何亮亮 趙文星 竇 智 王宏巖 劉京杰 高亞南 賈曉麗 楊立強(qiáng)

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053；2.北京老年醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100095

超聲引導(dǎo)穿刺在微創(chuàng)治療中越來(lái)越重要，不只局限在甲狀腺乳腺、肝臟等微創(chuàng)介入，在神經(jīng)阻滯中應(yīng)用率也越來(lái)越高[1-5]。如何獲得清晰圖像和穿刺針顯影，是超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的關(guān)鍵問(wèn)題。臨床一直致力于通過(guò)調(diào)整增益、深度等參數(shù)獲取清晰成像，用超聲引導(dǎo)架、機(jī)器人輔助等技術(shù)使穿刺針顯影[6-7]。但相關(guān)教學(xué)報(bào)道較少，本研究提出規(guī)范化超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)穿刺要素，在臨床教學(xué)中取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023 年1 月至6 月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科的60 名進(jìn)修醫(yī)生。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30 名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)背景相似，臨床工作≥3年；②本科及以上；③主治醫(yī)師及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：排斥學(xué)習(xí)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

試驗(yàn)組為規(guī)范化超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)穿刺要素教學(xué)，對(duì)照組為傳統(tǒng)教學(xué)。

對(duì)照組：依據(jù)《超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉/鎮(zhèn)痛的專家共識(shí)（2014）》《局部解剖學(xué)》（第九版），采用解剖軟件Human Anatomy Altas 2023，對(duì)超聲基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能、超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯穿刺技術(shù)要點(diǎn)和解剖知識(shí)進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)[8-12]。

試驗(yàn)組：結(jié)合傳統(tǒng)方案，學(xué)習(xí)規(guī)范化超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)穿刺的雙“8”要素：“8”大成像要素和“8”大穿刺針及針尖顯影要素。

“8”大成像要素。①合適的探頭：表淺結(jié)構(gòu)選線性探頭，深部結(jié)構(gòu)選凸陣探頭。②合適的探頭頻率：較淺靶點(diǎn)選高頻，較深靶點(diǎn)選低頻。③合適的標(biāo)記點(diǎn)方向：標(biāo)記點(diǎn)方向與穿刺方向一致。④合適的掃描角度：探頭與目標(biāo)掃描角度成90°最佳。⑤合適的力度：輕微施壓，探頭、耦合劑、皮膚貼合。⑥合適的靶點(diǎn)深度：目標(biāo)結(jié)構(gòu)位于屏幕深度1/2～2/3。⑦合適的焦點(diǎn)：焦點(diǎn)位置與目標(biāo)結(jié)構(gòu)深度一致。⑧合適的增益：以骨性結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)，使骨性結(jié)構(gòu)高回聲下方呈無(wú)回聲成像。

“8”大穿刺針及針尖顯影要素。①合適的握探頭手法：拇指、示指和中指握探頭，手掌尺側(cè)和小拇指為支點(diǎn)固定探頭。②合適的靶點(diǎn)位置：縱向位于屏幕深度的1/2～2/3，橫向位于屏幕一側(cè)（非穿刺點(diǎn)側(cè)）的1/4～1/3。③合適的穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)距探頭側(cè)壁0.5～1.0 cm。④合適的針尖切面：切面向上。⑤探頭找針?lè)轻樥姨筋^：傾斜或移動(dòng)探頭尋找穿刺針。⑥首選平面內(nèi)穿刺：探頭長(zhǎng)軸和穿刺方向一致。⑦次選平面外穿刺：探頭長(zhǎng)軸和穿刺方向垂直。⑧重視彩色多普勒模式：避免血管損傷或藥物入血。

