徐俊蓉,顧志霞

妊娠期糖尿病(GDM)在孕婦中比較常見,隨著大眾生活水準的提升、高齡孕婦的增加等,其發(fā)病率逐年升高[1]。GDM對孕婦的健康及胎兒的生長發(fā)育、安全均可造成一定的負面影響[2]。妊娠期科學的自我管理是GDM控制與治療的重點內(nèi)容,病人自我管理能力水平的高低會影響血糖控制情況、妊娠結(jié)局等。相關(guān)研究指出,GDM病人擁有較好的自我管理水平,有助于減少不良母嬰結(jié)局的發(fā)生[3]。心理健康狀況也對GDM病人血糖控制等有一定的影響,其中心理彈性是反映機體心理狀態(tài)的重要指標,是一種積極應對消極經(jīng)歷、逆境、創(chuàng)傷等并維系心理健康的能力。已有研究表明,給予產(chǎn)婦心理彈性支持對促進分娩結(jié)局改善具有積極意義[4]。另有研究報道,GDM病人疾病管理能力與心理彈性之間呈正相關(guān)[5]。但關(guān)于探討心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結(jié)局間的中介效應的相關(guān)研究尚少?；谏鲜鲅芯糠治?本研究假設心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結(jié)局間存在中介作用,旨在通過分析GDM病人心理彈性、自我管理能力、妊娠結(jié)局間的關(guān)系,以為臨床防治提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月在我院就診的106例GDM病人為研究對象。納入標準:1)符合GDM診斷標準[6];2)年齡≥20歲;3)孕周24～28周,單胎;4)認知、閱讀、理解、語言溝通能力正常;5)自愿參與。排除標準:1)有精神疾病;2)有神經(jīng)疾病,生活不能自理;3)孕前有糖尿病史;4)有心肺腎等臟器嚴重疾病;5)納入研究時已伴有其他妊娠期合并癥;6)合并血液、自身免疫等其他系統(tǒng)疾病;7)伴惡性腫瘤;8)有糖尿病家族史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批,研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查的形式,調(diào)查前調(diào)查員(經(jīng)過培訓且考核合格)嚴格采用統(tǒng)一指導語向研究對象介紹本次調(diào)查的目的、意義等,并解釋問卷中相關(guān)條目、回答方法及告知注意事項。問卷由GDM病人現(xiàn)場自行獨立填寫,若其無法獨立完成,則由調(diào)查員基于病人口述而協(xié)助填寫。問卷當場回收,對存在明顯邏輯錯誤、作答不規(guī)范或缺失值>20%的問卷予以剔除。數(shù)據(jù)采用雙人錄入法進行錄入。

1.2.2 一般資料調(diào)查表

自行編制,內(nèi)容主要包括年齡、身高、孕前體重、孕周、孕次、產(chǎn)次、文化程度、居住地、家庭月收入、血糖情況、是否監(jiān)測血糖、是否接受過GDM相關(guān)健康教育等。

1.2.3 中文版心理彈性量表(CD-RISC)

量表由于肖楠等[7]翻譯修訂,內(nèi)容包括堅韌性(13個條目)、自強性(8個條目)、樂觀性(4個條目)3個維度,共25個條目,各條目均以0～4分計分,總分為0～100分,分數(shù)越高表明病人心理彈性越好,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91。

1.2.4 自我管理能力量表

采用程賢鸚等[8]設計的量表對GDM病人進行調(diào)查,主要包括膳食控制(9個條目)、運動管理(7個條目)、血糖監(jiān)測(3個條目)、藥物管理(2個條目)、體重管理(2個條目)、定期復查(1個條目)6個維度,共24個條目,其中定期復查采用0分(否)、7分(是)計分,其余各條目均采用0～7分計分,表示7 d內(nèi)進行相關(guān)自我管理的天數(shù)。得分指標為該條目實際得分與該條目可能最高得分的比值乘以百分之百,其中得分指標≥80%表示自我管理能力水平良好,60%～<80%表示自我管理能力水平中等,<60%表示自我管理能力水平差,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

1.2.5 妊娠結(jié)局

對研究對象隨訪至分娩結(jié)束,將妊娠期高血壓/先兆子癇/子癇、流產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等歸為母體不良結(jié)局;將早產(chǎn)、巨大兒、胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、新生兒窒息或呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等歸為圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 GDM病人一般資料

共發(fā)放106份調(diào)查問卷,回收106份,有效問卷103份,有效回收率為97.17%。103例GDM病人一般資料情況見表1。

表1 GDM病人一般資料(n=103)

2.2 GDM病人心理彈性、自我管理能力現(xiàn)狀

103例GDM病人中,CD-RISC量表總分為(68.77±8.76)分,其中堅韌性、自強性、樂觀性各維度得分分別為(36.32±6.48)分、(21.25±4.11)分、(11.19±2.35)分。自我管理能力量表總得分指標為65.95%,各維度中以定期復查得分指標最高,以血糖監(jiān)測得分指標最低,見表2。

