洪閩女，沈雪娟，吳李莉，吳垣奎，洪愛治，袁前發(fā)

1.廈門市海滄醫(yī)院急診科，福建 廈門 361026；2.廈門市仙岳醫(yī)院精神衛(wèi)生研究室，福建 廈門 361012

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血所導(dǎo)致的部分心肌急性壞死。該病具有發(fā)病較急、病程進(jìn)展較快、可治愈率高等特點［1-2］。而AMI 中又以急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最為突出，現(xiàn)已成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。有研究［3］表明，至2030 年，我國AMI 患者將達(dá)2 300 萬人，其中2010 年，我國約有100 萬人死于缺血性心臟疾病。因此，STEMI 發(fā)生時，及時采取血運重建與恢復(fù)顯得尤為重要，與患者的預(yù)后息息相關(guān)。然而，現(xiàn)在面臨的一個重要問題是STEMI患者的救治延時過長，導(dǎo)致大多數(shù)患者不能取得最佳治療效果，縮短患者就診時間顯得尤為重要，其中縮短進(jìn)門至球囊擴張（D-to-B）時間是治療的關(guān)鍵［4-5］。而品管圈模式是近年來對STEMI 患者在救治過程中的一種新的管理模式，其指由相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動流程來解決相關(guān)問題［6］。對STEMI 患者而言，采用品管圈模式能夠強化院前處理和優(yōu)化院內(nèi)流程，縮短患者總?cè)毖獣r間，提高再灌注治療效果，改善患者預(yù)后。鑒于此，本研究探討運用品管圈模式改善STEMI患者急救時間和節(jié)點達(dá)標(biāo)效果，為臨床急救治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年6 月廈門市海滄醫(yī)院收治的行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的66 例STEMI 患者作為研究對象，將2018 年1 月—2019 年6 月實施品管圈模式管理前入院的33 例患者納入對照組，將2019 年7 月—2020年6 月實施品管圈模式管理后入院的33 例患者納入研究組。對照組男31 例，女2 例；年齡36～101 歲，平均年齡（62.30±14.73）歲。研究組男30 例，女3 例，年齡18～77歲，平均年齡（55.27±14.03）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）急診診斷為STEMI，并且經(jīng)過評估符合急診PCI 條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）STEMI 患者在搶救室發(fā)生變癥即呼吸、心跳驟停；（2）入院以胸痛、胸悶以外癥狀為主訴；（3）患者或家屬拒絕行PCI 手術(shù)；（4）入院前已經(jīng)沒有呼吸、心跳，瀕死。兩組患者性別、年齡等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)治療，包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，心肌再灌注治療，抗血小板和抗凝治療，調(diào)脂治療，康復(fù)治療。

