徐俊蓉,顧志霞

妊娠期糖尿病(GDM)在孕婦中比較常見(jiàn),隨著大眾生活水準(zhǔn)的提升、高齡孕婦的增加等,其發(fā)病率逐年升高[1]。GDM對(duì)孕婦的健康及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育、安全均可造成一定的負(fù)面影響[2]。妊娠期科學(xué)的自我管理是GDM控制與治療的重點(diǎn)內(nèi)容,病人自我管理能力水平的高低會(huì)影響血糖控制情況、妊娠結(jié)局等。相關(guān)研究指出,GDM病人擁有較好的自我管理水平,有助于減少不良母嬰結(jié)局的發(fā)生[3]。心理健康狀況也對(duì)GDM病人血糖控制等有一定的影響,其中心理彈性是反映機(jī)體心理狀態(tài)的重要指標(biāo),是一種積極應(yīng)對(duì)消極經(jīng)歷、逆境、創(chuàng)傷等并維系心理健康的能力。已有研究表明,給予產(chǎn)婦心理彈性支持對(duì)促進(jìn)分娩結(jié)局改善具有積極意義[4]。另有研究報(bào)道,GDM病人疾病管理能力與心理彈性之間呈正相關(guān)[5]。但關(guān)于探討心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結(jié)局間的中介效應(yīng)的相關(guān)研究尚少?；谏鲜鲅芯糠治?本研究假設(shè)心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結(jié)局間存在中介作用,旨在通過(guò)分析GDM病人心理彈性、自我管理能力、妊娠結(jié)局間的關(guān)系,以為臨床防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月在我院就診的106例GDM病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];2)年齡≥20歲;3)孕周24～28周,單胎;4)認(rèn)知、閱讀、理解、語(yǔ)言溝通能力正常;5)自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有精神疾病;2)有神經(jīng)疾病,生活不能自理;3)孕前有糖尿病史;4)有心肺腎等臟器嚴(yán)重疾病;5)納入研究時(shí)已伴有其他妊娠期合并癥;6)合并血液、自身免疫等其他系統(tǒng)疾病;7)伴惡性腫瘤;8)有糖尿病家族史。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

采用問(wèn)卷調(diào)查的形式,調(diào)查前調(diào)查員(經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且考核合格)嚴(yán)格采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象介紹本次調(diào)查的目的、意義等,并解釋問(wèn)卷中相關(guān)條目、回答方法及告知注意事項(xiàng)。問(wèn)卷由GDM病人現(xiàn)場(chǎng)自行獨(dú)立填寫(xiě),若其無(wú)法獨(dú)立完成,則由調(diào)查員基于病人口述而協(xié)助填寫(xiě)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收,對(duì)存在明顯邏輯錯(cuò)誤、作答不規(guī)范或缺失值>20%的問(wèn)卷予以剔除。數(shù)據(jù)采用雙人錄入法進(jìn)行錄入。

1.2.2 一般資料調(diào)查表

自行編制,內(nèi)容主要包括年齡、身高、孕前體重、孕周、孕次、產(chǎn)次、文化程度、居住地、家庭月收入、血糖情況、是否監(jiān)測(cè)血糖、是否接受過(guò)GDM相關(guān)健康教育等。

1.2.3 中文版心理彈性量表(CD-RISC)

量表由于肖楠等[7]翻譯修訂,內(nèi)容包括堅(jiān)韌性(13個(gè)條目)、自強(qiáng)性(8個(gè)條目)、樂(lè)觀性(4個(gè)條目)3個(gè)維度,共25個(gè)條目,各條目均以0～4分計(jì)分,總分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高表明病人心理彈性越好,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91。

