秦田田

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

呼吸道感染的致病微生物復(fù)雜多樣，如何明確診斷、快速準(zhǔn)確尋找病原學(xué)是呼吸科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。外周（1/3）肺部感染性病變在胸部CT 圖像上位于肺外周1/3 的區(qū)域［1］，周圍為肺實質(zhì)，但在氣管鏡下是陰性表現(xiàn)，無外壓、腫物、狹窄、炎癥或出血［2］。由于病變位置的特殊性，常常與腫瘤性病變很難區(qū)分，在經(jīng)驗性治療不理想的情況下，如何獲取標(biāo)本以明確病變性質(zhì)至關(guān)重要。感染性疾病與致病微生物密不可分，如何通過支氣管鏡精準(zhǔn)到達病變部位獲取病原學(xué)成為了明確診斷的關(guān)鍵。臨床上，即使是在氣管鏡下，有時也很難獲得理想的標(biāo)本。隨著呼吸介入技術(shù)的不斷發(fā)展，快速現(xiàn)場評價技術(shù)（ROSE）越來越多地應(yīng)用到呼吸介入中，能夠很好地解決這些難題。因此，本研究旨在探討ROSE 聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡對診斷外周（1/3）肺部感染性（除外肺結(jié)核、肺部真菌感染等）病變的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—5 月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的100 例胸部CT 檢測到外周（1/3）肺部病變大于15 周歲的患者作為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，每組各50例。術(shù)前完善血常規(guī)+CRP、凝血、十八導(dǎo)心電圖、傳染病八項等檢查，無禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件編號202164），入組的每位患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）完善常規(guī)支氣管鏡檢查，氣道內(nèi)有外壓、狹窄、出血、腫物等癥狀［3］。（2）有病理依據(jù)或極有可能為非感染性病變（肺結(jié)節(jié)病、腫瘤等）、肺結(jié)核、肺部真菌感染等［3］。（3）有肺部手術(shù)史［3］。（4）無法耐受全麻氣管鏡。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 相關(guān)設(shè)備

所用的設(shè)備主要有珠海貝索生物技術(shù)有限公司的diffquick 細(xì)胞染色液AB 液、奧林巴斯公司的常規(guī)支氣管鏡（外徑5.5 mm，BF-F260）、超細(xì)支氣管鏡（外徑2.8 mm，XP260F）、顯微鏡（CX31）等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

告知患者相關(guān)注意事項、簽署知情同意書，術(shù)前8 h禁食、禁水，近1周內(nèi)無使用抗凝藥物等。

1.4 術(shù)中操作

患者全麻下行支氣管鏡檢查，觀察組患者采用超細(xì)支氣管鏡，根據(jù)胸部CT 確定病變位置及進鏡路線，超細(xì)支氣管鏡到達目標(biāo)病變位置后，行肺泡灌洗、經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）聯(lián)合ROSE 技術(shù)，將肺泡灌洗液或活檢組織分別涂片至1張載玻片。使用diff-quick 細(xì)胞染色液對玻片染色，迅速在顯微鏡下觀察，對細(xì)胞成分、形態(tài)變化、生物背景等信息進行判讀。若ROSE 結(jié)果為陽性，則停止氣管鏡操作，肺泡灌洗液、活檢標(biāo)本送檢驗科及病理科。若ROSE 結(jié)果為陰性，則再次行肺泡灌洗、TBLB 及ROSE 判讀。若連續(xù)3 次ROSE 均為陰性，則在病變部位多點TBLB，以期獲得具有診斷性的標(biāo)本，將活檢標(biāo)本送病理科，肺泡灌洗液送檢驗科。

對照組患者在全麻下使用常規(guī)支氣管鏡，根據(jù)胸部CT 確定病變位置及進鏡路線，常規(guī)支氣管鏡到達目標(biāo)病變位置后，行肺泡灌洗、TBLB，之后直接將肺泡灌洗液、活檢標(biāo)本送檢驗科及病理科。

1.5 ROSE結(jié)果陽性標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯微鏡下看到細(xì)菌，（2）看到大量炎癥細(xì)胞，（3）看到上皮細(xì)胞反應(yīng)性改變。以上3 個標(biāo)準(zhǔn)滿足其一，均為陽性結(jié)果，見圖1、圖2、圖3。

圖1 顯微鏡下看到細(xì)菌（diff-quick染色，x400）

圖2 顯微鏡下看到上皮細(xì)胞反應(yīng)性改變（diff-quick染色，x200）

圖3 顯微鏡下看到大量炎癥細(xì)胞（diff-quick染色，x200）

1.6 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者在診斷率、支氣管鏡操作時間（觀察組包括ROSE的時間）、支氣管鏡操作次數(shù)、有效致病微生物檢出率、病理結(jié)果陽性率（炎癥細(xì)胞浸潤、上皮細(xì)胞反應(yīng)性改變、慢性炎癥、異型細(xì)胞等非正常病理表現(xiàn)均為陽性結(jié)果）、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診斷情況

觀察組患者診斷率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者診斷情況

2.2 兩組患者支氣管鏡操作時間、操作次數(shù)情況

兩組患者支氣管鏡操作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者支氣管鏡操作次數(shù)大于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者支氣管鏡操作時間、操作次數(shù)情況（±s）

