黏膜糜爛愈合并預(yù)防繼發(fā)感染,每次10 mL,每3小時(shí)一次,每次含漱2～3分鐘;指導(dǎo)患者進(jìn)食選擇松軟食物,禁辛辣食品,避免過(guò)咸、過(guò)甜食物,避免創(chuàng)面受到刺激;患者眼結(jié)膜輕度糜爛,分泌物多,每天給予生理鹽水沖洗后涂金霉素眼膏各兩次,防止瞼球粘連。

2.1.3 水皰的觀察 每次換藥前認(rèn)真評(píng)估患者全身水皰情況,逐日記錄原發(fā)水皰數(shù)和新發(fā)水皰數(shù)。把每天出現(xiàn)的新水皰數(shù)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師,幫助主管醫(yī)師監(jiān)測(cè)病情變化。對(duì)于新發(fā)水皰,消毒后選擇一次性無(wú)菌針頭,在水皰最低位進(jìn)行穿刺,輕按水皰使皰液流出,保留皰壁,防止創(chuàng)面繼發(fā)感染。

2.2 二類傷口圍術(shù)期護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理

2.2.1.1 優(yōu)化治療 患者入院后在系統(tǒng)檢查中發(fā)現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性、貧血與低蛋白血癥,遂行上腹部CT與全結(jié)腸鏡檢查考慮為升結(jié)腸惡性腫瘤,于6月25日轉(zhuǎn)至胃腸外科行手術(shù)治療。患者伴有低蛋白血癥和貧血、創(chuàng)面金黃色葡萄球菌感染,不利于手術(shù)切口愈合,易繼發(fā)感染。為能使患者擇期按時(shí)手術(shù),有效避免患者出現(xiàn)手術(shù)切口感染,我科專科護(hù)士每天定時(shí)到胃腸外科病房對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化的皮膚護(hù)理治療。為避免手術(shù)醫(yī)師顧慮,暫緩糖皮質(zhì)激素治療,僅給予人靜脈丙種球蛋白靜滴與皮膚護(hù)理治療。

2.2.1.2 感染防控護(hù)理 天皰瘡極易因皮膚糜爛繼發(fā)皮膚感染而至菌血癥/敗血癥及其多系統(tǒng)感染,結(jié)合患者病情,安置患者在放置空氣消毒機(jī)的單人病房。病房每天定時(shí)消毒,每日用含氯消毒劑擦拭物體表面。保持病房?jī)?nèi)室溫在22℃～24℃,濕度在50%～60%。每日使用4%氯己定沖洗創(chuàng)面,并聯(lián)合0.12%氯己定漱口水和莫匹羅星軟膏涂抹鼻腔,每天2次[7,8],做好術(shù)前抗感染措施。

2.2.1.3 心理護(hù)理 患者由于病程長(zhǎng)、皮損重,再加上對(duì)手術(shù)結(jié)果預(yù)期的不確定性,產(chǎn)生了焦慮、害怕、失落等情緒,為幫助患者度過(guò)這個(gè)困難時(shí)期,責(zé)任護(hù)士耐心、細(xì)致地講解手術(shù)的必要性與安全性及各種治療、護(hù)理的意義。傾聽(tīng)患者主訴,與患者家屬保持溝通,促使家屬可為患者提供家庭支持,讓家屬對(duì)患者給予更多關(guān)心,使其解除思想負(fù)擔(dān),增強(qiáng)信心。

2.2.2 術(shù)中護(hù)理 由于患者背部有糜爛面,手術(shù)體位分腿平臥,重點(diǎn)做好患者的背部皮膚護(hù)理,在手術(shù)床上鋪好防壓瘡硅膠墊,上層放置棉墊;糜爛面用無(wú)菌凡士林紗布+莫匹羅星保護(hù)。心電監(jiān)護(hù)貼電極片避開(kāi)糜爛面,并事先予保濕劑涂抹。手術(shù)結(jié)束后,送患者返回病房,與科室責(zé)任護(hù)士做好皮膚和管道的詳細(xì)交接,便于術(shù)后順利的護(hù)理。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后在右結(jié)腸旁溝及右側(cè)髂窩各置引流管一根,右頸靜脈穿刺留置管及留置導(dǎo)尿管各一根?；颊咂つw創(chuàng)面大,腹部術(shù)后2～3天是切口和導(dǎo)管感染的高峰期。在常規(guī)進(jìn)行兩次聚維酮碘消毒后,待消毒劑充分干燥后,使用銀離子敷料進(jìn)行覆蓋[9,10]。根據(jù)切口和導(dǎo)管穿刺點(diǎn)情況,定期更換敷料。術(shù)后三天內(nèi)連續(xù)對(duì)引流管周圍、手術(shù)創(chuàng)面與PV糜爛面進(jìn)行培養(yǎng)。術(shù)后臥床期間特別注意背部及臀部糜爛面的護(hù)理,避免造成繼發(fā)感染與壓瘡發(fā)生,協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次。術(shù)后經(jīng)過(guò)與外科聯(lián)合精心護(hù)理與治療,患者切口愈合佳,引流管及尿管拔除后轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)系統(tǒng)治療尋常型天皰瘡,皮膚護(hù)理治療同前。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 患者皮損面積大,低蛋白血癥,邀請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。營(yíng)養(yǎng)篩查:NRS-2002評(píng)分5分,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:SGA評(píng)分B,中度營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)科建議,給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。選擇無(wú)渣型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素,每次以6勺/200 mL溫水配比,每日2～3次;鼓勵(lì)患者攝入富含高蛋白食物如瘦肉、魚、蛋、豆制品和乳制品,并增加新鮮蔬菜和水果等富含維生素的食物攝入量;主要采用清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主,并以少量多餐的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

2.4 疼痛護(hù)理 醫(yī)療程序性疼痛如換藥是患者疼痛的主要方面,因此選用非粘附性水膠體敷料是緩解創(chuàng)面換藥疼痛的關(guān)鍵。另外應(yīng)充分作好換藥前期準(zhǔn)備工作,盡量減少創(chuàng)面暴露在空氣中的時(shí)間,以減少神經(jīng)末梢暴露在空氣中導(dǎo)致的疼痛;創(chuàng)面換藥前半小時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

3 討論

本例PV合并升結(jié)腸惡性腫瘤患者伴有低蛋白血癥與貧血,手術(shù)不利于創(chuàng)面與手術(shù)切口愈合,易導(dǎo)致繼發(fā)感染的發(fā)生,是護(hù)理的必要性與難點(diǎn)。因此,預(yù)先采取針對(duì)性的護(hù)理措施,在治療過(guò)程中起重要作用。創(chuàng)面護(hù)理和防止術(shù)口感染是護(hù)理該患者的關(guān)鍵,也是提高療效、避免手術(shù)并發(fā)癥的重要保障。本例病例采取以上護(hù)理措施,患者全身皮損大部分愈合,無(wú)新發(fā)水皰與糜爛面出現(xiàn),手術(shù)切口干燥,II類切口甲級(jí)愈合,病愈出院,門診繼續(xù)隨訪。本例PV合并升結(jié)腸惡性腫瘤成功的護(hù)理為以后護(hù)理此類患者積累了臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)今后的護(hù)理工作也有指導(dǎo)和借鑒作用。