1.2.4 自我管理能力量表

采用程賢鸚等[8]設(shè)計(jì)的量表對(duì)GDM病人進(jìn)行調(diào)查,主要包括膳食控制(9個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)管理(7個(gè)條目)、血糖監(jiān)測(cè)(3個(gè)條目)、藥物管理(2個(gè)條目)、體重管理(2個(gè)條目)、定期復(fù)查(1個(gè)條目)6個(gè)維度,共24個(gè)條目,其中定期復(fù)查采用0分(否)、7分(是)計(jì)分,其余各條目均采用0～7分計(jì)分,表示7 d內(nèi)進(jìn)行相關(guān)自我管理的天數(shù)。得分指標(biāo)為該條目實(shí)際得分與該條目可能最高得分的比值乘以百分之百,其中得分指標(biāo)≥80%表示自我管理能力水平良好,60%～<80%表示自我管理能力水平中等,<60%表示自我管理能力水平差,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

1.2.5 妊娠結(jié)局

對(duì)研究對(duì)象隨訪至分娩結(jié)束,將妊娠期高血壓/先兆子癇/子癇、流產(chǎn)、羊水過(guò)多、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等歸為母體不良結(jié)局;將早產(chǎn)、巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、新生兒窒息或呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等歸為圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 GDM病人一般資料

共發(fā)放106份調(diào)查問(wèn)卷,回收106份,有效問(wèn)卷103份,有效回收率為97.17%。103例GDM病人一般資料情況見(jiàn)表1。

表1 GDM病人一般資料(n=103)

2.2 GDM病人心理彈性、自我管理能力現(xiàn)狀

103例GDM病人中,CD-RISC量表總分為(68.77±8.76)分,其中堅(jiān)韌性、自強(qiáng)性、樂(lè)觀性各維度得分分別為(36.32±6.48)分、(21.25±4.11)分、(11.19±2.35)分。自我管理能力量表總得分指標(biāo)為65.95%,各維度中以定期復(fù)查得分指標(biāo)最高,以血糖監(jiān)測(cè)得分指標(biāo)最低,見(jiàn)表2。

表2 自我管理能力量表得分情況(n=103)

2.3 GDM病人妊娠結(jié)局

103例GDM病人經(jīng)隨訪觀察,共有40例出現(xiàn)母體不良結(jié)局(不良率38.83%),其中1例并發(fā)妊娠期高血壓合并流產(chǎn),2例并發(fā)妊娠期高血壓合并剖宮產(chǎn),2例并發(fā)妊娠期高血壓合并剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血,3例羊水過(guò)多,4例羊水過(guò)多合并胎膜早破合并剖宮產(chǎn),1例羊水過(guò)多合并產(chǎn)后感染,1例胎膜早破合并剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后感染,4例胎膜早破合并剖宮產(chǎn),2例剖宮產(chǎn)并產(chǎn)后出血,19例單純剖宮產(chǎn),1例產(chǎn)后出血。共30例出現(xiàn)圍產(chǎn)兒不良結(jié)局(不良率29.13%),其中2例早產(chǎn)兒合并胎兒窘迫,1例早產(chǎn)兒合并新生兒呼吸窘迫綜合征,1例早產(chǎn)兒合并新生兒窒息,2例早產(chǎn)兒合并新生兒低血糖,3例巨大兒合并胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征,2例巨大兒合并新生兒窒息,2例胎兒生長(zhǎng)受限合并胎死宮內(nèi),1例胎兒生長(zhǎng)受限合并新生兒低血糖,12例單純巨大兒,4例單純胎兒生長(zhǎng)受限。

2.4 GDM病人心理彈性、自我管理能力、妊娠結(jié)局間的關(guān)系

將母體不良結(jié)局、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局均賦值1,否則賦值0。經(jīng)Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示,CD-RISC量表總分與自我管理能力量表總分呈正相關(guān)(P<0.05),而CD-RISC總分、自我管理能力量表總分均與母體不良結(jié)局、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 GDM病人心理彈性、自我管理能力、妊娠結(jié)局間的關(guān)系(r值)

2.5 心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結(jié)局間的中介效應(yīng)