研究組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施品管圈模式管理進(jìn)行干預(yù)，具體內(nèi)容如下：（1）建立品管圈小組?？剖移饭苋π〗M在成立胸痛中心后介入開展質(zhì)量改進(jìn)活動，由護(hù)士長任圈長，全體圈員通過腦力激蕩，形成持改項目，提升STEMI 患者D-to-B 達(dá)標(biāo)率，通過現(xiàn)狀調(diào)查、分析討論，形成系列改進(jìn)措施，加強多部門協(xié)助。協(xié)調(diào)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、行政各部門，完善區(qū)域協(xié)同救治。建立健全胸痛中心組織建設(shè)與流程改進(jìn)，堅持每周三進(jìn)行胸痛例會，會上對存在問題進(jìn)行討論，共同解決；參照《中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（基層版）》，與醫(yī)務(wù)科、心內(nèi)科、護(hù)理部共同制定胸痛中心建設(shè)相關(guān)工作制度、流程，加強各部門協(xié)調(diào)工作機制。（2）制定醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)計劃。對急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行胸痛中心急救理念和胸痛救治流程培訓(xùn)，并根據(jù)情況進(jìn)行應(yīng)急演練，強化急救意識。（3）規(guī)范醫(yī)護(hù)人員急救流程。定期對急診科護(hù)士進(jìn)行胸痛患者的急診標(biāo)準(zhǔn)流程培訓(xùn)，讓其了解AMI患者住院準(zhǔn)備及陪檢觀察要點，制作心梗患者綠色通道提示牌，分診后立即掛在患者床前，提高醫(yī)護(hù)人員對AMI患者的關(guān)注度。（4）建立胸痛標(biāo)識。制作胸痛優(yōu)先的標(biāo)識、路標(biāo)引路，錄制胸痛患者救治相關(guān)知識和技能的影像在公共場所放映，制作相關(guān)宣傳單下社區(qū)進(jìn)行健康宣教等；在胸痛中心建設(shè)的過程中普及“急性胸痛，快速撥打120，爭取黃金救治120 分鐘”的理念，提高民眾發(fā)生急性胸痛時的呼救意識，為患者爭取最佳治療時機［7］。（5）建設(shè)胸痛患者綠色通道。要求分診臺護(hù)士采取優(yōu)先機制，快速識別高危胸痛患者，10 min 內(nèi)完成首份心電圖；科室常備5 張綠卡用于高危胸痛患者就診時第一時間使用，且常備“胸痛口服一包藥”放于胸痛單元內(nèi)用于胸痛患者第一時間口服，實現(xiàn)高危胸痛先搶救再收費制度，并將人體心血管彩圖上墻，便于談話時家屬理解，盡快做出同意手術(shù)的決定；急診搶救室專用冷鏈存貯抗凝、溶栓藥物方便第一時間取用。（6）信息化建設(shè)助力胸痛中心。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大力支持胸痛中心建設(shè)，申請配置納龍胸痛管理系統(tǒng)，與分診系統(tǒng)及醫(yī)生診療系統(tǒng)對接，實現(xiàn)資源共享，采用個人數(shù)字助理（PDA）、手腕帶對胸痛患者時間節(jié)點進(jìn)行實時跟蹤記錄，急診科新增床邊肌鈣蛋白檢測儀，大大縮短肌鈣蛋白出報告時間，配套納龍心電系統(tǒng)，自動聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳，實現(xiàn)胸痛中心的信息化管理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）急救的時間和節(jié)點分布情況。比較兩組患者急救的時間和節(jié)點分布情況，包括進(jìn)門至心電圖完成時間、肌鈣蛋白獲取時間、進(jìn)門至雙抗給藥時間、搶救室滯留時間。（2）D-to-B 時間和達(dá)標(biāo)率。比較兩組患者D-to- B 時間和D-to-B 時間達(dá)標(biāo)率［8］。 D-to-B 時間達(dá)標(biāo)率=（D-to-B 時間≤90 min 的病例數(shù)/行PCI術(shù)的急性STEMI 患者總例數(shù)）×100%。（3）護(hù)理滿意度。向患者和家屬發(fā)放醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查評估表進(jìn)行問卷調(diào)查，分為非常滿意、基本滿意和不滿意3 種，總滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）品管圈成員綜合素質(zhì)評分。比較實施品管圈模式管理前后兩組醫(yī)護(hù)成員的綜合素質(zhì)評分。參考相關(guān)研究［9］結(jié)果后，科室成員自行設(shè)計綜合素質(zhì)評分量表。該量表主要包括質(zhì)量控制（不懂、知道、了解、運用、活用）、溝通協(xié)調(diào)（獨斷、詢問、咨商、協(xié)調(diào)、積極）、腦力激蕩（普通、沉思、提出、延伸、潛能）、團(tuán)隊精神（自我、猶豫、體會、互助、團(tuán)結(jié)）、發(fā)掘問題（放任、注意、提出、思考、求解）5個維度，每個維度分為5個層級，每個層級為2分，即每個維度最高評分為10分，評分越高，表示綜合素質(zhì)越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救時間和節(jié)點分布情況

兩組患者進(jìn)門至心電圖完成時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者肌鈣蛋白獲取時間、進(jìn)門至雙抗給藥時間、搶救室滯留時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者急救的時間和節(jié)點分布情況（±s） min

表1 兩組患者急救的時間和節(jié)點分布情況（±s） min

組別對照組（n=33）研究組（n=33）t值P值進(jìn)門至心電圖完成時間2.73±1.79 2.52±1.82 0.477 0.635肌鈣蛋白獲取時間99.79±3.78 15.39±2.40 14.318＜0.001進(jìn)門至雙抗給藥時間14.85±1.58 7.00±1.66 2.284 0.028搶救室滯留時間60.76±12.46 43.85±13.50 3.372＜0.001

