王 宋 姜淑云 張佳悅 董 妍 田 靜 許紅陽

肺移植術(shù)已成為大多終末期肺病患者的唯一有效治療方法，而有創(chuàng)機(jī)械通氣在肺移植術(shù)中和術(shù)后的呼吸功能支持中具有重要作用，極大地改善了患者的臨床結(jié)局。但由于肺移植術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷性大，導(dǎo)致圍手術(shù)期病情復(fù)雜，肺移植受者術(shù)后易出現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)間延長，甚至需要多次接受機(jī)械通氣以維持呼吸功能。機(jī)械通氣的撤離是肺移植術(shù)成功與否的關(guān)鍵，而肺移植術(shù)后機(jī)械通氣患者常發(fā)生膈肌功能障礙，可導(dǎo)致撤機(jī)成功率下降、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）監(jiān)護(hù)時(shí)間延長、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，但目前臨床因ICU 環(huán)境中評(píng)估及監(jiān)測膈肌功能方法受限，尚未能及時(shí)監(jiān)測并做出改善。超聲作為一種非侵入性操作，近年來在急危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸開展，可于機(jī)械通氣及撤機(jī)過程中對患者心肺功能進(jìn)行評(píng)估，其所測膈肌功能參數(shù)在預(yù)測肺移植受者撤機(jī)結(jié)果中有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究通過分析超聲所測膈肌移動(dòng)度（diaphragm excursion，DE）與自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trail，SBT）期間呼吸功能參數(shù)的相關(guān)性，旨在準(zhǔn)確評(píng)估肺移植術(shù)后患者呼吸功能，為指導(dǎo)順利撤機(jī)提供參考指標(biāo)。

資料與方法

一、研究對象

選取2022 年7 月至2023 年2 月于我院心肺診療中心行肺移植術(shù)患者114例，男83例，女31例，年齡27～68歲，平均（55.4±11.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②肺移植術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h，全身狀況穩(wěn)定；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已行氣管切開，機(jī)械通氣時(shí)間<48 h；②T6 以上胸椎疾病、脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)損傷；③患者依從性差；④超聲檢查時(shí)膈肌圖像獲取不佳。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.呼吸功能監(jiān)測：使用邁瑞B(yǎng)eneVision N22、N19監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征；Dr?ger Evita4 呼吸機(jī)對患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療，監(jiān)測潮氣量（VT）、淺快呼吸指數(shù)（RSBI），記錄呼吸機(jī)支持時(shí)間；抽取患者橈動(dòng)脈血5 ml，采用血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、pH、二氧化碳分壓（PaCO2）。

2.SBT 及分組：SBT 前先行撤機(jī)篩查，符合條件者［即吸入氧濃度≤40%，呼氣終末正壓≤5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無需使用血管活性藥物，嗆咳能力好］進(jìn)一步行30 min SBT。SBT成功標(biāo)準(zhǔn)［1］：①SaO2≥90%，PaO2≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②pH 為7.35～7.45，PaCO2增 加<10 mmHg，心 率<140 次/min；③90 mmHg<收縮壓<200 mmHg；④呼吸頻率<35次/min；⑤意識(shí)清醒，無不適感，無輔助呼吸肌肉參與，滿足以上任意3 項(xiàng)及以上即可判定。SBT 成功后，患者于24 h 內(nèi)撤機(jī)，若撤機(jī)后48 h 內(nèi)無需再次行機(jī)械通氣判為撤機(jī)成功，若SBT 失敗或撤機(jī)48 h 內(nèi)需再次行機(jī)械通氣判為撤機(jī)失敗。本研究依據(jù)撤機(jī)結(jié)果分為撤機(jī)失敗組92例和撤機(jī)成功組22例。

3.超聲檢查：于肺移植術(shù)后首次行SBT 15 min 時(shí)使用康乃馨床旁彩色多普勒超聲診斷儀（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司，凸陣探頭，頻率1～5 MHz）監(jiān)測膈肌收縮功能，患者取仰臥位，將探頭置于右側(cè)鎖骨中線肋緣，以肝為聲窗，取可同時(shí)顯示肝、膈肌和下腔靜脈的切面，然后切換至M 型模式，調(diào)整取樣線使其與膈肌垂直，分別測量平靜呼吸時(shí)膈肌在吸氣相、呼氣相垂直運(yùn)動(dòng)的距離，計(jì)算其差值即為DE。以上操作均由同一具有2 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，所測參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值。

4.臨床資料收集：通過查閱病歷獲取患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、原發(fā)病、肺移植術(shù)術(shù)式及時(shí)間、術(shù)后原發(fā)性移植物失功（primary graft dysfunction，PGD）發(fā)生情況等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析法分析DE與呼吸功能參數(shù)的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組臨床資料比較

與撤機(jī)失敗組比較，撤機(jī)成功組合并癥中糖尿病占比更低，原發(fā)病中慢性阻塞性肺炎、矽肺占比更高，肺移植術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后PGD 發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肺移植術(shù)術(shù)式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組DE及呼吸功能參數(shù)比較

與撤機(jī)失敗組比較，撤機(jī)成功組PaO2、VT、DE 均更高，RSBI更低，呼吸機(jī)支持時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2和圖1。

圖1 兩組膈肌超聲圖

表2 兩組DE及呼吸功能參數(shù)比較（x±s）

三、相關(guān)性分析結(jié)果

DE 與PaO2、VT 均呈正相關(guān)（r=0.478、0.734，均P<0.05），與RSBI、呼吸機(jī)支持時(shí)間均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.593、-0.567，均P<0.05）。見圖2。

