王建國

肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，2016 年我國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國肺癌新發(fā)病例數(shù)約82.81萬人，發(fā)病率約為59.89/10 萬，死亡例數(shù)約65.70萬人[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約85%的肺癌為非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）[2]。放射治療是NSCLC 重要治療方法之一，射線可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，改善患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存周期[3]。但射線會(huì)損傷照射野范圍內(nèi)其他組織，由于心臟位于NSCLC 放射治療輻照范圍內(nèi)，不可避免地受到放射損害，導(dǎo)致放射性心臟損傷（Radiationinduced heart damage，RIHD）[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胸部放射治療后RIHD 的發(fā)病率約為10%[5]。研究發(fā)現(xiàn)，約23%的NSCLC 患者在放射治療后26 個(gè)月內(nèi)發(fā)生RIHD，嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間和質(zhì)量[6]。及早識(shí)別NSCLC 患者放射治療后RIHD 的影響因素有重要意義。本研究通過回顧性分析接受放射治療的NSCLC 患者的臨床資料，篩選NSCLC 患者放射治療后RIHD 發(fā)生的影響因素，旨在為改善NSCLC 患者預(yù)后提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2019 年1 月～2023 年5 月于我院接受放射治療的97 例NSCLC 患者的臨床資料。通過電子病歷系統(tǒng)獲得患者數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為NSCLC；②接受調(diào)強(qiáng)放射治療；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②曾接受胸部放射治療或聯(lián)合放化療；③合并精神心理疾病；④3 個(gè)月內(nèi)有急性心血管事件史。根據(jù)放射治療后是否發(fā)生急性RIHD，將患者分為RIHD組（30 例）和對(duì)照組（67 例）。

1.2 放射治療方案熱塑模型固定體位，CT 模擬機(jī)下定位，掃描范圍為下頜至肝臟下緣，層厚為3mm，圖像傳輸至Ray station 放射治療計(jì)劃系統(tǒng)勾畫靶區(qū)，實(shí)施調(diào)強(qiáng)放射治療，處方劑量50～60Gy，2.0Gy/次，每周5 次，共25～30 次。

1.3 急性RIHD 的診斷以美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation therapy oncology group，RTOG）RIHD標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，接受放射治療后90d 內(nèi)發(fā)生的RIHD 定義為急性RIHD，納入患者包含以下臨床特征中的1 條或多條：①有心悸、胸悶、氣短、胸痛等臨床表現(xiàn)；②心電圖提示有心律失常、心肌缺血性改變；③心臟超聲提示心包積液、心臟功能異?；蛐呐K結(jié)構(gòu)改變；④其他影像學(xué)檢查提示充血性心力衰竭或心包疾病[7，8]。

1.4 資料收集收集兩組患者的資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）；入院收縮壓、舒張壓、心率；心力衰竭病史、心房顫動(dòng)病史、陳舊性心肌梗死（Old myocardial infarction，OMI）病史、腦卒中病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention）手術(shù)史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、放射劑量。收集患者放射治療前血尿酸（Uric acid，UA）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、心肌肌鈣蛋白I（Cardiac troponin I，cTnI）、B 型鈉尿肽（Brain natriuretic peptide，BNP）、肌酸磷酸激酶同工酶（Creatine kinase-myocardial band，CK-MB）、空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酐（Creatinine，Cr）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（Triglyceride，TG）水平；根據(jù)年齡、LVEF 和Cr 水平計(jì)算年齡-肌酐-射血分?jǐn)?shù)（Age-creatinine-ejection fraction，ACEF）評(píng)分[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（Q1，Q3）表示，兩組間比較應(yīng)用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（n）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。將組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，篩選NSCLC 患者放射治療后急性RIHD 發(fā)生的影響因素，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征（Receiver operating characteristics，ROC）曲線分析評(píng)價(jià)各因素的預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、性別、BMI、收縮壓、心率、心力衰竭病史、心房顫動(dòng)病史、腦卒中病史、高血壓病史、糖尿病病史和吸煙史、放射劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RIHD 組患者舒張壓高于對(duì)照組，OMI 病史、PCI 手術(shù)史人數(shù)比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較兩組患者UA、TC、LDL-C、cTnI、CK-MB、LDH、Cr、FPG、TG、HDL-C、ACEF 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RIHD組患者LVEF 水平低于對(duì)照組，BNP 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)比較

