張鵬 張昱 張金卓

【摘要】 急性胰腺炎為消化科常見(jiàn)急癥，病情復(fù)雜多樣，發(fā)病率逐年升高。重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展迅速，致死率高，因此早期評(píng)估患者病情并積極治療，有利于降低患者死亡率，改善患者預(yù)后。為評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后，臨床上相繼出現(xiàn)了眾多的評(píng)分系統(tǒng)及血清學(xué)指標(biāo)。評(píng)分系統(tǒng)包括Ranson評(píng)分、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)、改良CT嚴(yán)重指數(shù)等，血清學(xué)標(biāo)志物主要有C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、甲狀腺激素、D-二聚體、血尿素氮、血肌酐等。本文就預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 急性胰腺炎 疾病嚴(yán)重程度 預(yù)后 早期預(yù)測(cè)

Research Progress of Forecasting Indicator in the Severity and Prognosis of Acute Pancreatitis/ZHANG Peng， ZHANG Yu， ZHANG Jinzhuo. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： 155-160

[Abstract] Acute pancreatitis is a common emergency in the department of gastroenterology， with complex and diverse conditions and increasing incidence year by year. Severe acute pancreatitis progresses rapidly and has a high fatality rate. Therefore， early assessment of the patient's condition and active treatment are conducive to reducing the mortality of patients and improving the prognosis of patients. In order to evaluate the severity and prognosis of acute pancreatitis， numerous scoring systems and serological indicators have been appeared one after another in clinical. The scoring system includes Ranson score， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， bedside index for severity in acute pancreatitis and modified CT severity index， etc. Serological indicators mainly include C reactive protein， procalcitonin， thyroid hormone， D-dimer， blood urea nitrogen and serum creatinine. This article reviews the research progress of the correlative indicators for predicting the severity and prognosis of acute pancreatitis.

[Key words] Acute pancreatitis Disease severity Prognosis Early prediction

First-author's address： Graduate School of Chengde Medical University， Chengde 067000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.037

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見(jiàn)的、病情進(jìn)展較快的消化系統(tǒng)急癥，它是由多種病因引起的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，從而對(duì)胰腺自身及周?chē)K器進(jìn)行消化的炎癥反應(yīng)。近年來(lái)，其發(fā)病率逐漸升高，當(dāng)前全球AP的發(fā)病率約為34/（10萬(wàn)）[1]。根據(jù)2012年修訂的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)，AP分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[2]。其中MAP占AP的80%～85%，病情較輕，具有自限性，無(wú)明顯并發(fā)癥，預(yù)后良好，但有5%～10%的MAP進(jìn)展為SAP，其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，易合并多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)30%～50%[3-4]。因而早期評(píng)估AP患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，從而及時(shí)采取針對(duì)性的治療及預(yù)防措施，可降低SAP的并發(fā)癥及死亡率。為評(píng)估AP嚴(yán)重程度及預(yù)后，臨床上相繼出現(xiàn)了眾多的評(píng)分系統(tǒng)及血清學(xué)指標(biāo)。評(píng)分系統(tǒng)包括Ranson評(píng)分、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）、改良CT嚴(yán)重指數(shù)（modified CT severity index，MCTSI）等，血清學(xué)標(biāo)志物主要有C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）、D-二聚體、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）等。本文就預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 評(píng)分系統(tǒng)

1.1 Ranson評(píng)分

Ranson評(píng)分是1974年由Ranson等[5]提出的世界上首個(gè)AP嚴(yán)重程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，主要包括5項(xiàng)入院時(shí)的指標(biāo)和6項(xiàng)入院48 h后的指標(biāo)，被首先應(yīng)用于評(píng)估酒精性胰腺炎患者病情。每個(gè)陽(yáng)性指標(biāo)記為1分，最終得分≥3分提示SAP，診斷SAP的敏感度為83.9%、特異度為78%[6]。1979年通過(guò)Ranson的改進(jìn)，使其應(yīng)適用于膽源性胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估。Kasimu等[7]對(duì)58例膽源性AP患者應(yīng)用改良的Ranson評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，得出其敏感度和特異度分別為96.4%、96.7%。該評(píng)分系統(tǒng)由于需要評(píng)估48 h，因此不利于早期病情及預(yù)后的評(píng)估，但作為首個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為以后的評(píng)分及預(yù)測(cè)方法提供了方向。

