李小雨，曲 沛

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院麻醉手術(shù)室，河南 南陽 473000

剖宮產(chǎn)是目前用于挽救各類高危、難產(chǎn)產(chǎn)婦生命的重要手段，隨著國家生育政策和女性生育觀念的轉(zhuǎn)變，臨床剖宮產(chǎn)率較以往出現(xiàn)了明顯增長。近年來，隨著生育政策及生育觀念改變，經(jīng)陰道自然分娩這一相對安全的分娩方式已不再是所有產(chǎn)婦的首選，尤其對于尚無生育經(jīng)驗(yàn)的初產(chǎn)婦來說，因懼怕自然分娩時(shí)產(chǎn)生的劇烈疼痛，在其首次或后續(xù)多次生育中，更多會傾向選擇剖宮產(chǎn)完成分娩［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧已相對較為成熟，盡管該手術(shù)安全系數(shù)得到明顯提升，但其作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)仍可對產(chǎn)婦身體造成一定損傷。為確保手術(shù)順利實(shí)施，臨床多會通過椎管內(nèi)麻醉對產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，經(jīng)硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥即可對腹部肌肉組織及神經(jīng)產(chǎn)生暫時(shí)性麻醉效果［2］。布比卡因是一種用于椎管內(nèi)麻醉的常見局麻藥，可通過提升神經(jīng)動作電位閾值并降低其增長速度而產(chǎn)生延緩神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的效果，在對產(chǎn)婦產(chǎn)生顯著鎮(zhèn)痛效果時(shí)也可引發(fā)一些藥物相關(guān)副反應(yīng)，為確保麻醉安全性需對用藥劑量進(jìn)行嚴(yán)格把控［3］。有研究［4］指出，酌情降低藥物濃度或可在產(chǎn)生相似鎮(zhèn)痛效果同時(shí)極大程度上降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)階段關(guān)于布比卡因的理想用藥劑量方面臨床尚未形成統(tǒng)一定論。本研究主要探討不同濃度布比卡因在剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用效果及安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年5 月南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬中醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的126 例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組各63 例。觀察組患者年齡22～35 歲，平均年齡（28.53±0.21）歲；孕周36～40 周，平均孕周（38.11±0.23）周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦33例、經(jīng)產(chǎn)婦30例；ASA麻醉分級［5］：Ⅰ級32例、Ⅱ級31 例。對照組患者年齡23～34 歲，平均年齡（28.51±0.25）歲；孕周37～39周，平均孕周（38.13±0.21）周；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦35 例、經(jīng)產(chǎn)婦28 例；ASA 麻醉分級：Ⅰ級33例、Ⅱ級30 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理要求（E0021）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為足月、單胎妊娠產(chǎn)婦；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征且自愿行剖宮產(chǎn)治療；符合ASA 麻醉分級中Ⅰ級、Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)；均已知悉此次研究目的及試驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與研究且已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：自身存在嚴(yán)重妊娠期合并癥，有心、肝、腎等相關(guān)器質(zhì)性疾病，惡性腫瘤，麻醉禁忌證，存在感染癥狀或免疫缺陷，存在凝血機(jī)制障礙或出血傾向，存在認(rèn)知、精神障礙性疾病或依從性較差。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 確認(rèn)手術(shù)時(shí)間后，囑患者于術(shù)前24 h完成血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等常規(guī)生化檢查，確認(rèn)符合手術(shù)指征后，囑其在術(shù)前8 h開始禁食，術(shù)前2 h開始禁水，入室后需進(jìn)行常規(guī)健康宣教，告知剖宮產(chǎn)大概手術(shù)流程、耗時(shí)及相關(guān)注意事項(xiàng)，確認(rèn)無誤后即可囑患者取仰臥位，常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備觀察其基礎(chǔ)體征，給予肌注阿托品（廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H13021755；規(guī)格：2 mL∶1 mg）后按2 L/min速率予以吸氧并開放外周靜脈通道。