表2 自我管理能力量表得分情況(n=103)

2.3 GDM病人妊娠結(jié)局

103例GDM病人經(jīng)隨訪觀察,共有40例出現(xiàn)母體不良結(jié)局(不良率38.83%),其中1例并發(fā)妊娠期高血壓合并流產(chǎn),2例并發(fā)妊娠期高血壓合并剖宮產(chǎn),2例并發(fā)妊娠期高血壓合并剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血,3例羊水過多,4例羊水過多合并胎膜早破合并剖宮產(chǎn),1例羊水過多合并產(chǎn)后感染,1例胎膜早破合并剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后感染,4例胎膜早破合并剖宮產(chǎn),2例剖宮產(chǎn)并產(chǎn)后出血,19例單純剖宮產(chǎn),1例產(chǎn)后出血。共30例出現(xiàn)圍產(chǎn)兒不良結(jié)局(不良率29.13%),其中2例早產(chǎn)兒合并胎兒窘迫,1例早產(chǎn)兒合并新生兒呼吸窘迫綜合征,1例早產(chǎn)兒合并新生兒窒息,2例早產(chǎn)兒合并新生兒低血糖,3例巨大兒合并胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征,2例巨大兒合并新生兒窒息,2例胎兒生長受限合并胎死宮內(nèi),1例胎兒生長受限合并新生兒低血糖,12例單純巨大兒,4例單純胎兒生長受限。

2.4 GDM病人心理彈性、自我管理能力、妊娠結(jié)局間的關(guān)系

將母體不良結(jié)局、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局均賦值1,否則賦值0。經(jīng)Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示,CD-RISC量表總分與自我管理能力量表總分呈正相關(guān)(P<0.05),而CD-RISC總分、自我管理能力量表總分均與母體不良結(jié)局、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局呈負相關(guān)(P<0.05),見表3。

表3 GDM病人心理彈性、自我管理能力、妊娠結(jié)局間的關(guān)系(r值)

2.5 心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結(jié)局間的中介效應

以自我管理能力為自變量(X),母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局為因變量(Y),應用Amos 21.0軟件構(gòu)建以心理彈性為中介變量(M)的驗證模型,結(jié)果顯示,χ2/df分別1.43,1.45,擬合度指數(shù)(GFI)分別為0.912,0.905,調(diào)整后GFI分別為0.869,0.852,規(guī)準適配指數(shù)(NFI)分別為0.928,0.919,比較適配指數(shù)(CFI)分別為0.985,0.981,漸進殘差均方和平方根(RMSEA)分別為0.056,0.059,表明模型擬合度較好。見圖1、圖2。

圖1 心理彈性在GDM病人自我管理能力與母體不良結(jié)局間的中介效應模型

圖2 心理彈性在GDM病人自我管理能力與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局間的中介效應模型

圖1、圖2顯示,自我管理能力對母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局均具有負向預測作用(P<0.05),心理彈性對母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局有負向預測作用(P<0.05),心理彈性對自我管理能力有正向預測作用(P<0.05)。采用Bootstrap法進行檢驗,自我管理能力對母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的直接效應分別為-0.53,-0.51,通過心理彈性的間接效應分別為-0.23,-0.22,總效應分別為-0.76,-0.73,中介效應占總效應的30.26%,30.14%。見表4、表5。

表4 心理彈性在GDM病人自我管理能力與母體不良結(jié)局間的中介效應

表5 心理彈性在GDM病人自我管理能力與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局間的中介效應

3 討論

3.1 GDM對妊娠結(jié)局的影響

GDM的發(fā)病主要與妊娠期葡萄糖所需量增多、胰島素抵抗等有關(guān),其對母兒均有一定的危害[2]。本研究中103例GDM病人母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率分別為38.83%、29.13%,與馬玉著等[9]研究報道基本符合,共同證實GDM病人出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風險較高。因此,臨床需加強對此類病人的重視程度,給予其行之有效的干預管理,以使其血糖水平得到良好控制,促進妊娠結(jié)局改善。

3.2 GDM病人的自我管理能力

飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測等方面的綜合、科學與規(guī)范管理是臨床GDM病人的主要干預對策,而病人自我管理是其中的重要環(huán)節(jié),病人自我管理能力影響干預管理質(zhì)量與效果[10]。本研究中103例GDM病人總得分指標為65.95%,且與梁茜等[11]研究結(jié)果(總得分指標63.25%)基本一致,表明GDM病人自我管理能力處于中等水平,需要進一步提升。而在膳食控制、運動管理、血糖監(jiān)測、藥物管理、體重管理、定期復查中,以血糖監(jiān)測得分指標最低,可能是因病人對疾病護理等基本知識知曉比較缺乏,對血糖監(jiān)測頻率、時間、技巧等掌握不足,部分病人對醫(yī)療工作者的依賴性比較強;而定期復查得分指標最高,可能與病人定期孕檢、需要得到醫(yī)療工作者的幫助與建議等有關(guān)?？傮w而言,醫(yī)護人員仍需要進一步加強對GDM病人疾病相關(guān)知識、自我管理行為的健康教育與指導,以提高其自我管理能力。