1.2 APACHEⅡ評(píng)分

APACHE評(píng)分最初于1981年由Knaus等提出，經(jīng)過(guò)修訂，1985年Knaus等將其命名為APACHEⅡ評(píng)分[8]。其包括三部分，即急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)指出，當(dāng)評(píng)分≥8分則提示SAP。Park等[9]研究顯示，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分≥8分預(yù)測(cè)SAP的敏感度為71%，特異度為87.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為39.3%和96.4%，較Rason評(píng)分能更好地預(yù)測(cè)病死率和器官衰竭。APACHEⅡ評(píng)分不受治療的影響和入院時(shí)間的限制，因而可以動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，反映病情的變化。但其評(píng)估指標(biāo)較多，所以操作起來(lái)比較復(fù)雜，且其被用于各種急危重癥患者病情的評(píng)估，因此其特異度也相對(duì)較低[10]。

1.3 BISAP

BISAP是2008年由Wu等[11]提出的用于AP嚴(yán)重程度評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分可在24 h內(nèi)評(píng)估AP嚴(yán)重程度，有利于早期評(píng)估患者病情及預(yù)后，且評(píng)估指標(biāo)少，容易實(shí)施，主要包括5項(xiàng)指標(biāo)，分別為BUN、意識(shí)狀態(tài)、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、年齡、胸腔積液。Hagjer等[12]研究顯示，在預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的準(zhǔn)確度方面，BISAP與APACHEⅡ評(píng)分相當(dāng)，優(yōu)于Ranson評(píng)分。BISAP的不足之處在于不能區(qū)分器官衰竭為持續(xù)性還是暫時(shí)性。

1.4 MCTSI

CT等影像學(xué)檢查，不僅能用于AP的診斷還能明確胰腺及周?chē)装Y情況、胰腺壞死程度及局部并發(fā)癥，對(duì)于患者病情及預(yù)后的預(yù)測(cè)具有重要意義。1985年Balthazar等[13]依據(jù)胰腺及周?chē)装Y情況提出CT分級(jí)，分為A～E五級(jí)。在此基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)完善胰腺壞死情況將其命名為CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）[14]。2004年通過(guò)Mortele等的進(jìn)一步修訂，增加了對(duì)胰腺外并發(fā)癥及器官衰竭的評(píng)估，使評(píng)估AP病情及預(yù)后的內(nèi)容更為全面，形成了MCTSI[15]。然而，AP發(fā)病早期往往沒(méi)有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，故而其早期預(yù)測(cè)病情有一定局限[16]。

2 血清學(xué)指標(biāo)

2.1 CRP

CRP是一種由肝臟合成的非特異性急性期反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生感染、損傷及炎癥時(shí)升高[17]。Mayer等[18]最先提出把CRP作為評(píng)估AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，并指出其預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的價(jià)值高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率等。寧?kù)o等[19]通過(guò)423例AP的研究發(fā)現(xiàn)MSAP+SAP組CRP水平明顯高于MAP組，CRP單獨(dú)預(yù)測(cè)SAP的接受者操作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.713，提示CRP可能有助于預(yù)測(cè)AP的病情及預(yù)后。有研究顯示，在AP癥狀開(kāi)始出現(xiàn)的48 h內(nèi)CRP高于150 mg/L，對(duì)胰腺壞死的預(yù)測(cè)特異度及敏感度分別為81.4%和86.2%[20]。但CRP為非特異性炎癥指標(biāo)，在各種炎性疾病中都會(huì)升高，故其對(duì)AP病情的預(yù)測(cè)仍有待進(jìn)一步的研究。