1.2.2 椎管內(nèi)麻醉 兩組患者均予以布比卡因（廠家：上海禾豐制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H31022840 ；規(guī)格：5 mL∶25 mg）實(shí)施椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜麻醉，具體麻醉方法如下：（1）經(jīng)靜脈注射500 mL 由葡萄糖（濃度為5%）混合而成的生理鹽水后，于腰3～4 間隙處實(shí)施腰椎穿刺，同時(shí)于蛛網(wǎng)膜下腔實(shí)施穿刺，確認(rèn)回抽無血后即可進(jìn)行固定并連接注射器（規(guī)格為5 mL）；（2）向注射器內(nèi)注入2 mL布比卡因經(jīng)靜脈通道注入后等待5 min，對照組的給藥濃度為0.5%，觀察組的給藥濃度為0.4%；（3）推注完成后即朝頭側(cè)方向硬膜外置入長3～4 cm 的導(dǎo)管，后囑產(chǎn)婦取平臥位，帶麻醉平面達(dá)到T8時(shí)開始實(shí)施剖宮產(chǎn)。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、體征監(jiān)測，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），PCA 鎮(zhèn)痛泵中加入濃度為0.1%的羅哌卡因（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20060137；規(guī)格：10 mL∶100 mg），背景劑量設(shè)定為8 mL/h，單次給藥劑量為2 mL，時(shí)間鎖定15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）于手術(shù)開始后連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，在切皮時(shí)、給藥10 min、給藥30 min、術(shù)畢分別記錄一次體征指標(biāo)，取4次平均值為最終結(jié)果進(jìn)行對比，評估指標(biāo)包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（PR）等。（2）于術(shù)后1 h、3 h、5 h、7 h 時(shí)采用視覺模擬疼痛評分（VAS）評估兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況［6］，VAS 量表滿分10 分，3 分及以下時(shí)提示輕微疼痛或無痛，7 分及以上時(shí)提示疼痛劇烈。（3）記錄并對比兩組患者的蘇醒時(shí)間，并于蘇醒后采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分［7］、警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）［8］評估兩組患者的蘇醒質(zhì)量，Ramsay 量表分值范圍1～6 分，其中以2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度，0～1分表示鎮(zhèn)靜不足；OAA/S 0 分表示捏斜方肌無反應(yīng)，5 分表示對正常語調(diào)下的呼名反應(yīng)迅速且正常。（4）統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者蘇醒后的麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括循環(huán)抑制、惡心嘔吐、輕度認(rèn)知障礙、體征波動等4種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況

在不同給藥方式下，觀察組術(shù)中HR、SBP、DBP、MAP、PR 與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）t值P值HR（次/min）72.31±0.25 72.25±0.16 1.605 0.111血壓（mmHg）SBP 130.35±5.27 130.28±5.36 0.074 0.941 DBP 90.51±1.46 90.45±1.33 0.241 0.810 MAP（mmHg）91.45±5.17 91.33±5.25 0.129 0.897 PR（次/min）22.32±0.18 22.29±0.12 1.101 0.273

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果情況

在不同給藥方式下，觀察組術(shù)后1 h、3 h、5 h、7 h時(shí)的VAS 與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況（±s） 分

表2 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果情況（±s） 分

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）t值P值術(shù)后1 h 4.66±0.25 4.63±0.31 0.598 0.551術(shù)后3 h 4.05±0.31 4.03±0.22 0.418 0.677術(shù)后5 h 3.49±0.21 3.47±0.35 0.389 0.698術(shù)后7 h 3.12±0.14 3.08±0.22 1.218 0.226

2.3 兩組患者蘇醒質(zhì)量情況

在不同給藥方式下，觀察組的蘇醒時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，OAA/S 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量情況（±s）

表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量情況（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=63）t值P值蘇醒時(shí)間（min）12.25±0.31 12.63±0.82 3.441 0.001 Ramsay評分（分）3.82±0.24 4.14±0.85 2.576 0.005 OAA/S評分（分）4.23±0.83 3.88±0.21 3.245 0.002