以自我管理能力為自變量(X),母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局為因變量(Y),應(yīng)用Amos 21.0軟件構(gòu)建以心理彈性為中介變量(M)的驗(yàn)證模型,結(jié)果顯示,χ2/df分別1.43,1.45,擬合度指數(shù)(GFI)分別為0.912,0.905,調(diào)整后GFI分別為0.869,0.852,規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)分別為0.928,0.919,比較適配指數(shù)(CFI)分別為0.985,0.981,漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)分別為0.056,0.059,表明模型擬合度較好。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 心理彈性在GDM病人自我管理能力與母體不良結(jié)局間的中介效應(yīng)模型

圖2 心理彈性在GDM病人自我管理能力與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局間的中介效應(yīng)模型

圖1、圖2顯示,自我管理能力對(duì)母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局均具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用(P<0.05),心理彈性對(duì)母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局有負(fù)向預(yù)測(cè)作用(P<0.05),心理彈性對(duì)自我管理能力有正向預(yù)測(cè)作用(P<0.05)。采用Bootstrap法進(jìn)行檢驗(yàn),自我管理能力對(duì)母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的直接效應(yīng)分別為-0.53,-0.51,通過(guò)心理彈性的間接效應(yīng)分別為-0.23,-0.22,總效應(yīng)分別為-0.76,-0.73,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的30.26%,30.14%。見(jiàn)表4、表5。

表4 心理彈性在GDM病人自我管理能力與母體不良結(jié)局間的中介效應(yīng)

表5 心理彈性在GDM病人自我管理能力與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 GDM對(duì)妊娠結(jié)局的影響

GDM的發(fā)病主要與妊娠期葡萄糖所需量增多、胰島素抵抗等有關(guān),其對(duì)母兒均有一定的危害[2]。本研究中103例GDM病人母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率分別為38.83%、29.13%,與馬玉著等[9]研究報(bào)道基本符合,共同證實(shí)GDM病人出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,臨床需加強(qiáng)對(duì)此類病人的重視程度,給予其行之有效的干預(yù)管理,以使其血糖水平得到良好控制,促進(jìn)妊娠結(jié)局改善。

3.2 GDM病人的自我管理能力

飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等方面的綜合、科學(xué)與規(guī)范管理是臨床GDM病人的主要干預(yù)對(duì)策,而病人自我管理是其中的重要環(huán)節(jié),病人自我管理能力影響干預(yù)管理質(zhì)量與效果[10]。本研究中103例GDM病人總得分指標(biāo)為65.95%,且與梁茜等[11]研究結(jié)果(總得分指標(biāo)63.25%)基本一致,表明GDM病人自我管理能力處于中等水平,需要進(jìn)一步提升。而在膳食控制、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、藥物管理、體重管理、定期復(fù)查中,以血糖監(jiān)測(cè)得分指標(biāo)最低,可能是因病人對(duì)疾病護(hù)理等基本知識(shí)知曉比較缺乏,對(duì)血糖監(jiān)測(cè)頻率、時(shí)間、技巧等掌握不足,部分病人對(duì)醫(yī)療工作者的依賴性比較強(qiáng);而定期復(fù)查得分指標(biāo)最高,可能與病人定期孕檢、需要得到醫(yī)療工作者的幫助與建議等有關(guān)?？傮w而言,醫(yī)護(hù)人員仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)GDM病人疾病相關(guān)知識(shí)、自我管理行為的健康教育與指導(dǎo),以提高其自我管理能力。

3.3 GDM病人的心理彈性

不良情緒會(huì)影響GDM病人疾病轉(zhuǎn)歸、胎兒健康,而保持良好的心理狀態(tài)有利于控制病人血糖水平穩(wěn)定,減少母嬰并發(fā)癥,改善預(yù)后[12]。心理彈性是個(gè)體積極適應(yīng)壓力、危機(jī)、悲劇、威脅等的能力表現(xiàn),其水平越高面對(duì)不良事件所產(chǎn)生的負(fù)性情緒越少[13]。本研究中103例GDM病人CD-RISC量表總分為(68.77±8.76)分,且與鐘婕等[14]研究報(bào)道基本一致,表明GDM病人心理彈性一般,需要對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性健康教育與心理疏導(dǎo),以提升病人心理彈性水平。因缺少相應(yīng)的心理準(zhǔn)備、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足以及擔(dān)心疾病對(duì)胎兒的影響等,GDM病人在疾病診斷后常會(huì)出現(xiàn)不同程度的負(fù)面心理。因此,醫(yī)務(wù)工作者需高度重視對(duì)病人的情緒疏導(dǎo),注意病人心理健康,給予其心理關(guān)愛(ài)與心理彈性支持,充分調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性。