表3 兩組患者支氣管鏡操作時間、操作次數(shù)情況（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）t值P值操作時間（min）27.20±2.53 27.22±2.50-0.040 0.968操作次數(shù)（次）1.16±0.42 1.02±0.14 2.225 0.030

2.3 兩組患者肺泡灌洗液有效致病微生物檢出情況

觀察組患者肺泡灌洗液有效致病微生物檢出率大于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者肺泡灌洗液有效致病微生物檢出情況

2.4 兩組患者病理結(jié)果陽性率情況

觀察組患者病理結(jié)果陽性率大于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者病理結(jié)果陽性率情況

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均無大咯血、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

呼吸介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用，多種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用也成為了肺部疾病診斷的趨勢，如氣管鏡與徑向超聲的聯(lián)合、氣管鏡與電磁導(dǎo)航和徑向超聲的聯(lián)合、氣管鏡與虛擬導(dǎo)航和徑向超聲的聯(lián)合、氣管鏡與ROSE 技術(shù)的聯(lián)合等。這些技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用在一定程度上提高了肺部疾病的診斷率，尤其是氣管鏡與ROSE技術(shù)的聯(lián)合顯得尤為突出。

ROSE技術(shù)分為快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價（C-ROSE）和快速現(xiàn)場微生物學(xué)評價（M-ROSE）兩大類，是對呼吸介入操作所獲取的標(biāo)本進行制片、染色、判讀，內(nèi)容包括細(xì)胞的形態(tài)、分類、計數(shù)、構(gòu)成比、細(xì)胞排列及背景等，提供初步診斷、判斷標(biāo)本是否合格及指導(dǎo)下一步操作［4］。MROSE 的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在微生物形態(tài)學(xué)和炎癥細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞等）吞噬細(xì)菌兩方面［5］。ROSE 在顯微鏡下可以展現(xiàn)出各種明確的細(xì)胞學(xué)背景，大量炎癥細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的浸潤、壞死是感染性疾病典型的細(xì)胞學(xué)背景。而非感染性疾病與前者是完全不同的，如哮喘的細(xì)胞學(xué)背景為大量的嗜酸性粒細(xì)胞。慢性支氣管炎由于氣道的高分泌性，在顯微鏡下觀察到大量杯狀細(xì)胞增生是其典型的細(xì)胞學(xué)背景［5］。

有研究［6］表明，聯(lián)合ROSE 技術(shù)能極大程度地縮短支氣管鏡的操作時間，大大降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并通過ROSE 技術(shù)向操作者實時反饋，能夠極大提高支氣管鏡操作的診斷率。肺部外周型病變被定義為支氣管鏡檢查不可見的節(jié)段性支氣管以外的病變，通常被認(rèn)為是肺外周1/3的結(jié)節(jié)、腫塊及病灶［7-8］，一直是呼吸介入診斷的難點。

超細(xì)支氣管鏡具備良好的可操作性、對支氣管的選擇性及可視性，是診斷外周肺病變的基礎(chǔ)［9-15］。由于其至少能到達6～8 級支氣管，且可以在直視下對遠(yuǎn)端氣道進行觀察、活檢等操作，而常規(guī)支氣管鏡多數(shù)情況下，只能到達4 級支氣管。由此可見，超細(xì)支氣管鏡是非常有優(yōu)勢的。呼吸科醫(yī)師如果術(shù)前仔細(xì)閱讀胸部CT 進行定位，明確病變位置及進鏡路線，就可到達肺外周病變部位。在超細(xì)支氣管鏡的引導(dǎo)下，能到達更接近肺外周遠(yuǎn)端的部位。然而，由于超細(xì)支氣管鏡的結(jié)構(gòu)特點，其獲取的組織往往相對較少，因此，如何在有限的操作內(nèi)獲取目標(biāo)靶病變組織、提高標(biāo)本的陽性率至關(guān)重要。

本研究將ROSE 技術(shù)與超細(xì)支氣管鏡巧妙結(jié)合，體現(xiàn)了ROSE 在微生物診斷方面的優(yōu)勢，同時也發(fā)揮了超細(xì)支氣管鏡更接近肺外周的特點。TBLB 及肺泡灌洗后采用ROSE 確認(rèn)是否獲取到目標(biāo)靶病變組織以及灌洗液是否合格，實時向操作者反饋。本研究結(jié)果表明，ROSE 技術(shù)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡明顯提高了活檢病理結(jié)果的陽性率與肺泡灌洗液有效致病微生物的檢出率，提高了外周（1/3）肺部感染性病變的診斷率，有效地避免了患者反復(fù)做氣管鏡的次數(shù)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)省了醫(yī)療資源，大大提高了臨床工作效率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者診斷率、病理結(jié)果陽性率、有效致病微生物檢出率均明顯高于對照組患者，且并不會明顯增加氣管鏡的操作時間，雖然在氣管鏡操作次數(shù)方面略大于對照組患者，但并沒有并發(fā)癥發(fā)生，充分說明了其具有良好的安全性。

綜上所述，ROSE 聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡診斷率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，能提高有效致病微生物檢出率及病理結(jié)果陽性率，無明顯增加氣管鏡操作時間，對外周（1/3）肺部感染性病變的診斷具有很好的安全性和有效性。