王 玥，李凱偉

天津市天津醫(yī)院，天津 300211

跨文化護理理論是由美國著名護理學專家馬德琳·萊寧格博士于20 世紀60 年代首次提出的，是護理學重要分支之一，也是對于跨文化護理實踐的指導理論之一。它融入了人類學、社會學、心理學、生物學理論，并結(jié)合了護理學中關(guān)愛、照顧的理念以及護理程序等內(nèi)容，成為一門獨立的學科。隨著科技、互聯(lián)網(wǎng)和交通的快速發(fā)展以及人口的加速流動等因素，跨文化就醫(yī)變得相當普遍。參考第七次全國人口普查數(shù)據(jù)可知，我國流動人口數(shù)量為3.76億。隨著新形勢下“一帶一路”倡議的提出和深入推進，我國社會國際化的進程也在不斷加快，外籍人員進入中國工作交流和學習的人數(shù)也越來越多，我國護理工作者們正面臨多元化經(jīng)濟、多民族遷徙、多國家交融的結(jié)構(gòu)體系［1］。護理人員作為醫(yī)療行業(yè)中人數(shù)最多也是最重要的群體，面臨著維持、促進和提供與患者文化相一致的多元文化護理的重大挑戰(zhàn)。跨文化護理人才的培養(yǎng)及跨文化護理理論的臨床實踐應用更值得被關(guān)注［2］。本研究圍繞跨文化護理理論基本內(nèi)容、跨文化護理教育、管理和實踐等方面的應用進展展開綜述，旨在為相關(guān)專業(yè)研究人員完成跨文化護理研究和實踐提供理論數(shù)據(jù)。

1 萊寧格跨文化護理理論基本內(nèi)容

萊寧格構(gòu)建跨文化護理理論的假設條件是：關(guān)懷是人類的一種普遍現(xiàn)象，但其表達程序、結(jié)構(gòu)形式和關(guān)懷模式卻因文化而異。不同文化背景的人社會結(jié)構(gòu)、世界觀和文化價值各不相同，所以實施跨文化關(guān)懷的行為、目標和作用也因人而異。盡管不同文化是用不同的方式來感知、認識和實行照護的，但世界上各種文化之間的照護也有一些共同之處。該理論的目標是研究分析以差異或相同文化作為基礎(chǔ)，跨文化照護可能對個體或群體的健康、疾病或死亡等方面帶來影響，最終推動提高護理實踐水平。

1.1 理論的主要概念

萊寧格的跨文化護理理論以“文化”為切入點，圍繞“文化”“照護”提出了許多新的概念。萊寧格認為以文化為基礎(chǔ)的護理照護能夠有效推動并保持健康狀態(tài)，屬于在疾病、殘疾中康復的重要影響因子［3］。護理人員需要針對不同文化的人提供特異性照顧，護理即為與文化相適應，并在此基礎(chǔ)上能提供關(guān)懷的專業(yè)。

1.1.1 文化 文化是指不同個體或群體通過學習、共享和世代延續(xù)等方式塑造的。隨時間代代相傳形成規(guī)?；膬r值觀、信念、規(guī)范和生活方式，以一種特定方式引起特定人群的思維、決策和行動，是一群人區(qū)別于另一群人的顯著標志。多元文化又名多民族文化，由于世界經(jīng)濟與科技逐漸進步，各國、各地區(qū)以及各民族之間產(chǎn)生的文化交流現(xiàn)象日益增加，出現(xiàn)了多元文化社會［4］。

1.1.2 關(guān)懷/照護 關(guān)懷/照護是指對喪失某種能力或有某種需求的個體或群體提供有效的或者方便的幫助、支持、促進性的現(xiàn)象、行為和活動，有助于改善他們的生存狀態(tài)、健康狀況以及生活方式。

1.1.3 文化照護 文化照護即通過主客觀學習獲取的和世代傳統(tǒng)沿襲傳承的價值觀、信念，還包括特定的生活方式。以上述內(nèi)容為基礎(chǔ)，從而幫助、支持并推動某些個體或群體保障健康和安適的生活水平。對現(xiàn)有的生存狀態(tài)和生活方式進行合理改良，最終達到從容應對疾病、殘疾或死亡的目的［5］。

1.1.4 文化照護差異性/共同性 文化照護差異性/共同性即結(jié)合不同文化背景，人們在對待健康、疾病和生活方式的改變或面對死亡的文化中所衍生的，對照護的意義、模式、準則，甚至是生活方式或象征意義存在差異性/相同性。