圖2 DE、PaO2、VT、RSBI及呼吸機(jī)支持時(shí)間的組內(nèi)相關(guān)性分析

討 論

肺移植是終末期肺病患者最有效的治療方法，術(shù)后患者早期呼吸機(jī)撤離被視為肺移植術(shù)階段性成功的標(biāo)志，故SBT 期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者呼吸功能尤為重要［2］。近年來，床旁超聲在急危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸開展，膈肌超聲、肺部超聲等在評(píng)估重癥患者呼吸功能方面應(yīng)用廣泛，具有實(shí)時(shí)、操作簡便、可重復(fù)性佳、安全等優(yōu)勢［3］。膈肌是人體最重要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%，并參與咳嗽、遏制消化道反流、排便、分娩等重要生理過程，故膈肌功能也是肺移植術(shù)后的重要監(jiān)測內(nèi)容［4］。目前國內(nèi)外圍繞膈肌功能預(yù)測呼吸機(jī)撤機(jī)的相關(guān)研究［5-6］均取得了積極驗(yàn)證，對確定合適的撤機(jī)拔管時(shí)機(jī)、預(yù)測患者轉(zhuǎn)歸均有重要的意義。然而，常用的呼吸功能監(jiān)測參數(shù)PaO2、VT、RSBI 僅反映整體呼吸系統(tǒng)功能，并不能代表膈肌所致的呼吸驅(qū)動(dòng)。本研究應(yīng)用超聲測量肺移植術(shù)后患者DE，并分析其與SBT 期間呼吸功能參數(shù)的相關(guān)性，旨在為指導(dǎo)肺移植術(shù)后撤機(jī)尋找新的可靠參考信息。

研究［7］發(fā)現(xiàn)超過2/3 的肺移植患者術(shù)后可出現(xiàn)膈肌功能障礙，且功能恢復(fù)至正常水平的時(shí)間可長達(dá)1～2年。膈肌發(fā)生失用性萎縮的速度是其他骨骼肌的8倍，可導(dǎo)致患者撤機(jī)成功率下降、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間延長、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。有學(xué)者［8］于肺移植術(shù)前后對所有患者進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙主要表現(xiàn)為收縮乏力、電活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)學(xué)方面指標(biāo)減弱，雖然臨床呼吸參數(shù)（肺功能、6 min 步行試驗(yàn)）表現(xiàn)良好，但膈肌功能不全從術(shù)后至恢復(fù)正常水平所需時(shí)間平均長達(dá)1 年。膈肌功能障礙患者的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間增加，Boscolo 等［9］研究顯示肺移植術(shù)后膈肌功能障礙發(fā)生率高達(dá)78%，與撤機(jī)困難有關(guān)；且撤機(jī)困難患者的膈肌功能參數(shù)及神經(jīng)通氣效率的平均值較撤機(jī)容易患者均更低，上述參數(shù)在預(yù)測撤機(jī)結(jié)果方面顯示出相似的準(zhǔn)確率，與呼吸機(jī)支持時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。本研究中，肺移植患者術(shù)后總體撤機(jī)成功率為80.7%，撤機(jī)成功組SBT 期間PaO2、VT、DE 均較撤機(jī)失敗組更高，RSBI更低，呼吸機(jī)支持時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），提示肺移植術(shù)后呼吸功能差、低氧、低潮氣量患者撤機(jī)失敗率更高；患者膈肌功能不全可能通過影響呼吸功能延長機(jī)械通氣時(shí)間，最終導(dǎo)致肺移植后預(yù)后不佳。Le Neindre 等［6］通過Meta 分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)膈肌超聲預(yù)測危重患者撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)的特異度較高（0.80），但靈敏度較低（0.71），分析原因?yàn)槌窓C(jī)也受非膈肌相關(guān)因素的影響，未發(fā)生膈肌功能障礙并不意味著無撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。此外，與撤機(jī)失敗組比較，本研究撤機(jī)成功組合并癥中糖尿病占比更低，原發(fā)病中慢性阻塞性肺炎、矽肺占比更高，肺移植手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后PGD 發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。分析其原因：PGD為患者肺移植術(shù)后早期死亡和長期生存率降低的主要原因，糖尿病、肥胖、慢性肺功能不全等多種危險(xiǎn)因素均可增加PGD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。PGD 的發(fā)展與不良結(jié)局有關(guān)，早期低氧亦可導(dǎo)致呼吸支持依賴及早期撤機(jī)失敗。

本研究相關(guān)性分析顯示，DE與PaO2、VT均呈正相關(guān)（r=0.478、0.734，均P<0.05），與RSBI、呼吸機(jī)支持時(shí)間均負(fù)相關(guān)（r=-0.593、-0.567，均P<0.05），與既往研究［10］結(jié)果一致。提示膈肌功能受損可影響肺移植術(shù)后的撤機(jī)結(jié)果，超聲可作為肺移植術(shù)后早期危重癥患者呼吸功能監(jiān)測的有效手段。

本研究的局限性：①為單中心、回顧性研究，樣本量偏小，超聲檢查及圖像分析均由同一超聲醫(yī)師完成，其操作經(jīng)驗(yàn)和水平可能影響圖像質(zhì)量及數(shù)據(jù)，從而直接影響本研究結(jié)果與其他研究間的異質(zhì)性；②未區(qū)分單肺（左、右）移植對DE 測值的影響，后續(xù)需完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)以排除混雜因素對結(jié)果的影響；③未對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪，今后需行多中心、大樣本研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，肺移植術(shù)后超聲所測DE與SBT期間呼吸功能參數(shù)均相關(guān)，可用于肺移植術(shù)后呼吸功能的評(píng)估以指導(dǎo)撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇。