蘇明杭

南寧市第四人民醫(yī)院 廣西·南寧

會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的及時(shí)性是指對已經(jīng)發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，不得提前或延后。在外部監(jiān)管層對醫(yī)院考核日益嚴(yán)厲和內(nèi)部管理層對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量日益提高的雙重壓力下，與醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在信息化系統(tǒng)和流程化內(nèi)控程序的幫助下，會(huì)計(jì)信息質(zhì)量迅速提升。目前醫(yī)院在部分收支業(yè)務(wù)核算中仍存在弊端，影響了會(huì)計(jì)信息的及時(shí)性，會(huì)計(jì)監(jiān)督職能弱化。

一、普遍問題

1.其他業(yè)務(wù)收入存在遲記現(xiàn)象

按照新政府會(huì)計(jì)制度規(guī)定，醫(yī)院會(huì)計(jì)核算收支應(yīng)當(dāng)以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，以取得款項(xiàng)的權(quán)利或支付款項(xiàng)的義務(wù)為標(biāo)志，來確定本期收入和費(fèi)用的核算。醫(yī)院的其他收入包括培訓(xùn)、消殺、租賃、利息等，此類收入難以從HIS系統(tǒng)中獲得直接數(shù)據(jù)，需要業(yè)務(wù)部門定期統(tǒng)計(jì)匯總，具有非常規(guī)性、臨時(shí)性等特點(diǎn)。業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門存在業(yè)務(wù)脫節(jié)現(xiàn)象，當(dāng)業(yè)務(wù)款項(xiàng)轉(zhuǎn)至醫(yī)院賬戶時(shí)，財(cái)會(huì)人員才去搜集相關(guān)資料記賬核算，按照實(shí)際收到的金額計(jì)入收入，這種做法違背了權(quán)責(zé)發(fā)生制的基本要求，漏記業(yè)務(wù)實(shí)際發(fā)生月的收入，虛增款項(xiàng)收訖月的收入，對會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的及時(shí)性產(chǎn)生了不利影響。

2.結(jié)算差額核算困難

結(jié)算差額指的是醫(yī)院同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，因醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際支付金額不同，而產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額。

實(shí)務(wù)中的結(jié)算差額主要有四個(gè)難點(diǎn)，一是各醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院并不是按月及時(shí)結(jié)算，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在“量入為出，略有結(jié)余”政策的指導(dǎo)下，統(tǒng)籌結(jié)算各醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)保資金，結(jié)算跨度為一到三個(gè)月不等，甚至超過半年，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門如果跨越如此長時(shí)間再確認(rèn)結(jié)算差額就違背了及時(shí)性原則；二是結(jié)算差額如果是虧損，確認(rèn)差額相當(dāng)于沖減了醫(yī)院的醫(yī)療收入，均會(huì)對醫(yī)院的績效目標(biāo)考核造成不利影響，醫(yī)院管理層不會(huì)愿意財(cái)務(wù)部門確認(rèn)此差額；三是虧損的結(jié)算差額還會(huì)沖減各臨床科室的收入，影響了臨床科室績效分配和工作的積極性；四是確認(rèn)虧損的結(jié)算差額實(shí)際上是核銷了債權(quán)。

結(jié)算差額不確認(rèn)或確認(rèn)不準(zhǔn)確，會(huì)對財(cái)務(wù)報(bào)表產(chǎn)生重要影響。一是會(huì)導(dǎo)致本期收入數(shù)據(jù)失真，進(jìn)而影響“醫(yī)療盈余”；二是會(huì)導(dǎo)致“應(yīng)收醫(yī)療款”應(yīng)核銷而未核銷，虛增流動(dòng)資產(chǎn)總額，造成往來賬務(wù)混亂，形成歷史積賬，對醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的及時(shí)性造成不利影響。

3.科研項(xiàng)目收入難以確定

根據(jù)新政府會(huì)計(jì)制度相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院在收到科研項(xiàng)目課題經(jīng)費(fèi)時(shí)，按照收到的資金金額貸記“預(yù)收賬款”科目，單位按照科研合同完成進(jìn)度確認(rèn)收入時(shí)貸記“事業(yè)收入”科目。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)，選擇累計(jì)實(shí)際發(fā)生的合同成本占合同預(yù)計(jì)總成本的比例、已經(jīng)完成的合同工作量占合同預(yù)計(jì)總工作量的比例、已經(jīng)完成的時(shí)間占合同期限的比例、實(shí)際測定的完工進(jìn)度等方法確定合同完成進(jìn)度。

由于醫(yī)院科研項(xiàng)目完工進(jìn)度難以確定，故在科研收入核算中存在款項(xiàng)收到即確認(rèn)收入、以支定收等不同的做法，不管是哪一種做法都違背了“應(yīng)按照合同完成進(jìn)度”確認(rèn)收入的原則，且此類課題難以聘請專業(yè)的第三方開展項(xiàng)目進(jìn)度測評工作，為會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的及時(shí)性帶來不利影響。

4.費(fèi)用核算存在跨期現(xiàn)象

醫(yī)院費(fèi)用較為龐雜，跨期問題較多的是培訓(xùn)費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、維修（護(hù)）費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、交通費(fèi)、印刷費(fèi)、委托業(yè)務(wù)費(fèi)等業(yè)務(wù)。此類業(yè)務(wù)基本上是根據(jù)各科室的報(bào)賬材料進(jìn)行記賬，主要存在三個(gè)問題，一是報(bào)賬材料的整理和逐層簽字是較漫長的過程，特別是對于信息化建設(shè)水平相對滯后的中小型醫(yī)院，極易發(fā)生年度終了相關(guān)報(bào)賬材料還未送到財(cái)務(wù)部門的情況；二是如果年底預(yù)算額度吃緊，預(yù)算支出審批部門存在壓單推遲到年后審批的可能；三是部分財(cái)務(wù)人員思維固化，依然沿用支出再入賬的核算模式。綜上原因，導(dǎo)致費(fèi)用普遍存在遲記現(xiàn)象，不符合會(huì)計(jì)基礎(chǔ)規(guī)范，對會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的及時(shí)性造成不利影響。

二、原因淺析

1.內(nèi)控制度缺乏預(yù)見性，流程缺乏便捷性

中小型醫(yī)院內(nèi)控制度一般是借鑒當(dāng)?shù)爻墒靻挝坏闹饕獌?nèi)容，再由本單位職能部門進(jìn)行適應(yīng)性修改，或聘請當(dāng)?shù)氐墓芾碜稍児?、科研院所等代為編制。無論是哪種內(nèi)控編制方法，都存在較多的局限性，往往注重對于醫(yī)院已經(jīng)發(fā)生、經(jīng)常發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和流程管控，對于偶發(fā)性、臨時(shí)性、可能要開展的新業(yè)務(wù)等認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致此類業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，各職能部門、業(yè)務(wù)部門之間銜接不暢、互相推諉，使得財(cái)務(wù)人員無法掌握新業(yè)務(wù)的各項(xiàng)信息，漏記相關(guān)收支。

醫(yī)院內(nèi)控同時(shí)存在剛性有余、柔性不足的缺點(diǎn)，即業(yè)務(wù)控制流程冗長、復(fù)雜。醫(yī)院開展內(nèi)控建設(shè)的初衷是提高工作效率、確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)安全，但由于風(fēng)險(xiǎn)控制節(jié)點(diǎn)繁多、流程規(guī)劃不科學(xué)等原因?qū)е聢?zhí)行效果不佳，甚至出現(xiàn)適得其反的結(jié)果。

2.尚未形成業(yè)財(cái)融合

醫(yī)院業(yè)財(cái)融合是財(cái)務(wù)向業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)縱深延伸的一種方式，需要財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員進(jìn)行溝通交流，建立橫向溝通機(jī)制，打破傳統(tǒng)科室邊界。實(shí)務(wù)中，業(yè)財(cái)融合實(shí)施過程受到較多制約，一是醫(yī)院層面缺乏有效的溝通平臺(tái)，各科室運(yùn)轉(zhuǎn)較獨(dú)立，財(cái)務(wù)人員難以深入其中；二是部分財(cái)務(wù)人員職業(yè)定位依然是業(yè)務(wù)核算，沒有深入分析財(cái)務(wù)報(bào)表背后的業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)，業(yè)財(cái)融合脫節(jié)，無法及時(shí)核算全部業(yè)務(wù)。

3.預(yù)算編制不夠全面

一是預(yù)算編制的參與科室不全面。醫(yī)院編制預(yù)算是系統(tǒng)性工作，但在實(shí)際工作中，醫(yī)院對于全面預(yù)算管理的重視程度不高，通常將全面預(yù)算工作都交由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)部門又很難調(diào)動(dòng)全院各科室編制預(yù)算的積極性，難以將科室責(zé)任落實(shí)到位，各科室思維也較固化，認(rèn)為預(yù)算編制是財(cái)務(wù)部門的工作，配合度不高。

二是預(yù)算編制內(nèi)容不全面。由于預(yù)算編制工作較專業(yè)，各科室對預(yù)算的內(nèi)容、重要性和流程不甚了解，在編制預(yù)算時(shí)難以落實(shí)零基預(yù)算法，往往根據(jù)歷史經(jīng)驗(yàn)、過往數(shù)據(jù)、科室計(jì)劃等進(jìn)行簡單加工就填報(bào)科室預(yù)算數(shù)據(jù)，預(yù)算在這種情況下只能涵蓋主要業(yè)務(wù)的基本情況，對于新業(yè)務(wù)、偶發(fā)性業(yè)務(wù)預(yù)計(jì)不足，預(yù)算的全面性、準(zhǔn)確性都會(huì)大打折扣。

4.財(cái)務(wù)部門核算工作的獨(dú)立性不夠

實(shí)際工作中，財(cái)務(wù)部門作為醫(yī)院的行政職能科室之一，核算工作受內(nèi)外部因素影響較大。外部因素是醫(yī)院績效目標(biāo)考核、主管部門考核、財(cái)政監(jiān)管等，這些外部監(jiān)管都以財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)作為考核材料，財(cái)務(wù)部門在日常業(yè)務(wù)核算中或多或少的會(huì)受到各方壓力，對財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行“修正”以達(dá)到“符合”監(jiān)管的目的。內(nèi)部因素則是醫(yī)院內(nèi)部各科室的工作考核、績效分配等方面都需要大量的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，來自內(nèi)部各科室的壓力也會(huì)對財(cái)務(wù)工作的獨(dú)立性形成沖擊。

5.財(cái)務(wù)人員管理體系僵化，知識(shí)體系固化

醫(yī)院財(cái)務(wù)人員流動(dòng)性較小，一是人員長期固定在一個(gè)部門，缺少科室間的人員流動(dòng)機(jī)制；二是財(cái)務(wù)人員引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)單一，科室人員結(jié)構(gòu)難以改善。醫(yī)院普遍對財(cái)務(wù)部門的定位是后勤保障，較低的地位致使財(cái)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)寥寥無幾，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員視野狹窄、得過且過。

6.內(nèi)審對財(cái)務(wù)工作監(jiān)督乏力

醫(yī)院內(nèi)審部門普遍設(shè)立的較晚，缺乏規(guī)范性文件指導(dǎo)內(nèi)審部門開展工作，日常的內(nèi)審工作往往流于表面形式，對財(cái)務(wù)工作全流程監(jiān)督不足。長期對內(nèi)審工作的重視程度不足，使得當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)審部門普遍存在人手不夠、專業(yè)素養(yǎng)不高、審計(jì)信息化水平落后、嚴(yán)重依賴第三方審計(jì)等問題，以致內(nèi)審的效率、質(zhì)量、權(quán)威等方面大打折扣。內(nèi)審監(jiān)督的缺位，不利于財(cái)務(wù)工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

三、應(yīng)對之策

1.內(nèi)控建設(shè)要堅(jiān)持全面性、前瞻性、效率性

首先，醫(yī)院內(nèi)控應(yīng)當(dāng)具有的全面性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。一是全過程控制，內(nèi)控應(yīng)當(dāng)貫穿醫(yī)院每項(xiàng)經(jīng)營活動(dòng)的決策、執(zhí)行及監(jiān)督全過程；二是全方位控制，內(nèi)控應(yīng)當(dāng)覆蓋醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)和事項(xiàng)；三是全員控制，醫(yī)院內(nèi)控應(yīng)是全員性的，不管是醫(yī)院行政人員還是臨床醫(yī)護(hù)人員，都要接受醫(yī)院內(nèi)控的約束。

其次，內(nèi)控的前瞻性是要求醫(yī)院要對未來有一定的預(yù)見性，能夠符合醫(yī)院自身及醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展規(guī)律，涵蓋預(yù)期時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)的新業(yè)務(wù)、新情況。

最后，醫(yī)院內(nèi)控在全面性原則的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)注重效率性，對于醫(yī)院的關(guān)鍵業(yè)務(wù)和高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)重點(diǎn)把控。對于一般性事務(wù)和日常性業(yè)務(wù)，在謹(jǐn)慎性原則的指導(dǎo)下平衡縱向和橫向流程，明確各控制點(diǎn)的工作職責(zé)，使流程簡單而有效，避免出現(xiàn)重復(fù)、無效的內(nèi)部控制措施，提高工作效率。

2.搭建業(yè)財(cái)融合協(xié)同平臺(tái)

醫(yī)院應(yīng)搭建財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)部門的雙向溝通平臺(tái)，定期與業(yè)務(wù)部門進(jìn)行溝通，發(fā)現(xiàn)新問題、探求新方法。醫(yī)院也可以根據(jù)財(cái)務(wù)人員數(shù)量、分工情況等，合理安排財(cái)務(wù)人員定期深入定點(diǎn)聯(lián)系科室去了解醫(yī)務(wù)人員的工作模式與工作內(nèi)容，使其反思會(huì)計(jì)核算的不足，提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量。

