陳 晨,鄭美潔,李 偉,胡 婧,劉文秀,陳紫葉,龐玉靈,安 楠,于秋潔,李 賢

慢性非傳染性疾病(non-communicable diseases,NCDs),通常稱為慢性病,包括心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和癌癥等[1]。這類疾病病程較長、病因多元,且難以治愈[2]。預計到2030年,由慢性病導致死亡人數(shù)將達到5 000多萬人[3]。老年人因生理功能減退和不良生活方式,患慢性病的風險高于其他年齡段,達到其4.4倍[4]。隨著中國老齡化進程的急速發(fā)展,截至2022年底,我國60歲及以上人口已達2.8億,其中近1.8億老年人患有慢性病[5],因此老年慢性病的管理已成為社會的關切焦點。隨著信息和通信技術在衛(wèi)生領域的快速發(fā)展與廣泛應用,越來越多的老年慢性病病人通過互聯(lián)網(wǎng)獲取健康知識和保健服務,數(shù)字醫(yī)療在慢性病管理方面發(fā)揮了積極作用。然而,由于老年慢性病病人的身體機能退化、學習能力下降以及信息技能水平不高等原因,在數(shù)字應用方面存在一定限制[6],這影響了其使用電子健康設備的能力,從而降低了慢性病的自我管理水平。

電子健康素養(yǎng)(the ehealth literacy)是個體在數(shù)字化醫(yī)療環(huán)境下,有效獲取、理解和應用健康相關信息的能力[7]。高水平的電子健康素養(yǎng)可以使老年人更有效地利用在線健康信息,促進病人參與疾病的自我管理,從而改善生活質(zhì)量[8]。隨著信息技術在老年衛(wèi)生保健系統(tǒng)更廣泛地應用,老年人的電子健康素養(yǎng)要求日益提高。研究顯示,我國老年人的電子健康素養(yǎng)合格率僅為11.1%,而患有慢性病的老年人的合格率僅為8.6%[9]。改善老年人的電子健康素養(yǎng)刻不容緩,但目前國內(nèi)對電子健康素養(yǎng)的干預研究較為有限,大多仍停留在調(diào)查性研究[10]。本文將對國內(nèi)外基于理論的電子健康素養(yǎng)干預研究進行綜合回顧,并總結有效干預策略,為我國在老年慢性病領域的電子健康素養(yǎng)干預研究提供有益的參考。

1 電子健康素養(yǎng)的概念

電子健康素養(yǎng)最初由Norman等[7]提出,并被定義為在電子資源中查找、理解和評估健康信息,以做出明智的健康決策以解決日常健康問題的個人能力。隨著網(wǎng)絡通信技術的飛速發(fā)展和Web 2.0時代的到來,電子健康素養(yǎng)的內(nèi)涵得到了進一步的豐富。Paige等[11]于2018年基于通信事務模型(transactional model of ehealth literacy,TMeHL)構建了電子健康素養(yǎng)互動模型,首次將交流和溝通納入核心技能范疇,更準確地反映了電子健康互動的能力[12]。鑒于老年人群的特殊需求,Jung等[13]將老年人電子健康素養(yǎng)定義為“主動利用電子媒體搜索必要的健康信息、進行實時信息交流,并通過利用和分享來促進個人健康”。還構建了一個包含老年人電子健康素養(yǎng)前因、屬性和后果的概念框架,以滿足老年群體不斷發(fā)展的電子健康素養(yǎng)概念需求。

在當今大數(shù)據(jù)與人工智能領域的廣泛應用下,電子健康素養(yǎng)的定義也將持續(xù)演進,未來可根據(jù)新的信息環(huán)境,探索更為豐富的電子健康素養(yǎng)內(nèi)涵,以滿足不斷發(fā)展變化的數(shù)字健康領域。

2 電子健康素養(yǎng)的評估工具

2.1 電子健康素養(yǎng)量表

電子健康素養(yǎng)量表(eHealth Literacy Scale,eHEALS)由Norman等[7]于2006年開發(fā),是專門為評估電子健康素養(yǎng)而設計的工具,包括8個問題,采用Likert 5級評分法。目前,該量表已在多個國家廣泛應用,在我國由郭帥軍等[14]進行了漢化和信效度檢驗,中文版eHEALS的Cronbach′s α系數(shù)為0.913。然而,這一量表最初是基于Web 1.0時代開發(fā)的,無法適應目前高度發(fā)達的信息時代。

