聶麗麗 崔硬鐵

化膿性關(guān)節(jié)炎（suppurative arthritis，SA）是由化膿性細菌引起的關(guān)節(jié)炎癥，最常累及髖關(guān)節(jié)，主要臨床癥狀為發(fā)熱、關(guān)節(jié)活動受限和局部腫脹［1］。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是一組原因不明、以慢性關(guān)節(jié)炎癥為主要特征的風(fēng)濕性疾病，兒童期常見，常伴有發(fā)熱等全身癥狀［2］。SA 與JIA 臨床癥狀均可表現(xiàn)為發(fā)熱和關(guān)節(jié)腫脹，但治療方法及預(yù)后不同，懷疑SA 時需先行關(guān)節(jié)穿刺，根據(jù)積液性質(zhì)確診SA后再行關(guān)節(jié)切開引流灌洗術(shù)及抗感染治療，若診斷和治療不及時可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形等嚴重后果［3］；JIA 目前尚無根治方法，主要治療藥物包括激素、抗風(fēng)濕藥和生物制劑等，治療策略強調(diào)早期積極治療以延緩疾病進展和改善關(guān)節(jié)癥狀［4-5］，故及時、準確地鑒別SA 與JIA 有助于患者選擇合理的治療方案及改善預(yù)后。本研究旨在探討超聲鑒別兒童SA 與JIA 關(guān)節(jié)病變的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年3 月至2022 年12 月我院經(jīng)臨床確診的SA患兒100例（SA組）和JIA患兒45例（JIA組）。其中SA組男70例，女30例，年齡15 d～11歲，中位年齡1.0（0.5，4.0）歲；共累及100個關(guān)節(jié)，包括髖關(guān)節(jié)55 個，膝關(guān)節(jié)21 個，踝關(guān)節(jié)16 個，肩關(guān)節(jié)6 個，肘關(guān)節(jié)2 個；均有關(guān)節(jié)腫痛、活動受限癥狀，91 例伴發(fā)熱。JIA 組男13 例，女32例，年齡1～13歲，中位年齡5.0（2.0，10.0）歲；共累及105 個關(guān)節(jié)，包括膝關(guān)節(jié)47個，踝關(guān)節(jié)28個，肘關(guān)節(jié)14 個，髖關(guān)節(jié)8 個，肩關(guān)節(jié)8 個；均有關(guān)節(jié)腫痛癥狀，43 例伴發(fā)熱。納入標準：①首次發(fā)?。虎诔霈F(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)癥狀；③年齡<16 歲；④治療前均接受超聲檢查；⑤SA 組均經(jīng)手術(shù)切開引流灌洗術(shù)及膿液培養(yǎng)證實，JIA 組均符合國際風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟（ILAR）的診斷標準［6］。排除標準：①患兒不配合檢查、超聲圖像質(zhì)量差；②先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常；③臨床資料不完整；④明確病因的其他關(guān)節(jié)炎。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，入選患兒家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀，L18-4 線陣探頭，頻率4～18 MHz。患兒取平臥位，所有關(guān)節(jié)均在屈曲45°狀態(tài)下行縱切面及橫切面掃查，觀察關(guān)節(jié)腔積液及滑膜情況，多切面測量積液深度及滑膜厚度并取最大值納入研究；應(yīng)用CDFI觀察滑膜血流情況。關(guān)節(jié)腔積液陽性定義為關(guān)節(jié)腔內(nèi)液性無回聲區(qū)深度>1 mm［7］；積液呈無回聲為透聲可，有絮狀物或密集點狀回聲為透聲差［8］?；ぴ龊穸x為滑膜厚度≥1 mm［9］?；ぱ鞣旨墔⒄?017年美國兒科風(fēng)濕病學(xué)專家組提出的兒童滑膜炎血流分級標準［10］，具體為：0級，滑膜內(nèi)無血流信號；1級，可見1～3處血流信號；2級，可見3處以上血流信號，但血流信號分布<30%滑膜面積；3 級，血流信號分布≥30%滑膜面積。以上操作均由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師共同完成，意見不一致時經(jīng)討論達成一致。