1.1.5 跨文化護理 跨文化護理又名多元文化護理或泛文化護理，即為護理人員在護理期間需要結(jié)合護理對象國家地區(qū)、民族種族以及宗教信仰等方面的差異化個性和特殊性，為其提供與其文化背景相一致的高水平、多體系、多層次及全方位的健康護理需求［6-7］。使護理對象保持一種健康、舒適和滿意的心理狀態(tài)，正確地面對疾病、死亡等境況，體現(xiàn)護理工作人文關(guān)懷的本質(zhì)。

1.2 理論框架

萊寧格跨文化護理理論框架通常稱作“日升模式”，（Sunrise mode）用以表達、解釋并且支撐跨文化護理理論和其各部分之間關(guān)系的一種綜合概念框架［8］。該模式涵蓋4個層次，第1層為世界觀和文化社會結(jié)構(gòu)層，第2層為服務對象層，第3 層為保健系統(tǒng)層，第4 層為護理照護決策和行動層［9］。護理人員可以通過該模式理解不同文化背景下個體或群體的健康狀況以及對他們提供照顧決策?！叭丈Ｊ健敝械牡?、2、3 層可以視為護理程序內(nèi)包括的評估與診斷階段，第4 層則作為護理程序的計劃與實施階段［10］。但同時，該理論只是一個相對的框架，實際護理過程中要為不同文化背景的個體或群體提供不同的護理。

1.2.1 世界觀和文化社會結(jié)構(gòu)層 該層涵蓋了哲學與宗教以及隸屬與社會關(guān)系，還有文化價值觀和生活方式等各方面因素。它是指導護理人員收集和評價不同個體的世界觀與特有的生活方式的一層，具體細化分為國籍、語言、民族、宗教信仰以及婚姻狀況等各項信息［9］。

1.2.2 服務對象層 該層主要是熟悉服務對象的背景資料，針對性地評估其健康狀況，具體細化為既往史、家族史、現(xiàn)病史、傳染病史、過敏史、各項生命體征評估、身體評估、心理評估及特殊評估等信息［9］。

1.2.3 保健系統(tǒng)層 該層涉及民間系統(tǒng)、護理照護以及專業(yè)系統(tǒng)，對比分析每個系統(tǒng)各自的獨特照顧特征，方便分辨文化照護的差異點和共同點［11］，具體細化為陪護人員以及患者自理能力評估、護理級別評估、是否屬于特殊人群（涉及吸毒、酗酒、臨終及具備情感或精神疾患等）及出院情況評估（涉及出院后去處和照顧者）等信息［9］。

1.2.4 護理照護決策和行動層 該層為“日升模式”第4層，當護理人員在前3 層獲取到被照顧對象的相關(guān)信息，在本層次對被照顧對象實施與其文化需求相一致的護理照護活動，為了強調(diào)護士要針對其文化價值取向以及對健康、疾病的認知度，在最大水平上滿足其需要［9］。實施方式包括文化照護保存/維持、調(diào)整/協(xié)商及重塑/重建等［12］。

圖1 萊寧格“日升模式”示意圖

2 跨文化應用進展

2.1 在護理教育方面的應用

我國學者很早就在如何培養(yǎng)更多優(yōu)秀的跨文化護理人才方面做了一系列的思考和嘗試。代禮勝［12］認為在跨文化的背景下，外語教師應注重培養(yǎng)交際者的跨文化意識和語境認知能力。劉偉榮等［13］指出醫(yī)學院校無論在英語教學還是專業(yè)教學中都應該重視跨文化交際的內(nèi)容。周俊海［14］指出加強護理專業(yè)學生跨文化交際能力的培養(yǎng)符合國際護理人才在發(fā)達國家嚴重短缺這一發(fā)展趨勢。林鋒［15］、蘭英等［16］均指出醫(yī)學院校應當改革教學內(nèi)容，教育者們在教學活動中強化跨文化護理的理念和臨床實踐，逐步提高學生的跨文化護理理念和能力。但我國在跨文化護理教育中仍存在諸多問題，例如跨文化護理教學在高校中重視程度不高，跨文化教育多以專業(yè)英語課程作為替代，同時缺乏具備開展跨文化護理教育的教師。高等院校應合理進行課程設置，完善教師管理體制，靈活改進教學方法，有效進行臨床實踐；建立國際交流平臺，幫助學生開展境外交換學習，并且能培養(yǎng)國際化護理人才，推動我國跨文化護理教育充分與國際接軌?？缥幕o理能力的培養(yǎng)要注重理論和實踐相結(jié)合，不斷豐富、創(chuàng)新教學內(nèi)容和方法，完善護生跨文化護理能力的評價體系，從而促進護生跨文化護理能力的發(fā)展，滿足患者日益增長的文化照護需求。