3.完善預(yù)算管理組織架構(gòu)，落實(shí)零基預(yù)算法

預(yù)算工作是整個(gè)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的戰(zhàn)略性工作，僅依靠財(cái)務(wù)部門將難以完成，要充分發(fā)揮預(yù)算管理委員會(huì)的核心作用，建立預(yù)算管理辦公室—?dú)w口職能科室—全院各預(yù)算科室的三級預(yù)算管理模式，建立全員性質(zhì)的預(yù)算管理體系。零基預(yù)算法是加強(qiáng)成本管理和尋求收入新增長點(diǎn)的有力工具，預(yù)算管理辦公室在預(yù)算編制動(dòng)員時(shí)應(yīng)當(dāng)著重講解零基預(yù)算的方法、步驟，在各歸口職能科室和預(yù)算科室編制時(shí)加大指導(dǎo)力度，通過深入分析收入和費(fèi)用，找出降低支出的方法和創(chuàng)新收入的途徑，有利于提高預(yù)算的全面性和預(yù)見性。

4.財(cái)務(wù)部門核算工作要保持獨(dú)立性

獨(dú)立性是提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的重要保障。實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)獨(dú)立性要從兩個(gè)方面著手，一是打造一支具有高職業(yè)素養(yǎng)的財(cái)會(huì)隊(duì)伍，其中財(cái)務(wù)人員要熟悉并堅(jiān)持會(huì)計(jì)準(zhǔn)則，保持高度的原則性，堅(jiān)持以客觀事實(shí)為入賬依據(jù)，在會(huì)計(jì)確認(rèn)、計(jì)量、記錄、報(bào)告等會(huì)計(jì)行為中保持獨(dú)立性；二是加強(qiáng)財(cái)務(wù)制度建設(shè)，減少財(cái)務(wù)部門的隸屬層級，發(fā)揮紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)等科室的監(jiān)督作用，建立高效透明的財(cái)務(wù)信息公示制度，定期開展高質(zhì)量的第三方審計(jì)，使財(cái)務(wù)核算工作透明化，減少舞弊空間。

5.加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，建立可量化的考核制度

一是人才引進(jìn)不僅要注重學(xué)歷背景，更要注重工作背景，引進(jìn)具有不同行業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)的新鮮血液來充實(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)，激發(fā)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新能力，形成內(nèi)部競爭壓力，提高團(tuán)隊(duì)危機(jī)意識(shí)。二是破除績效分配平均論，建立可量化的工作表現(xiàn)考評機(jī)制，定期公布考評結(jié)果，將工作表現(xiàn)與評優(yōu)評先、績效分配等個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤，建立公開透明的獎(jiǎng)懲機(jī)制，激發(fā)團(tuán)隊(duì)工作熱情。

6.制定內(nèi)審手冊，發(fā)揮內(nèi)審對財(cái)務(wù)工作的監(jiān)督作用

一是建立符合醫(yī)院自身特點(diǎn)的內(nèi)審手冊。內(nèi)審手冊是內(nèi)審工作的權(quán)威性標(biāo)準(zhǔn)，對于明確審計(jì)人員責(zé)任，規(guī)范內(nèi)審行為，促使內(nèi)審人員恪守獨(dú)立、客觀、公正的基本原則，有效發(fā)揮內(nèi)審的監(jiān)督和服務(wù)作用有著極其重要的意義。

二是提升內(nèi)審部門履職能力。一方面是加強(qiáng)內(nèi)審部門人才隊(duì)伍建設(shè)，開展多種形式的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，比如參加審計(jì)局組織的以審代培項(xiàng)目，提升內(nèi)審人員專業(yè)素質(zhì)；另一方面是擴(kuò)寬內(nèi)審業(yè)務(wù)范圍，內(nèi)審不僅要包含合同審計(jì)，還要包括醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審計(jì)，定期開展財(cái)務(wù)檢查監(jiān)督工作，履行對財(cái)務(wù)管理的監(jiān)督檢查職能，促使財(cái)務(wù)核算工作更加標(biāo)準(zhǔn)化，共同提高醫(yī)院會(huì)計(jì)信息質(zhì)量。

四、結(jié)語

醫(yī)院會(huì)計(jì)信息及時(shí)性的提升有助于改善會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的可靠性與完整性，這是一個(gè)系統(tǒng)性、長期性的工作。會(huì)計(jì)信息質(zhì)量是會(huì)計(jì)工作的基石，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)、完善預(yù)算編制、改善財(cái)務(wù)管理理念和組織架構(gòu)、加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，多部門協(xié)同共進(jìn)，持續(xù)提升醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理水平。