2.一般資料收集：記錄兩組患兒年齡、性別、發(fā)病時間、入院前最高體溫，以及血清標志物（白細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及紅細胞沉降率）。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析篩選鑒別兒童SA 與JIA 的獨立影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各超聲指標單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別兒童SA與JIA的診斷效能，曲線下面積（AUC）比較采用Delong 檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、SA組與JIA組一般資料比較

SA 組與JIA 組年齡、性別比、發(fā)病時間、血清標志物（白細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及紅細胞沉降率）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；入院前最高體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 SA組與JIA組一般資料比較

二、SA組與JIA組超聲指標比較

SA 組與JIA 組關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚、滑膜厚度、滑膜血流分級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）。見表2。

表2 SA組與JIA組關(guān)節(jié)的超聲指標比較

SA 組100 個關(guān)節(jié)中檢出關(guān)節(jié)腔積液97 個（97.0%），其中29 個積液透聲可，68 個透聲差，可見細小點狀弱回聲，部分伴絮狀低回聲，關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織回聲增強；滑膜增厚30個（30.0%）；滑膜血流分級為0級、1級分別有91個、9個。見圖1。

圖1 SA組超聲圖

JIA 組105 個關(guān)節(jié)中檢出關(guān)節(jié)腔積液98 個（93.3%），其中94 個積液透聲可，4 個透聲差；滑膜增厚101個（96.2%）；滑膜血流分級為0級、1級、2級、3級分別有15個、29個、33個、28個。見圖2。

圖2 JIA組超聲圖

三、鑒別SA與JIA的獨立影響因素分析

將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的超聲指標分別進行賦值，包括關(guān)節(jié)腔積液（無積液=0，透聲差=1，透聲可=2）、滑膜增厚（無=0，有=1）、滑膜厚度、滑膜血流分級（0級=0，1級=1，2級=2，3級=3），然后納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度及滑膜血流分級均為鑒別兒童SA與JIA的獨立影響因素（均P<0.05）。見表3。建立聯(lián)合診斷模型的方程式為：Logit（P）=-6.586+1.951×關(guān)節(jié)腔積液+0.765×滑膜厚度+2.562×滑膜血流分級。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

四、ROC曲線分析結(jié)果

ROC 曲線分析顯示，關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度及滑膜血流分級鑒別兒童SA與JIA的AUC分別為0.781、0.935 及0.910；三者聯(lián)合應(yīng)用的AUC 為0.972，高于各超聲指標單獨應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；以0.732 為截斷值，其診斷靈敏度為90.5%，特異度為99.0%。見圖3。

圖3 各超聲指標單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別兒童SA與JIA的ROC曲線圖

討 論

SA與JIA均可表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛及活動受限。但SA起病急，通常為單關(guān)節(jié)受累，以髖關(guān)節(jié)為主，好發(fā)于4歲以下兒童［11］，男性發(fā)病多于女性［12］，本研究納入的SA 病例亦如此。而JIA 起病緩慢，常為多關(guān)節(jié)受累，以膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)為主，本研究中女性發(fā)病多于男性（P<0.01），與Marzetti等［13］研究報道一致。本研究結(jié)果顯示，與SA組比較，JIA組年齡更大，白細胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及紅細胞沉降率水平更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），與Thomas 等［14］研究結(jié)果基本一致，但該研究認為體格檢查和血清標志物檢測雖有助于鑒別SA與JIA，但無特異性，故常需結(jié)合影像學(xué)檢查綜合判斷。SA、JIA 早期X 線并無陽性特征改變，晚期也僅能顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及骨質(zhì)破壞，不能判斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無積液及滑膜情況；MRI 雖可檢出關(guān)節(jié)腔積液及滑膜增厚，但價格昂貴，且年齡較小患者需鎮(zhèn)靜后操作，臨床應(yīng)用受限。超聲作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、便捷、可重復(fù)性高的影像學(xué)檢查方法，在關(guān)節(jié)病變的診治中已得到廣泛應(yīng)用［15］。高頻超聲可清晰地顯示關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚及其血流分布情況，尤其對關(guān)節(jié)腔積液的檢出率高于MRI［16］并可判斷積液性質(zhì)［17］，是評估早期SA 及JIA 關(guān)節(jié)病變較為可靠的檢查方法。本研究旨在探討超聲鑒別兒童SA 與JIA 關(guān)節(jié)病變的臨床價值。