2.2 PCT

PCT為降鈣素的蛋白質(zhì)前體物質(zhì)，由肝細(xì)胞、甲狀腺C細(xì)胞及外周單核細(xì)胞分泌。PCT水平與患者感染程度關(guān)系密切，嚴(yán)重的感染、炎癥及器官衰竭等會(huì)引起PCT明顯升高[21]，但在局部或輕度的細(xì)菌感染、病毒感染、慢性炎癥、過(guò)敏反應(yīng)中其含量并不會(huì)升高。此外，其對(duì)感染的反應(yīng)迅速，在感染2～3 h后血液中的PCT就會(huì)升高。因此近年來(lái)PCT逐漸成為臨床上AP病情早期預(yù)測(cè)的一項(xiàng)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)預(yù)測(cè)SAP的研究顯示，當(dāng)PCT≥0.63 ng/mL時(shí)，PCT的AUC為0.958，敏感度和特異度分別為92.50%、91.25%[22]。Zhu等[23]的研究顯示，PCT是影響SAP患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，預(yù)測(cè)不良預(yù)后的AUC為0.908，敏感度及特異度分別為82.80%、91.50%，顯示了PCT對(duì)AP預(yù)后的預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值。

2.3 TH

TH是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成和分泌的一種蛋白質(zhì)，TH分為三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（T4）。嚴(yán)重的全身性及非甲狀腺疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、感染等引起的甲狀腺功能的異常，稱為非甲狀腺疾病綜合征（non-thyroid illness syndrome，NTIS），又稱低T3綜合征，表現(xiàn)為總T3、游離T3（FT3）減少，總T4、游離T4（FT4）及促甲狀腺激素水平正?；蛳陆?，反式T3水平升高[24-25]。Callejón等[26]的研究指出，F(xiàn)T4的增加與AP患者死亡率密切相關(guān)，當(dāng)血清中FT4高于參考范圍的上限值，即當(dāng)FT4>1.8 ng/mL時(shí)，與AP患者的死亡率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FT4是AP病情嚴(yán)重程度和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，F(xiàn)T4為1.41 ng/mL是預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度最優(yōu)截?cái)嘀怠u等[27]一項(xiàng)納入283例AP患者為期8年的隊(duì)列研究顯示FT3預(yù)測(cè)AP患者死亡的AUC為0.714，血清FT3為2.2 pmol/L時(shí)對(duì)AP患者的死亡有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，與其他公認(rèn)的臨床變量如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和白蛋白（ALB）相比，F(xiàn)T3具有更好的預(yù)測(cè)能力。另一項(xiàng)研究顯示FT3預(yù)測(cè)SAP的最佳截?cái)嘀禐?.795 pmol/L，AUC及敏感度分別為0.792、0.882%，預(yù)測(cè)價(jià)值高于CRP、Ranson和APACHEⅡ評(píng)分[28]。有學(xué)者對(duì)312例AP患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者早期FT3持續(xù)下降，無(wú)明顯恢復(fù)的患者死亡率增加，好轉(zhuǎn)出院患者的血清FT3水平大多在入院后第7天恢復(fù)正常，SAP患者的病情及預(yù)后與FT3水平的持續(xù)變化有關(guān)[29]。TH是一種常規(guī)、方便經(jīng)濟(jì)的標(biāo)志物，有望成為預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)，但仍需進(jìn)一步大樣本量、多中心的研究加以證實(shí)。目前關(guān)于TH預(yù)測(cè)AP病情及預(yù)后的最佳截?cái)嘀档难芯肯鄬?duì)較少，有待成為臨床研究的熱點(diǎn)。

2.4 D-二聚體

D-二聚體為纖維蛋白降解產(chǎn)物，其升高提示機(jī)體存在著纖維溶解系統(tǒng)亢進(jìn)及血液處于高凝狀態(tài)[30]。AP患者體內(nèi)胰酶的異常激活及炎癥因子的大量釋放，能夠激活內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，引起凝血系統(tǒng)功能紊亂[31]，因而D-二聚體水平對(duì)AP病情及預(yù)后預(yù)測(cè)存在一定的價(jià)值。一項(xiàng)涉及3 451例AP患者的大樣本量研究顯示，D-二聚體水平與AP病情嚴(yán)重程度相關(guān)，SAP組D-二聚體水平更高，且高于MSAP組和MAP組，此外，多因素回歸分析顯示D-二聚體水平與AP的預(yù)后及并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)，相關(guān)并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、感染性胰腺壞死、持續(xù)性器官衰竭等[32]。He等[33]研究顯示D-二聚體在入院48 h內(nèi)預(yù)測(cè)MSAP+SAP的AUC為0.789，敏感度為74.70%，特異度為75.0%。48 h內(nèi)的D-二聚體水平與AP嚴(yán)重程度、MCTSI、BISAP、Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和Marshall評(píng)分均呈正相關(guān)。Zheng等[34]將177例