Se?kin等[15]開發(fā)了基于Web 2.0環(huán)境下的電子健康素養(yǎng)量表(Electronic Health Literacy Scale,e-HLS),包含了行動、信任和溝通3個維度,共計19個條目。該量表主要評估人們在評估電子健康信息的質(zhì)量和可信度方面的能力。從數(shù)字工具使用技能評價角度,Vaart等[16]開發(fā)了一項數(shù)字健康素養(yǎng)工具(Digital Health Literacy Instrument,DHLI),該工具通過自我評估來測量互聯(lián)網(wǎng)使用技能,包括21個自我報告量表條目和7個基于績效的任務,以評估個體的數(shù)字健康素養(yǎng)水平。目前伴隨著Web 3.0時代的到來,與之相匹配的eHEALS-Web 3.0量表盡管已經(jīng)開發(fā),但尚未在老年慢性病群體中得到應用[17],這是一個有待探索的實用性領域,以便更好地適應新的數(shù)字健康環(huán)境和滿足老年慢性病病人的需求。值得注意的是,電子健康素養(yǎng)問卷屬于主觀的自我評估工具,容易受到個體主觀因素的影響。未來的研究方向可以探索構建客觀的評估工具,以進一步提高電子健康素養(yǎng)評估的精確性和可靠性。

2.2 其他類型

電子健康素養(yǎng)的評估通常需要綜合考察個體在使用互聯(lián)網(wǎng)和電子健康資源方面的知識、技能和信念,以及他們是否能夠有效地獲取和應用相關的健康信息。盡管EHEALS作為廣泛應用的電子健康素養(yǎng)評估工具,但它更專注于評估個體對電子健康信息的評估和應用的信心與能力,其他工具如計算機態(tài)度量表(Computer Attitude Scale,CAS)雖然并未專門用于電子健康素養(yǎng)評估,但它所評估的與信息技術相關的技能如計算機素養(yǎng)等是電子健康素養(yǎng)的核心部分。因此,綜合使用這些工具有助于提供更全面的電子健康素養(yǎng)評估,進一步深入了解個體的整體電子健康素養(yǎng)水平。

2.2.1 計算機技能評價

計算機熟練度問卷(Consumer eHealth Proficiency Questionnaire,CPQ)用于評估個體在使用電子健康工具和資源方面的能力和信心[18]。CPQ側重于評價傳統(tǒng)的臺式計算機熟練程度,伴隨著平板電腦與智能手機的普及和移動醫(yī)療在醫(yī)療健康服務的應用,多維數(shù)字熟練度問卷(Multidimensional Digital Proficiency Questionnaire,MDPQ)于2016年由Nelson等開發(fā),可以用于評價整體移動設備的熟練程度,主要可以測量個體在數(shù)字技能、計算機應用和信息處理等領域的能力和熟練程度。問卷包含了8個子量表,從多個維度全面評估了被調(diào)查者的數(shù)字熟練度[19]。與EHEALS相比,其更關注個體對計算機硬件與軟件的熟練程度,這三者的選擇使用可以根據(jù)研究的具體目標和受眾情況。

2.2.2 計算機態(tài)度評價

計算機態(tài)度量表(Attitudes Toward Telehealth Questionnaire,ATTQ)可以評估個體對遠程醫(yī)療和電子健康服務的態(tài)度和看法[20],在了解個體對電子健康服務的態(tài)度中發(fā)揮作用,尤其在進行電子健康素養(yǎng)干預或采取電子健康解決方案時,ATTQ可以作為了解個體態(tài)度的有用補充工具。CAS關注個體對計算機和與計算機使用相關的態(tài)度[21]。在某些情境下,個體的計算機態(tài)度可能與電子健康素養(yǎng)相關。因此,CAS可以作為了解個體對計算機和相關技術態(tài)度的有用工具。綜合使用多角度的評估工具,我們可以更準確地評估老年慢性病病人的電子健康素養(yǎng)水平,從而為其提供更精準的護理和干預提供有力支持。