2.3 RIHD 發(fā)生的影響因素分析將組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量舒張壓、OMI 病史、PCI 手術(shù)史、LVEF 和BNP 代入Logistic 回歸模型，結(jié)果提示，高LVEF 水平是RIHD 發(fā)生的保護(hù)因素，高BNP 水平是RIHD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 RIHD 發(fā)生的影響因素分析

2.4 LVEF 和BNP 水平對(duì)RIHD 發(fā)生的預(yù)測價(jià)值LVEF 和BNP 單獨(dú)預(yù)測RIHD 發(fā)生的AUC 分別為0.680（95%CI：0.575～0.785）和0.716（95%CI：0.613～0.820），二者聯(lián)合預(yù)測RIHD 發(fā)生的AUC 為0.797（95%CI：0.702～0.891）。見表4、圖1。

圖1 LVEF 和BNP 水平預(yù)測RIHD 發(fā)生的ROC 曲線

表4 LVEF 和BNP 水平對(duì)RIHD 發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

3 討論

RIHD 臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無有效的、針對(duì)性的預(yù)防和治療藥物，臨床工作者多根據(jù)其臨床表現(xiàn)制定相應(yīng)的干預(yù)方案。對(duì)于表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈疾病的RIHD 患者，多采用藥物治療、冠狀動(dòng)脈介入或搭橋手術(shù)等[10]。對(duì)于表現(xiàn)為瓣膜疾病的患者，保守治療無效者，多采用開放手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)更換瓣膜[11]。對(duì)于表現(xiàn)為心包疾病的患者，多給予利尿劑、非甾體類抗炎藥或手術(shù)治療[12]。放射性心肌病預(yù)后較差，疾病末期合并心力衰竭者，可能需要接受心臟移植術(shù)治療[13]。及早篩查RIHD 的危險(xiǎn)因素，并制定干預(yù)措施具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RIHD 組患者舒張壓水平、OMI 病史、PCI 手術(shù)史人數(shù)比例、BNP 水平高于對(duì)照組，LVEF 水平低于對(duì)照組，Logistic 回歸分析結(jié)果提示，高LVEF 水平是RIHD 發(fā)生的保護(hù)因素，高BNP 水平是RIHD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

LVEF 是常用的反映心臟收縮功能的超聲心動(dòng)圖參數(shù)，心臟損害之后多發(fā)生LVEF 水平顯著下降[14]。Saiki 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，部分接受放射治療的老年乳腺癌患者在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)LVEF 水平下降，且LVEF 水平下降與隨訪期內(nèi)心衰的發(fā)生顯著相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，隨著照射時(shí)間的推移，大鼠LVEF 水平出現(xiàn)下降趨勢(shì)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。

BNP 可有效反映患者的心功能不全等級(jí)，且其水平與心功能不全等級(jí)呈正相關(guān)[17]。研究發(fā)現(xiàn)，接受放射治療的左側(cè)乳腺癌患者基線時(shí)中位BNP 為47pg/mL，隨訪第5 年的中位BNP 水平為34pg/mL，較基線測量水平顯著下降[18]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，BNP 水平與乳腺癌患者RIHD 存在正相關(guān)，提示BNP 水平是潛在的RIHD 生物標(biāo)記物[19]。

經(jīng)ROC 分析，LVEF 和BNP 單獨(dú)預(yù)測RIHD發(fā)生的AUC 分別為0.680（95%CI：0.575～0.785）和0.716（95%CI：0.613～0.820），二者聯(lián)合預(yù)測RIHD發(fā)生的AUC 為0.797（95%CI：0.702～0.891）。提 示LVEF 和BNP 水平有較好的RIHD 預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，本研究回顧性分析接受放射治療的NSCLC 患者的臨床資料，結(jié)果提示，LVEF 和BNP水平是RIHD 發(fā)生的影響因素。但本研究納入的樣本量較小，且RIHD 臨床表現(xiàn)多樣，RIHD 發(fā)生的影響因素有待大樣本研究進(jìn)一步明確。