3.3 GDM病人的心理彈性

不良情緒會影響GDM病人疾病轉(zhuǎn)歸、胎兒健康,而保持良好的心理狀態(tài)有利于控制病人血糖水平穩(wěn)定,減少母嬰并發(fā)癥,改善預后[12]。心理彈性是個體積極適應壓力、危機、悲劇、威脅等的能力表現(xiàn),其水平越高面對不良事件所產(chǎn)生的負性情緒越少[13]。本研究中103例GDM病人CD-RISC量表總分為(68.77±8.76)分,且與鐘婕等[14]研究報道基本一致,表明GDM病人心理彈性一般,需要對其進行針對性健康教育與心理疏導,以提升病人心理彈性水平。因缺少相應的心理準備、對疾病相關(guān)知識認知不足以及擔心疾病對胎兒的影響等,GDM病人在疾病診斷后常會出現(xiàn)不同程度的負面心理。因此,醫(yī)務工作者需高度重視對病人的情緒疏導,注意病人心理健康,給予其心理關(guān)愛與心理彈性支持,充分調(diào)動病人主觀能動性。

3.4 GDM病人心理彈性、自我管理能力及妊娠結(jié)局間的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示,CD-RISC量表總分與自我管理能力量表總分呈正相關(guān),研究結(jié)果與預期一致,且與吳鴻云等[15]研究報道相符合,表明GDM病人心理彈性與自我管理能力呈正相關(guān)。若GDM病人心理彈性水平較高,則其能夠積極、正確地面對疾病,主動與醫(yī)護人員交流溝通,建立健康認知觀念,積極參與疾病的控制與治療中,對疾病干預管理的依從性較高,從而促進自我管理能力提升。另外,本研究結(jié)果顯示,CD-RISC總分、自我管理能力量表總分均與不良妊娠結(jié)局呈負相關(guān),且與王小蘭等[16-17]研究報道存在一定的相似性,表明GDM病人心理彈性、自我管理能力均可對妊娠結(jié)局產(chǎn)生一定的影響。魏小清等[18]研究指出,對GDM孕婦采取心理行為干預,可較好控制其血糖水平,降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率與新生兒不良結(jié)局率,表明良好的心理狀態(tài)對孕婦妊娠結(jié)局具有積極影響。病人心理彈性水平高,則其能夠積極配合醫(yī)療工作,自覺遵循醫(yī)囑,加強自我飲食控制、運動管理等,進而可更好地控制血糖水平,改善妊娠結(jié)局。Rokni等[19]研究報道,對GDM孕婦實施基于5A模型的自我管理教育,能有效改善其血糖水平與生活質(zhì)量。張平平等[20]研究指出,自我防護行為和遵醫(yī)行為得分越高的高齡孕婦,其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的可能性較低。若GDM病人自我管理能力高,自我防護行為好,則其更加注重飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測等方面的管理,進而血糖管理、控制效果越好,可減少或避免因血糖水平高或不穩(wěn)定而引發(fā)的不良妊娠結(jié)局。此外,本研究結(jié)果顯示,心理彈性在GDM病人自我管理能力與母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局間起部分中介效應,效應值分別為-0.23,-0.22,占總效應的30.26%、30.14%,表明GDM病人自我管理能力可直接對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響,也可通過改變心理彈性而間接影響妊娠結(jié)局,心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結(jié)局間起到了部分中介作用。具備較高心理彈性水平的GDM病人,可正確面對疾病帶來的不良影響,積極、合理應對困難與挫折,減少焦慮、抑郁等負性情緒的產(chǎn)生,在面對自我管理要求時能保持積極樂觀的心態(tài),在建立良好的自我管理行為上表現(xiàn)出良好的依從性,進而有利于血糖控制,改善妊娠結(jié)局。因此,臨床需加強關(guān)注GDM病人自我管理行為,給予其健康宣教、健康行為指導,同時注重提高其心理彈性水平,以促進妊娠結(jié)局改善。

3.5 研究的局限性

本研究的不足之處在于,因受研究經(jīng)費、資源等客觀條件的限制,本研究為單中心研究,可能會導致研究結(jié)果存在一定的偏倚,影響整體代表性。此外,未考慮到文化程度等對病人心理彈性及自我管理能力的影響。后續(xù)需擴大樣本量、開展多中心研究,充分考慮相關(guān)影響因素,進一步深入探索。