3 電子健康素養(yǎng)干預相關的理論模型

3.1 自我效能理論

該理論由Bandura提出,著重關注個體對自身能力的信念,特別是在面對挑戰(zhàn)和困難時的自信水平[22]。研究表明,自我效能高的個體在電子健康素養(yǎng)方面表現(xiàn)更出色[23]?；谧晕倚芾碚摴π拍畹膩碓碵24],電子健康素養(yǎng)的干預機制包括4部分。1)強化信念:通過為參與者提供成功的學習和實踐機會,逐漸增加任務和目標的難度,從而強化其信念。同時,通過干預協(xié)助老年慢性病病人糾正不正確的信念和消極的自我評價,增強其自我效能感。2)模仿和觀察:參與者觀察他人成功地使用電子健康工具和資源,從中學習并增強信心。模仿他人的經(jīng)驗有助于提高自我效能感,從而提升電子健康素養(yǎng)。3)積極反饋:及時的積極反饋和鼓勵能夠增強參與者的信心,讓他們感到在學習和使用電子健康工具時得到支持,能夠監(jiān)控自身的電子健康行為和進展,從而提升自我效能感。4)社會支持:鼓勵參與者與家人、朋友或其他參與者分享經(jīng)驗和挑戰(zhàn),有助于加強自我效能感。

Castarlenas等[25]的研究表明,自我效能作為中介變量介導老年慢性疼痛病人電子健康素養(yǎng)與焦慮和抑郁兩者之間的關系,且自我效能與電子健康素養(yǎng)呈顯著的正相關關系。進一步證實了應用自我效能理論在電子健康素養(yǎng)干預的有效性,Nahm等[26]根據(jù)自我效能理論設計了門戶電子學習計劃(T-PeP),幫助老年人學會使用電子健康工具來管理健康。研究結果表明,該計劃改善了病人的門戶知識、自我效能感、電子健康素養(yǎng)、健康決策和病人與提供者的溝通。Xie[27]進行的研究中使用了多功能性工具包,每個培訓課程都基于上一次課程的信息,逐漸增加課程和目標的復雜性。這種漸進式的學習有助于參與者逐漸提升其計算機自我效能,從而改善老年慢性病病人的電子健康素養(yǎng),提高參與電子健康管理的積極性,提升健康水平。綜上,基于自我效能理論在電子健康素養(yǎng)干預中的應用,能夠增強病人的參與度,提高其對有效使用電子健康工具和資源的信心,更積極地參與自我的電子健康管理。

3.2 社會相互依存理論

社會相互依存理論是一種綜合性社會學和心理學理論,著重探討了在社交互動中,個體之間相互依賴的動態(tài)特征[28]。該理論認為群體是一個動態(tài)整體,應用于電子健康素養(yǎng)干預,有助于解析個體在數(shù)字健康環(huán)境中的相互作用和相互支持,以提高其電子健康素養(yǎng)。相對于自我效能理論,社會相互依存理論更專注于社會關系和互動,以及對個體的影響,而自我效能理論則聚焦于個體的自信心和能力感,以及如何影響行為和成就。盡管兩者關注點略有不同,但在一個研究中,Xie[29]將他們相互融合使用,構建了為期4周的小組協(xié)作學習干預計劃。這一計劃鼓勵參與者相互提出問題并積極進行討論,不僅有助于激發(fā)老年人學習的主觀動力,還促進了小組協(xié)作學習,有助于建立參與者之間互相支持的關系,研究結果表明,通過這一干預,參與者提高了在網(wǎng)站使用方面的知識和技能水平,以及電子衛(wèi)生素養(yǎng)的自我效能感。將自我效能理論與社會相互依存理論有機結合,能夠為老年人電子健康素養(yǎng)提供多維度的支持,更有效地協(xié)助慢性病病人運用電子信息工具來自我管理疾病。

