張靜蕾 馬媛媛 王美麗 徐流立

1 濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南省安陽市 455000; 2 安陽市中醫(yī)院婦產(chǎn)科

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是外科手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥,可引起患肢疼痛、腫脹、行走困難,嚴重時可引起急性肺栓塞,威脅患者生命[1]。剖宮產(chǎn)是現(xiàn)代比較常用的一種分娩方式,是產(chǎn)科領(lǐng)域重大手術(shù),但因麻醉藥物的使用及產(chǎn)婦術(shù)后長時間臥床休息等,剖宮產(chǎn)術(shù)后容易并發(fā)下肢DVT。相關(guān)研究[2]指出,與同齡未孕婦女相比,孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞的風險提高4～5倍。另有研究[3]報道,剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險是自然分娩的5倍。因此,需明確剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的各種影響因素,準確地評估產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風險性,指導(dǎo)臨床及早篩選出高危人群并早期給予針對性干預(yù)對策,以減少下肢DVT的發(fā)生。目前,已有關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT危險因素分析的研究報道[4-5],但主要局限于簡單羅列相關(guān)危險因素,尚缺乏能個體化有效預(yù)測的可視化模型。諾謨圖模型依據(jù)多因素Logistic或Cox風險回歸分析結(jié)果而構(gòu)建,將各危險因素進行整合以圖形的形式展示,具有可讀性與便捷性,能精確計算出患者發(fā)生某種事件的概率,在指導(dǎo)個體化預(yù)測方面具有良好的應(yīng)用價值[6]。因此,本研究特整理剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風險因素,并構(gòu)建預(yù)測諾謨圖模型,以為臨床防控提供參考,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批后,回顧性分析2017年1月—2023年7月在本院進行剖宮產(chǎn)術(shù)的2 783例患者臨床資料。納入標準:行剖宮產(chǎn)術(shù);單胎;既往無血栓相關(guān)病史;產(chǎn)婦認知、溝通及理解能力正常;術(shù)后均給予常規(guī)預(yù)防管理(抗凝、下肢按摩、早期功能鍛煉等);臨床資料完整。排除標準:生產(chǎn)前已有DVT;既往有白血病、血友病、血小板減少性疾病等血液系統(tǒng)疾病;有惡性腫瘤病史;心、肝、腎等臟器嚴重功能不全;長期服用激素類藥物;維生素K缺乏癥;精神疾病;伴有下肢感染或創(chuàng)傷。按照2∶1的比例將2 783例患者隨機分為建模組(n=1 855)與驗證組(n=928)。

1.2 方法

1.2.1 下肢DVT診斷:剖宮產(chǎn)術(shù)后,患者出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、沉重感、壓痛等癥狀,對其行下肢血管彩色多普勒超聲檢查,顯示靜脈管腔內(nèi)實性回聲,管腔內(nèi)血流信號消失或充盈缺損,或加壓后血管不變癟或不能完全被壓縮等,即可診斷為下肢DVT[7]。根據(jù)上述診斷標準,納入研究的2 783例患者中共有80例患者并發(fā)下肢DVT,其中建模組55例,驗證組25例。將建模組中并發(fā)與未并發(fā)下肢DVT患者進一步分為并發(fā)組(n=55)與未并發(fā)組(n=1 800)。

1.2.2 資料收集:通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)調(diào)取患者病歷,整理其臨床資料,包括年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、生產(chǎn)史、早產(chǎn)情況、手術(shù)時間、產(chǎn)褥期臥床時間、產(chǎn)后出血情況、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、術(shù)前凝血六項[活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)]及術(shù)后48h內(nèi)實驗室相關(guān)指標[血小板計數(shù)(PLT)、白蛋白(Alb)、D-D]。

2 結(jié)果

2.1 建模組與驗證組臨床資料比較 建模組與驗證組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 建模組與驗證組臨床資料比較

2.2 并發(fā)組與未并發(fā)組臨床資料比較 并發(fā)組生產(chǎn)史、早產(chǎn)、手術(shù)時間、吸煙史、飲酒史、術(shù)后PLT、術(shù)后Alb與未并發(fā)組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),并發(fā)組年齡≥35歲、產(chǎn)前BMI≥30kg/m2、產(chǎn)褥期臥床時間≥3d、產(chǎn)后出血≥1 000mL、高血壓史、糖尿病史占比及術(shù)前D-D、術(shù)前FIB、術(shù)前FDP、術(shù)后D-D均高于未并發(fā)組(P<0.05),術(shù)前APTT、PT、TT均小于未并發(fā)組(P<0.05),見表2。