隨著跨文化護理教育普及研究的不斷深入，跨文化護理教育開始被列入護理學科專業(yè)課程，越來越多的跨文化護理人才被培養(yǎng)出來并投入到臨床護理實踐中，形成良性循環(huán)。黃艷彬等［17］通過跨文化交際能力醫(yī)學情景量表，調(diào)查了384 名實習護生的跨文化護理能力，發(fā)現(xiàn)實習護生跨文化護理能力處于中等偏下水平，其中，受教育程度、課程學習經(jīng)歷、護理外籍患者的經(jīng)歷、跨文化接觸途徑對其有結(jié)果有重要影響。他們建議護理院校要優(yōu)化跨文化護理課程設置，培養(yǎng)具備跨文化護理教學的師資隊伍，并注重醫(yī)教協(xié)同，以提高實習護生跨文化護理能力。宋玉霞等［18］通過教學對照實驗，表明接受跨文化護理干預的護生在自我效能和人文關(guān)懷能力的得分均高于常規(guī)教學計劃組的護生。梅萍萍等［19］設計跨文化護理教學模式并用于實踐，發(fā)現(xiàn)該50名高職涉外及民族護生的跨文化護理調(diào)查問卷得分以及跨文化敏感度總體得分均有所提高，說明了跨文化護理教學模式的顯著教學效果。

2.2 在護理管理和科研中的應用

護理的多元化發(fā)展對護理管理者提出了更高的要求，護理管理者在掌握已有的管理理論的基礎(chǔ)上，通過跨文化護理理論的學習，能夠更好地優(yōu)化護理人力資源和護理管理理念。

有關(guān)護理管理的科學研究特別是跨文化護理效能評估主要集中在彭幼清團隊的成果中。彭幼清等［20］使用了自行設計的調(diào)查問卷方法對上海市某醫(yī)院的60 名護士、256名外籍患者進行了“跨文化護理面臨的困難”“跨文化護理需求”等方面的研究，在進行時間長度為1 年的培訓和監(jiān)管干預后，護士在該種類型患者的護理過程中的困難程度顯著小于干預前，外籍患者的滿意度也顯著高于干預前。陳靜等［21］翻譯并修訂了可用于評價我國護理人員跨文化護理的自我效能量表，并對上海市1 034 名臨床護理人員進行問卷測評，發(fā)現(xiàn)跨文化護理自我效能量表具有較好的效度和信度，可為提高護理人員的跨文化護理能力，滿足臨床患者的跨文化護理需求，提供科學依據(jù)。張悅敏等［22］使用跨文化護理自我效能量表對上海市某醫(yī)院950名護士相關(guān)工作的自我效能情況進行了研究，并討論了護理自我效能與宗教信仰、科室、職務、人文課程等因素的關(guān)系，結(jié)果表明，護士跨文化護理自我效能方面呈現(xiàn)總體良好態(tài)勢，但依舊需要特異性開展跨文化護理培訓課程，深入培訓其跨文化護理能力。韓辰燕等［23］選擇跨文化護理自我效能量表（中文版），設置上海市某胸科醫(yī)院工作的胸部腫瘤病區(qū)護士為研究對象，數(shù)量為504 名，研究調(diào)查期間結(jié)合統(tǒng)計學方法，參考英語水平高低、宗教信仰差異、文化水平差異、是否具備出國經(jīng)歷以及護齡差異護士與跨文化自我效能，進行回歸方程建立。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該研究對象群體的跨文化自我效能總體呈現(xiàn)高水平，其中英語水平、宗教信仰以及文化水平的差異能夠直接影響跨文化護理自我效能呈現(xiàn)水平。彭幼清［24］還基于跨文化護理理論，創(chuàng)新臨床個案管理內(nèi)涵和管理培訓課程，推進優(yōu)質(zhì)護理，提升護理服務品質(zhì)，在國內(nèi)得到廣泛推廣。