2.4 兩組患者麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生情況

在不同給藥方式下，觀察組的麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

經(jīng)陰道分娩是目前臨床公認(rèn)相對安全、產(chǎn)后恢復(fù)較快的分娩方式，但多數(shù)產(chǎn)婦因懼怕自然分娩時(shí)產(chǎn)生的劇烈疼痛而更傾向于選擇剖宮產(chǎn)分娩，尤其對于尚未經(jīng)過生育的初產(chǎn)婦來說，剖宮產(chǎn)無疑為一種較為理想的分娩方式［9］。麻醉是目前用于各類手術(shù)患者的無痛醫(yī)療技術(shù)，對維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定、抑制手術(shù)侵入性操作引發(fā)的機(jī)體生理反射有重要作用，椎管內(nèi)麻醉即為剖宮產(chǎn)常見的麻醉方案之一。椎管內(nèi)麻醉是對維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定、抑制手術(shù)侵入性操作引發(fā)的機(jī)體生理反射均有積極作用。目前，可用于椎管內(nèi)麻醉的局麻藥主要包括羅哌卡因、利度卡因及布比卡因等多種藥物［10］。布比卡因作為一種長效酰胺類局麻藥，與利多卡因、羅哌卡因相比，其藥效作用時(shí)間可延長2～3 倍，從藥物彌散度來說，此藥與前兩者近似，對組織產(chǎn)生的刺激性較小，不會對患者呼吸循環(huán)產(chǎn)生明顯抑制［11］。

但有研究［12］指出，布比卡因?qū)π呐K毒性較大，約為利多卡因的4 倍左右，目前臨床認(rèn)為，因藥物過量引發(fā)的低血壓、心率減緩等一系列藥物相關(guān)副反應(yīng)仍是可嚴(yán)重威脅母嬰安全的危險(xiǎn)因素［13］。為此有研究［14］表示，降低布比卡因藥物濃度或可一定程度上降低副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床在界定布比卡因理想藥物濃度方面尚未形成統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)予以不同濃度布比卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)麻醉后，其術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，兩組患者術(shù)中HR、SBP、DBP、MAP、PR 以及術(shù)后1 h、3 h、5 h、7 h 時(shí)的VAS 均近似，提示在降低布比卡因藥物濃度的情況下，并不會對其分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)生不利影響，0.5%濃度以及0.4%濃度下布比卡因的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均較好，考慮與布比卡因的藥代動力學(xué)相關(guān)。一般布比卡因給藥后可在10 min內(nèi)起效，20 min內(nèi)即達(dá)到麻醉峰值，其鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)3～6 h 甚至更長。且因此藥代謝率高，不易在體內(nèi)殘留，故相比之下，觀察組經(jīng)應(yīng)用低濃度布比卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)麻醉后，對機(jī)體產(chǎn)生的副作用較對照組更小，蘇醒質(zhì)量更佳。觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，OAA/S 高于對照組。目前認(rèn)為，布比卡因引發(fā)的副反應(yīng)與其用藥量密切相關(guān)，通常情況下，此藥可有效阻斷β-受體，用藥過程中不會產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，且因其無明顯的快速耐受性，故不會導(dǎo)致患者心血管異常，但若藥物過量則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、心率減緩等不良心血管事件［15］。通過降低布比卡因藥物濃度后，本研究觀察組術(shù)后麻醉相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示與常規(guī)藥物濃度下的布比卡因相比，低濃度布比卡因的鎮(zhèn)痛效果顯著，安全性更高。

綜上所述，采用常規(guī)濃度和低濃度布比卡因?qū)嵤┳倒軆?nèi)麻醉對剖宮產(chǎn)患者的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均較為顯著，但相比之下，低濃度布比卡因?qū)颊咛K醒質(zhì)量產(chǎn)生的影響更小，患者術(shù)后發(fā)生藥物相關(guān)副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更低。