表2 并發(fā)組與未并發(fā)組臨床資料比較

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的影響因素 將表2中P<0.05的指標歸為自變量,將剖宮產(chǎn)術(shù)后是否并發(fā)下肢DVT歸為因變量,納入多因素Logistic回歸分析,各變量賦值見表3。多因素分析結(jié)果顯示,年齡≥35歲、產(chǎn)前BMI≥30kg/m2、產(chǎn)褥期臥床時間≥3d、產(chǎn)后出血≥1 000mL、糖尿病史、術(shù)前APTT、術(shù)前PT、術(shù)前TT、術(shù)前/術(shù)后D-D、術(shù)前FIB、術(shù)前FDP均是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素,見表4。據(jù)此建立剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的預(yù)測計算公式即風險系數(shù)=-3.022+0.938X1+0.848X2+1.029X3+0.811X4+0.833X6+0.947X7+0.986X8+0.919X9+1.085X10+0.742X11+0.758X12+1.125X13,將相關(guān)資料代入該公式,可獲得剖宮產(chǎn)患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的概率。

表3 變量賦值情況

表4 影響剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的多因素Logistic回歸分析

2.4 諾謨圖模型的構(gòu)建與驗證 基于上述多因素Logistic回歸分析結(jié)果,以12項影響因素為預(yù)測指標,建立剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風險預(yù)測諾謨圖模型,見圖1。對該諾謨圖模型進行內(nèi)外部驗證,計算得出建模組、驗證組一致性指數(shù)分別為0.846(95% CI:0.795～0.892)、0.833(95% CI:0.781～0.884),校準曲線與理想曲線均吻合較好,見圖2;經(jīng)ROC曲線評估,建模組曲線下面積、靈敏度、特異度分別為0.887(95% CI:0.842～0.922)、84.62%、82.56%,驗證組分別為0.856(95% CI:0.783～0.912)、81.48%、80.81%,見圖3;經(jīng)DCA曲線評估,當閾值概率為0～0.9時,表明諾謨圖模型預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT風險的凈獲益高,見圖4。

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT風險預(yù)測諾謨圖模型

圖2 諾謨圖模型校準曲線驗證

圖3 諾謨圖模型ROC曲線驗證

圖4 諾謨圖模型DCA曲線驗證

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床解決難產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥以確保母嬰安全的有效手段,但受手術(shù)刺激、術(shù)中血管內(nèi)皮損傷與麻醉后肌肉松弛、術(shù)后臥床等因素的影響,其術(shù)后可并發(fā)下肢DVT。本研究中2 783例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT并發(fā)率為2.87%(80/2 783),低于Guo J等[8]研究報道(觀察組4.62%,對照組21.82%),可能與患者個體差異性及術(shù)后預(yù)防管理不同等有關(guān),但均證實剖宮產(chǎn)術(shù)后存在并發(fā)下肢DVT的風險。并發(fā)下肢DVT后不僅加重患者痛苦,影響其術(shù)后恢復(fù),嚴重時還可引起肺栓塞而危及患者生命。故積極探討剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的相關(guān)因素,構(gòu)建風險預(yù)測模型,以指導(dǎo)臨床防控很有必要。