3.3 多媒體學習認知理論

多媒體學習認知理論作為重要的教育和心理學理論,深入研究了人們?nèi)绾瓮ㄟ^多媒體資源學習和理解信息的過程[30]。該理論強調(diào)將多媒體資源(如視頻、音頻、圖像和文字)與認知心理學原理相結合,以提高知識傳遞的效果。這種綜合方法注重多樣性,旨在提供更豐富、激發(fā)興趣和吸引人的學習體驗,包括信息傳遞、互動性、視聽效應、個性化學習以及自我效能感的提高。在電子健康素養(yǎng)干預方面,多媒體教學相較于單一教學模式更有利于老年人,有助于減少無關的認知負荷。多媒體教程能夠整合知識以實現(xiàn)深入的學習效果,對可能容易出現(xiàn)認知超負荷的老年學習者尤為關鍵[31]。以Czaja等[32]開發(fā)的多媒體在線學習程序為例,其中包含文本、語音和動畫,對61名社區(qū)老年人進行了多媒體培訓和單一教學模式培訓,結果顯示多媒體培訓組擁有更多互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)驗,能夠更準確、更有效地執(zhí)行任務,并具備更高的電子健康應用程序能力。此外,有學者開發(fā)了一個循證電子衛(wèi)生計劃(eCare We Care),通過基于網(wǎng)絡的互動教程傳播關于糖尿病管理的信息[33],研究結果表明,eCare We Care計劃相較于紙質(zhì)純文本教程在提高糖尿病素養(yǎng)水平較低的非裔美國成年人的糖尿病知識水平方面表現(xiàn)更為有效[29]。多媒體學習認知理論在電子健康素養(yǎng)干預中展現(xiàn)出強大的潛力,有助于提高干預效果,使用戶更容易獲取、理解和應用健康相關信息,從而提升其電子健康素養(yǎng)水平。

3.4 教育目標分類模型

Broome的教育目標分類模型,也被稱為布魯姆認知目標分類法,是教育領域中廣泛應用的分類法,用于明確定義和組織不同認知學習目標的層次結構[34]。該分類法通常包括6個認知領域,按從低到高的層次排列,依次為:知識(記憶)、理解、應用、分析、綜合和評價[35]。電子健康素養(yǎng)百合模型描述了個體獲取電子健康相關直接利益所需的基本技能,包括了計算機素養(yǎng)、信息素養(yǎng)、媒體素養(yǎng)、識字和算術能力、科學素養(yǎng)以及健康素養(yǎng)[7]。在這一框架下,布魯姆的分類法被應用于描述和梳理電子健康素養(yǎng)的6個方面,以及每個方面在認知和復雜性上的不同層次。Chan和Kaufman將此框架引入電子健康素養(yǎng)干預,通過訪談方式描述了在應用電子工具時每個步驟所需的電子健康素養(yǎng)類型及其認知復雜程度[36]?；诓煌娮咏】邓仞B(yǎng)方面所需的技能,制訂了相應階段認知匹配的教育干預計劃。使用教育目標分類法有效地根據(jù)電子健康素養(yǎng)的6個方面的不同復雜程度進行分類,為電子健康素養(yǎng)的教育干預提供了堅實的理論基礎,體現(xiàn)了現(xiàn)代護理的精確性。然而,盡管該理論框架較為理想,但目前尚缺乏試驗證據(jù)支持。因此,未來可進行實證評估,以驗證該理論在老年人群電子健康素養(yǎng)干預中的實際應用效果。

4 電子健康素養(yǎng)干預的策略

4.1 加強教育培訓

目前對電子健康素養(yǎng)干預開展最多的就是教育培訓計劃[37]。電子健康素養(yǎng)培訓不僅可以提高個體的健康素養(yǎng)水平,還有望為老年慢性病病人提供更深入的知識和更有效的自我管理方法[38]。研究表明,電子健康素養(yǎng)培訓能夠直接激發(fā)參與者的積極性,同時減輕了在使用電子健康技術時可能出現(xiàn)的負面情緒,如壓力、恐懼和焦慮[39],這些因素在應對老齡化社會的健康挑戰(zhàn)中具有重要意義[40]。意大利為老年群體設計了4周的培訓計劃,該計劃涵蓋了5個模塊,融合了理論和實踐要素,專注于數(shù)字和技術服務以及設備的可用性,同時充分考慮了代際學習環(huán)境,全面設計了干預模式,結果顯示干預措施顯著提升了參與者在與健康相關的數(shù)字能力方面的表現(xiàn)[41]。

此外,有學者的研究表明老年人的電子健康素養(yǎng)水平與其使用電子工具的頻率密切相關[42]。在開發(fā)電子健康素養(yǎng)教育培訓過程中,可以利用數(shù)字化的工具開展教育培訓,但要充分考慮數(shù)字工具的簡潔易用與老年人群的可接受性,適當降低使用的門檻,以充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)與通信設備的效能。同時,在應用數(shù)字設備開展教育培訓的過程中,老年人使用電子工具的頻率也得到提高,進一步改善了老年人群的電子健康素養(yǎng)水平。未來研究可以依托電子通信技術、門戶網(wǎng)站等,開發(fā)綜合的電子健康素養(yǎng)培訓教育方案,以改善老年人的技術使用和電子健康素養(yǎng)。