教師均具有≥3 年超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。兩組學(xué)生在理論學(xué)習(xí)后用藍(lán)膠模型進(jìn)行操作模擬，包括：探頭選擇、超聲參數(shù)調(diào)整、穿刺操作流程、手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用理論考試、操作考試和問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)。理論考試為筆試：包括如何獲得清晰超聲圖像（50分），如何獲得清晰穿刺針及針尖要素（50 分）；操作考試：包括穿刺時(shí)間和穿刺針道顯影評(píng)分（穿刺針完全不顯影為0 分；顯影長(zhǎng)度＜1/3 穿刺針進(jìn)針長(zhǎng)度為1 分；1/3 穿刺針進(jìn)針長(zhǎng)度≤顯影長(zhǎng)度≤2/3 穿刺針進(jìn)針長(zhǎng)度為2 分；2/3 穿刺針進(jìn)針長(zhǎng)度＜顯影長(zhǎng)度＜穿刺針進(jìn)針長(zhǎng)度為3 分；顯影長(zhǎng)度=穿刺針進(jìn)針長(zhǎng)度為4 分）。通過(guò)自制問(wèn)卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，使用KMO 和Bartlett球形檢驗(yàn)進(jìn)行自制問(wèn)卷效度檢驗(yàn)，使用Cronbach’s α系數(shù)進(jìn)行信度檢驗(yàn)，Cronbach’s α 兩個(gè)維度分別為0.949 和0.929，均＞0.8，提示問(wèn)卷?xiàng)l目間一致性較好，信度良好。問(wèn)卷包含“學(xué)習(xí)興趣是否提高”“學(xué)習(xí)能力是否提升”“學(xué)習(xí)過(guò)程是否感到困惑和迷?！薄皩W(xué)習(xí)方法是否滿意”“重點(diǎn)難點(diǎn)是否容易理解”等內(nèi)容，每項(xiàng)滿分為100 分，評(píng)分越高為滿意度越高[13-16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism version 5.0（GraphPad Software Inc.，San Diego，CA）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試和操作考試成績(jī)比較

試驗(yàn)組理論考試得分高于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，穿刺針顯影評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組理論考試和操作考試成績(jī)比較（）

表2 兩組理論考試和操作考試成績(jī)比較（）

2.2 兩組問(wèn)卷調(diào)查情況比較

試驗(yàn)組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組教學(xué)滿意度評(píng)分比較（分，）

表3 兩組教學(xué)滿意度評(píng)分比較（分，）

3 討論

獲得清晰圖像和識(shí)別神經(jīng)是實(shí)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯穿刺成功的基本前提[5-7]。但初學(xué)者常懷畏難情緒，難以辨識(shí)圖像和調(diào)節(jié)參數(shù)，手眼協(xié)調(diào)欠佳，學(xué)習(xí)曲線冗長(zhǎng)[1-10]。

本研究小組初步提出了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的雙“8”要素，把復(fù)雜的操作流程規(guī)范化。在超聲掃查中首先考慮清晰圖像“8”要素，后結(jié)合清晰針道“8”要素穿刺，不僅激發(fā)了學(xué)習(xí)積極性，還加快掌握穿刺和超聲調(diào)參方法。在模擬穿刺中，反復(fù)練習(xí)易形成長(zhǎng)時(shí)程記憶，教師指導(dǎo)保證有效訓(xùn)練[13-17]。結(jié)果表明，經(jīng)模擬訓(xùn)練后，穿刺時(shí)間減少近一半，穿刺針顯影情況更優(yōu)。

規(guī)范化超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)穿刺的雙“8”要素，一方面，有助于明確學(xué)習(xí)目標(biāo)和重點(diǎn)，技術(shù)要點(diǎn)更易理解記憶；另一方面，把復(fù)雜抽象的超聲知識(shí)簡(jiǎn)單化，關(guān)鍵要素?cái)?shù)字化，不僅縮短了學(xué)習(xí)曲線，還提高了學(xué)習(xí)效率和興趣，有益于臨床應(yīng)用和教學(xué)[18-23]。

規(guī)范化超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)穿刺的雙“8”要素，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化指導(dǎo)穿刺，避免不必要的神經(jīng)血管損傷，提高醫(yī)療安全，值得應(yīng)用推廣[24-26]。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。