3.4 GDM病人心理彈性、自我管理能力及妊娠結(jié)局間的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示,CD-RISC量表總分與自我管理能力量表總分呈正相關(guān),研究結(jié)果與預(yù)期一致,且與吳鴻云等[15]研究報(bào)道相符合,表明GDM病人心理彈性與自我管理能力呈正相關(guān)。若GDM病人心理彈性水平較高,則其能夠積極、正確地面對(duì)疾病,主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流溝通,建立健康認(rèn)知觀念,積極參與疾病的控制與治療中,對(duì)疾病干預(yù)管理的依從性較高,從而促進(jìn)自我管理能力提升。另外,本研究結(jié)果顯示,CD-RISC總分、自我管理能力量表總分均與不良妊娠結(jié)局呈負(fù)相關(guān),且與王小蘭等[16-17]研究報(bào)道存在一定的相似性,表明GDM病人心理彈性、自我管理能力均可對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生一定的影響。魏小清等[18]研究指出,對(duì)GDM孕婦采取心理行為干預(yù),可較好控制其血糖水平,降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率與新生兒不良結(jié)局率,表明良好的心理狀態(tài)對(duì)孕婦妊娠結(jié)局具有積極影響。病人心理彈性水平高,則其能夠積極配合醫(yī)療工作,自覺(jué)遵循醫(yī)囑,加強(qiáng)自我飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理等,進(jìn)而可更好地控制血糖水平,改善妊娠結(jié)局。Rokni等[19]研究報(bào)道,對(duì)GDM孕婦實(shí)施基于5A模型的自我管理教育,能有效改善其血糖水平與生活質(zhì)量。張平平等[20]研究指出,自我防護(hù)行為和遵醫(yī)行為得分越高的高齡孕婦,其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的可能性較低。若GDM病人自我管理能力高,自我防護(hù)行為好,則其更加注重飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等方面的管理,進(jìn)而血糖管理、控制效果越好,可減少或避免因血糖水平高或不穩(wěn)定而引發(fā)的不良妊娠結(jié)局。此外,本研究結(jié)果顯示,心理彈性在GDM病人自我管理能力與母體、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局間起部分中介效應(yīng),效應(yīng)值分別為-0.23,-0.22,占總效應(yīng)的30.26%、30.14%,表明GDM病人自我管理能力可直接對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響,也可通過(guò)改變心理彈性而間接影響妊娠結(jié)局,心理彈性在GDM病人自我管理能力與妊娠結(jié)局間起到了部分中介作用。具備較高心理彈性水平的GDM病人,可正確面對(duì)疾病帶來(lái)的不良影響,積極、合理應(yīng)對(duì)困難與挫折,減少焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生,在面對(duì)自我管理要求時(shí)能保持積極樂(lè)觀的心態(tài),在建立良好的自我管理行為上表現(xiàn)出良好的依從性,進(jìn)而有利于血糖控制,改善妊娠結(jié)局。因此,臨床需加強(qiáng)關(guān)注GDM病人自我管理行為,給予其健康宣教、健康行為指導(dǎo),同時(shí)注重提高其心理彈性水平,以促進(jìn)妊娠結(jié)局改善。

3.5 研究的局限性

本研究的不足之處在于,因受研究經(jīng)費(fèi)、資源等客觀條件的限制,本研究為單中心研究,可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚,影響整體代表性。此外,未考慮到文化程度等對(duì)病人心理彈性及自我管理能力的影響。后續(xù)需擴(kuò)大樣本量、開(kāi)展多中心研究,充分考慮相關(guān)影響因素,進(jìn)一步深入探索。