本研究發(fā)現(xiàn),年齡≥35歲、產(chǎn)前BMI≥30kg/m2、產(chǎn)褥期臥床時間≥3d、產(chǎn)后出血≥1 000mL、糖尿病史、術(shù)前APTT、術(shù)前PT、術(shù)前TT、術(shù)前/術(shù)后D-D、術(shù)前FIB、術(shù)前FDP均是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素。分析原因可能為:隨著年齡上升,產(chǎn)婦機體功能逐漸減退,高齡產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)速度緩慢,新陳代謝及下肢血液回流減慢,術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風險增加。肥胖患者活動量少,血流緩慢,血液滯緩,血液黏稠度增高,可促使血栓形成,增加下肢DVT并發(fā)風險。產(chǎn)褥期長時間臥床影響下肢靜脈血流,可導(dǎo)致腿部靜脈處于低剪切速率與低流率狀態(tài),靜脈血流緩慢,血液淤積,引起局部凝血酶聚集,容易促使局部血栓形成,增加下肢DVT并發(fā)概率。產(chǎn)后出血量多可促使全身血容量水平下降,導(dǎo)致血液黏稠度增高,引發(fā)血小板聚集,進而增加下肢DVT發(fā)生的可能性。張春梅等[9]研究指出,年齡、BMI、產(chǎn)褥期臥床時間、產(chǎn)后出血均是孕產(chǎn)婦下肢DVT發(fā)生危險因素,史懷淮等[10]研究也表明產(chǎn)褥期臥床時間≥3d與產(chǎn)后出血是圍生期孕產(chǎn)婦下肢DVT發(fā)生的危險因素,本研究與此相一致。糖尿病產(chǎn)婦因機體內(nèi)高血糖環(huán)境可促使血液黏稠度增加,影響血流動力學與代謝,其剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的風險較高,與惠新云等[5]報道相符合。APTT、PT、TT均為反映機體凝血狀態(tài)的指標,其時間縮短常提示血液處于高凝狀態(tài),此是DVT的主要病理生理基礎(chǔ)。D-D為特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物,其水平增加常提示血液高凝狀態(tài)、機體內(nèi)有血栓形成,與下肢DVT的發(fā)生關(guān)系密切。FIB是重要凝血因子,可促進紅細胞與血小板聚集,增加血液黏度,其水平越高,則對紅細胞、血小板的影響越大,促使血液高凝,增加下肢DVT發(fā)生概率。FDP是纖維蛋白與FIB分解后降解產(chǎn)物的總稱,其水平明顯增高常提示機體纖溶亢進或發(fā)生血栓、栓塞性疾病,有研究[11]指出,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)下肢DVT組術(shù)后FDP水平高于非DVT組,表明FDP高水平與患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生存在一定的關(guān)系。相關(guān)研究[12]指出,年齡、糖尿病與APTT、FIB、D-D均是圍產(chǎn)期發(fā)生下肢DVT的危險因素。楊小杰等[13]研究表明,年齡、D-D均是剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT的危險因素。因此,臨床中需高度警惕上述因素,早期給予產(chǎn)婦積極預(yù)防管理,以減少下肢DVT發(fā)生。

諾謨圖具有直觀、可視化的特點,將多個危險因素以帶有分數(shù)的標尺進行整合,可得到全部危險因素的總分,對應(yīng)患者發(fā)生某種事件或結(jié)局的風險概率,能夠更加準確地評估患者,且應(yīng)用方便,已在多種臨床事件個體化預(yù)測中得以廣泛應(yīng)用[14-16]。本研究根據(jù)多因素分析篩選的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素,建立風險預(yù)測諾謨圖模型,包含年齡、產(chǎn)前BMI、產(chǎn)褥期臥床時間等共12個變量,根據(jù)各變量得分值而計算出總分值,其對應(yīng)的下方下肢DVT并發(fā)風險刻度值即為該產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的概率,具備個體化預(yù)測能力。進一步對該風險預(yù)測諾謨圖模型進行驗證,結(jié)果顯示建模組、驗證組一致性指數(shù)分別為0.846、0.833,校準曲線與理想曲線均吻合較好,ROC曲線下面積分別為0.887、0.856,DCA曲線顯示當閾值概率為0～0.9時可獲得較高的凈獲益率,表明該諾謨圖模型具備良好的臨床應(yīng)用價值,有利于指導(dǎo)臨床對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的評估與認知,積極采取預(yù)防措施。

綜上所述,年齡≥35歲、產(chǎn)前BMI≥30kg/m2、產(chǎn)褥期臥床時間≥3d、產(chǎn)后出血≥1 000mL、糖尿病史、APTT、PT、TT、D-D、FIB、FDP均是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素,基于此構(gòu)建的風險預(yù)測諾謨圖模型能夠較為準確地對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)下肢DVT風險進行預(yù)測,可作為預(yù)防下肢DVT的簡便有效評估工具。