4.2 老年友好設計的數(shù)字工具

Portz等[43]基于技術接受模型的研究表明,個體對特定技術的實用性和易用性看法將直接影響其使用意圖和行為。在設計電子健康信息獲取程序和門戶網(wǎng)站時,具備良好的用戶體驗設計的產(chǎn)品更有望獲得用戶的青睞。用戶界面(UI)和用戶體驗(UX)的改進可以顯著提高老年人對數(shù)字工具的可訪問性、可接受性以及采用率。UI通常關注視覺外觀,包括色彩、字體和圖像等因素。而UX旨在提供綜合體驗,包括可用性、實用性、功能性、可信度以及用戶對技術的滿意度[44]。在實際設計的過程中,一些設計問題,比如字體過小和顏色搭配不當以及服務過于專業(yè)化,超出老年人接受范圍等應當避免,以確保電子健康工具的易用性。總而言之,電子健康服務的設計必須考慮老年人的電子健康素養(yǎng),以協(xié)助他們有效使用數(shù)字化醫(yī)療服務,并隨著老年人群電子健康工具使用頻率的增加進一步提升了個人的電子健康素養(yǎng)水平。

4.3 社會支持

在數(shù)字環(huán)境中,充分的外部支持不僅提高了信息管理效能,同時也增強了老年人在物質(zhì)經(jīng)濟和情感層面上來自家庭、朋友和社會的支持和關懷,進而進一步提高其獲取和利用數(shù)字資源的能力[45]。與此同時,較高的信息自我效能也有助于老年人更好地運用電子工具獲取健康信息,提高他們對疾病自我管理的積極性。在電子健康素養(yǎng)的干預中,護理人員應關注改善病人家庭和社會支持,以提高老年人運用數(shù)字健康工具的能力。根據(jù)Bodil的研究顯示,13%的人尋求伴侶的計算機支持,幾乎一半的老年人尋求子女或孫輩的支持,依賴年輕一代[46]。因此,在構建老年人電子健康素養(yǎng)方案的過程中,應考慮為家人或與老年人關系密切的照料者提供持續(xù)的支持[47]。

有學者在歐洲項目IC-Health框架下開發(fā)了以焦點小組會議為主要形式的在線課程(MOOCs)項目[48]。通過這一課程,參與者一同參加會議討論,分享互聯(lián)網(wǎng)的使用經(jīng)驗和需求,相互鼓勵和支持。研究結果表明,老年人的電子健康素養(yǎng)水平顯著提高。這表明社交網(wǎng)絡和公共衛(wèi)生基礎設施是提供社會支持的有力工具,可以與病人和家庭照顧者共同進行電子健康素養(yǎng)評估和干預,實現(xiàn)老年慢性病病人的“數(shù)字反哺”。社會支持在提高老年人的慢性病管理和電子健康素養(yǎng)方面扮演著關鍵的角色,完備的社會支持可以幫助他們更好地適應現(xiàn)代醫(yī)療和健康信息技術。

5 小結和展望

目前,慢性病病人的電子健康素養(yǎng)干預領域仍處于探索階段。國內(nèi)外關于電子健康素養(yǎng)的研究主要以描述性研究為主,尚缺乏深入的干預研究,且絕大多數(shù)干預研究缺乏明確的理論指導,未開發(fā)專門為電子健康素養(yǎng)干預設計的概念框架。此外,已有干預研究多較老舊,且高質(zhì)量的研究相對較少,未來需要開展更多的基于理論電子健康素養(yǎng)干預。此外,目前對電子健康素養(yǎng)評價工具仍傾向于主觀性,缺乏客觀性的評估工具。本研究對相關評價工具進行了綜述,旨在提供多維度的電子健康素養(yǎng)評價工具,以促進高質(zhì)量的多維度的干預方案的開發(fā)。未來的研究可以在以下幾個方面展開:1)構建適用于我國文化背景的電子健康素養(yǎng)干預模型,以更好地滿足我國老年病人的需求。2)在明確的理論框架指導下,結合我國國情,進行更科學、系統(tǒng)的電子健康素養(yǎng)干預研究,以提高我國老年慢性病病人使用電子工具進行疾病自我管理的能力。