2.2 兩組患者D-to-B時間及達(dá)標(biāo)率情況

研究組患者D-to-B 時間明顯短于對照組，D-to-B 時間達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者D-to-B時間及達(dá)標(biāo)率情況

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度情況

研究組患者護(hù)理滿意度為96.97%，明顯高于對照組的87.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度情況 例（%）

2.4 品管圈模式實施前后兩組醫(yī)護(hù)成員綜合素質(zhì)評分情況

品管圈模式實施后，研究組醫(yī)護(hù)成員綜合素質(zhì)評分量表中各維度評分明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 品管圈模式實施前后兩組醫(yī)護(hù)成員綜合素質(zhì)評分情況（±s） 分

表4 品管圈模式實施前后兩組醫(yī)護(hù)成員綜合素質(zhì)評分情況（±s） 分

時間實施前（對照組醫(yī)護(hù)成員）實施后（研究組醫(yī)護(hù)成員）t值P值質(zhì)量控制3.57±0.98溝通協(xié)調(diào)4.14±0.90腦力激蕩4.00±1.63團(tuán)隊精神4.43±1.51發(fā)掘問題3.00±1.15 6.29±0.49 6.29±0.76 5.86±1.12 6.57±1.27 5.00±0.75 6.582＜0.001 4.825＜0.001 2.414 0.021 2.869 0.007 3.240 0.003

3 討論

目前公認(rèn)的AMI 最佳治療方法是早期再灌注治療，挽救瀕死心肌。有研究［10］報告顯示，發(fā)病后90 min 內(nèi)進(jìn)行PCI 救治，能有效減少心肌梗死灶范圍。因此，AMI 患者的再灌注治療對急救時間具有較高的要求性?！皶r間就是生命”即是對STEMI患者早期救治的最好詮釋。醫(yī)院設(shè)立急診科胸痛中心就是在為患者搶時間，通過進(jìn)一步規(guī)范診療流程，盡最大努力縮短患者的診療時間，以達(dá)到最佳的治療效果［11］。品管圈模式管理旨在通過職場小組開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)胸痛中心作為一種創(chuàng)新的急診急救體系，通過多學(xué)科間相互協(xié)作，優(yōu)化救治流程，為急性胸痛患者提供快速診療通道、贏得黃金搶救時間打通了生命的“高速路”，從而提高了救治效率［12］。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者肌鈣蛋白獲取時間、進(jìn)門至雙抗給藥時間、搶救室滯留時間均明顯短于對照組，表明通過品管圈模式管理，能夠縮短對患者的搶救時間與住院時間，使患者得到快速診斷、早期干預(yù)、改善預(yù)后。同時，研究組患者D-to-B 時間達(dá)標(biāo)率及護(hù)理滿意度均明顯高于對照組，表明通過品管圈模式管理能夠體現(xiàn)胸痛中心的實力，有利于提高科室影響力，進(jìn)而提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理滿意度［13］。品管圈模式的一個重要作用在于其可以發(fā)揮圈內(nèi)成員的特長和潛能，提高團(tuán)隊的工作能力［14］。章飛雪等［15］、Wang 等［16］國內(nèi)外研究結(jié)果表明，品管圈模式管理能夠提高圈員綜合素質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，品管圈模式實施后，研究組醫(yī)護(hù)成員綜合素質(zhì)評分量表中各維度評分明顯高于實施前，表明在品管圈模式管理下，圈內(nèi)成員能夠自發(fā)且積極參與，各圈內(nèi)成員互相配合共同解決和處理相關(guān)問題。同時，品管圈成員可踴躍發(fā)表自己的想法和看法，在實施對策過程中，圈內(nèi)成員既是管理者又是實施者，可提高品管圈成員的積極性，同時也提高了品管圈成員的責(zé)任心、自信心等各方面的綜合素質(zhì)。

綜上所述，采用品管圈模式管理進(jìn)行干預(yù)，能夠大大縮短STEMI 患者D-to-B 時間，提升D-to-B 時間達(dá)標(biāo)率，為急救患者贏得更多搶救時間，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度及品管圈成員的綜合素質(zhì)。