SAP患者納入回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示D-二聚體是SAP患者內(nèi)臟靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AUC、敏感度及特異度分別為0.891、95.3%、74.1%，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。目前的研究顯示其對(duì)AP病情預(yù)測(cè)具有潛在的應(yīng)用價(jià)值，但需要更多大規(guī)模及多中心的研究來(lái)證實(shí)。

2.5 BUN

BUN水平的升高提示AP患者血管內(nèi)容量減少及腎前性氮質(zhì)血癥[35]。國(guó)外一項(xiàng)納入410例AP患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于持續(xù)性多器官功能衰竭的預(yù)測(cè)，24 h內(nèi)BUN水平升高的敏感度為70.9%，特異度為88.6%，與BISAP相似，高于APACHEⅡ評(píng)分。24 h內(nèi)BUN水平升高預(yù)測(cè)AP患者死亡率的AUC為0.842，敏感度為78.2%，特異度為87.6%，均高于APACHEⅡ評(píng)分，BISAP在預(yù)測(cè)AP患者死亡率方面敏感度最高，為95.6%，但特異度較低，為58.1%[36]。Dai等[37]研究發(fā)現(xiàn)入院后24 h內(nèi)BUN水平是SAP患者30 d全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)30 d全因死亡率的AUC為0.820，BUN水平最佳截?cái)嘀禐?0.745 mmol/L。國(guó)外一項(xiàng)研究分析了3項(xiàng)前瞻性AP隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)BUN水平≥20 mg/dL可增加AP患者的死亡率[OR=4.6，95%CI（2.5，8.3）]，住院最初24 h內(nèi)BUN水平升高與死亡率的總體OR=4.3[95%CI（2.5，8.3）][38]。這證實(shí)了連續(xù)BUN監(jiān)測(cè)對(duì)早期預(yù)測(cè)AP死亡率有較高的準(zhǔn)確性，入院時(shí)或在入院24 h內(nèi)BUN水平升高是AP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BUN為臨床常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，檢測(cè)方便、價(jià)廉、可重復(fù)性好，具有很好的應(yīng)用前景，但仍需更多的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.6 Scr

Scr與BUN類似，反映了人體血液的濃縮程度，同樣是腎臟功能的血清學(xué)指標(biāo)之一。SAP可引起胰腺壞死及滲出導(dǎo)致液體量的大量丟失，Scr的升高與AP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[39]。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究顯示，預(yù)測(cè)AP患者胰腺壞死，入院48 h內(nèi)Scr>1.8 mg/dL的特異度為98.9%，與紅細(xì)胞壓積（HCT）及BUN相比，OR值最高，為34.5[40]。耿金婷等[41]的研究指出Scr對(duì)于非輕癥AP具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC為0.708，敏感度及特異度分別為48.8%、90.4%，入院Scr水平與MCTSI顯著相關(guān)。Wiese等[42]的研究發(fā)現(xiàn)，相比CRP、白蛋白等指標(biāo)，Scr更能預(yù)測(cè)感染性胰腺壞死[OR=1.019，95%CI（1.005，1.033）]，AUC為0.752。目前的研究顯示Scr對(duì)AP嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值，但同樣需大規(guī)模的臨床研究來(lái)證實(shí)。

3 總結(jié)

綜上所述，SAP病死率高，預(yù)后較差，早期識(shí)別SAP并給予積極的治療對(duì)降低病死率及改善預(yù)后意義重大。盡管目前評(píng)估AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)及血清學(xué)指標(biāo)眾多，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。尋找快速、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)AP病情及預(yù)后的指標(biāo)是未來(lái)臨床努力的方向。

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（收稿日期：2023-10-30） （本文編輯：陳韻）