2.3 在護理實踐方面的應用

臨床實踐中由于文化差異而產(chǎn)生的護理問題較多，跨文化護理理論在臨床實踐中的應用已涉及兒科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、心臟病、老年特需、ICU 急救、手術(shù)室等多個科室，涉及的人群包括少數(shù)民族、外籍患者、個性案例等?？缥幕o理在臨床實踐中已經(jīng)證實可以緩解改善緊張的護患關(guān)系，增加護理質(zhì)量及患者滿意度。

郭潔等［25］深入研究萊寧格跨文化護理，特別是在兒童急診護理工作實際應用情況及必要性，在此基礎(chǔ)上分析現(xiàn)有缺陷，從而提出改進方法。韓志娟［26］將98 例腫瘤患者作為研究對象，分為實驗組和對照組，研究護理期間應用跨文化護理的措施及蘊含價值，結(jié)果表明，實驗組患者對于焦慮以及抑郁心理狀態(tài)甚至對應的評分值均顯著高于對照組。周佳敏等［27］通過對照實驗評估了多元文化干預主動脈夾層瘤患者的效果，表明開展多元文化干預能有效提高患者檢查成功率，提升護理滿意度。王小芳等［28］運用德爾菲法構(gòu)建冠心病患者多元文化護理健康教育方案，為冠心病患者實施個性化的與其文化相一致的健康教育提供依據(jù)和參考。楊妃［29］對照實驗結(jié)果表明，基于多元文化理論的個體護理計劃，可為冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者提供了合理飲食等方面的護理照顧，明顯改善了患者的心理健康及生活質(zhì)量。彭幼清［30］、王怡君等［31］在跨文化護理理論指導下為國內(nèi)外老年慢性心力衰竭患者構(gòu)建了自我管理教育條目框架，具有良好的科學性和可操作性，為實施個性化的自我管理教育提供了參考。吳詩青等［32］針對不同社區(qū)402 名圍絕經(jīng)期女性制定不同的跨文化護理方案進行干預，表明跨文化護理模式可改善圍絕經(jīng)期婦女臨床癥狀、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，提高患者的就醫(yī)依從性。譚偉等［33］運用萊寧格護理理論對61 例血液透析治療的患者進行健康教育，減輕了血液透析患者因不適應血液透析而出現(xiàn)的心理不適。王靜［34］、吳巧等［35］采用對照實驗探討了多元文化護理在80～90例全身麻醉手術(shù)患者麻醉恢復期的應用價值，表明實施多元文化護理可縮短麻醉蘇醒時間，提高護理滿意度，減少并發(fā)癥。梁燕等［36］嘗試將跨文化護理模式推廣實施于少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)該模式能夠顯著增加少數(shù)民族患者就醫(yī)期間的滿意度以及治療依從性，還能獲得良好社會效益。章英等［37］總結(jié)對1 例外籍妊娠期乳腺癌患者開展跨文化護理的個案管理模式，取得了較好的護理效果。翟國梅［38］通過對醫(yī)院收治的40例外籍患者展開研究，并設置對照組，就兩組患者應用跨文化護理與否展開分析，發(fā)現(xiàn)給予跨文化護理措施組在治療配合度、住院時長及投訴率等指標均優(yōu)于常規(guī)護理組。

3 對策與建議

萊寧格跨文化護理理論研究日益受到國內(nèi)、國外研究者的廣泛關(guān)注，無論研究的內(nèi)容和研究質(zhì)量都在逐年提高。但我國對跨文化護理的研究還僅限于綜述和現(xiàn)狀調(diào)查分析，對于臨床護士的臨床隨機對照試驗效果、自我效能量表開發(fā)及應用、個性化護理方案探索等領(lǐng)域缺乏廣泛研究和應用，我國在跨文化護理領(lǐng)域的應用及研究上仍有較大的提升空間。因此，提出以下建議。首先，需要完善跨文化護理在我國的課程體系，配備專業(yè)授課人才及設備，培養(yǎng)大量相關(guān)專業(yè)教師。其次，要提高臨床護士對文化關(guān)懷在臨床護理上應用的重視程度，逐漸構(gòu)建適合我國國情和國內(nèi)公立醫(yī)院實際情況的跨文化護理模式。再次，要積極借鑒國外研究成果，并針對我國實際情況研究設計出本土化的跨文化護理效果測量工具，確立相關(guān)效果評價的指標。最后，跨文化護理理論不能脫離本土化而進行發(fā)展，重視專業(yè)知識融合以及學科交叉配合，進行不同文化間的求同存異，為患者提供有廣度有深度的文化關(guān)懷。