SA 的主要超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液，根據(jù)病理改變可分為漿液性滲出期、漿液纖維蛋白性滲出期及膿性滲出期［18］。其中漿液性滲出期滑膜充血水腫，有淡黃色液體滲出，超聲表現(xiàn)為積液透聲可，呈無回聲；漿液纖維蛋白性滲出期積液渾濁、黏稠，滑膜充血水腫，有纖維蛋白絮狀物附著于滑膜上，超聲表現(xiàn)為積液透聲差，呈低回聲，可見絮狀回聲或分隔，關(guān)節(jié)囊回聲增強［19］；膿性滲出期積液多呈膿性、黃色，滑膜增生、肥厚，超聲表現(xiàn)為積液透聲差，呈低回聲伴點狀高回聲，關(guān)節(jié)囊增厚且回聲增強［20］。本研究中SA 組100 個關(guān)節(jié)中檢出關(guān)節(jié)腔積液97 個（97.0%），其中68 個積液透聲差，29 個透聲可，考慮為病理分期不同所致；30 個（30.0%）關(guān)節(jié)伴有滑膜增厚，但僅9個檢出滑膜血流稍增多，血流分級為1 級，其余均未見血流顯示，考慮可能與發(fā)病時間有關(guān)［21］。通過進一步分析發(fā)現(xiàn)，本研究納入病例中滑膜增厚者發(fā)病時間均≥3 d，無增厚者發(fā)病時間均<3 d，提示發(fā)病時間越長，滑膜增厚越明顯，血流越豐富。

本研究中JIA 組關(guān)節(jié)病變主要表現(xiàn)為滑膜增厚和關(guān)節(jié)腔積液（96.2%、93.3%），與Chauvin 和Doria［22］研究結(jié)果一致。JIA 的病理改變主要為慢性非化膿性滑膜炎，滑膜組織充血水腫，伴大量血管內(nèi)皮細胞及滑膜細胞增生、炎性細胞浸潤，致使血管翳形成［23］；超聲表現(xiàn)為滑膜增厚明顯且血流豐富。本研究中JIA 組85.7%的關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號增多，血流分級為1 級、2級、3級分別有29個、33個、28個，提示滑膜增厚的同時其血流增加，對滑膜血流進行半定量分級可間接反映滑膜炎癥反應(yīng)程度［24］。JIA 組中95.9%的關(guān)節(jié)腔積液均透聲可，分析原因為：滑膜內(nèi)血管通透性增高，可使?jié){液滲出不斷增多，繼而在關(guān)節(jié)腔形成積液［24］，且由于滑膜炎癥為非化膿性，故積液透聲可。本研究中有4 個受累關(guān)節(jié)的積液透聲差，考慮可能為重度炎癥引起滑膜中的毛細血管擴張充血、血管壁損傷破裂，紅細胞外溢［25］，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液渾濁。

本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，滑膜增厚并非鑒別兒童SA 與JIA 的獨立影響因素。雖然JIA 大多伴有滑膜增厚，但少數(shù)SA 亦有此表現(xiàn)，故不能以有無滑膜增厚作為鑒別SA 與JIA 的依據(jù)。本研究中JIA組滑膜厚度高于SA 組（P<0.001），且ROC 曲線分析顯示滑膜厚度鑒別SA 與JIA 有較高的診斷效能（AUC 為0.935），分析原因為：JIA 處于活動期時，炎癥因子刺激滑膜細胞異常增殖，表現(xiàn)為滑膜厚度明顯增加?；ぱ鞣旨夎b別SA 與JIA 的診斷效能亦較高（AUC 為0.910），分析原因為：JIA 活動期滑膜內(nèi)血管大量增生，CDFI 表現(xiàn)為血流不同程度增多，而SA 少有此表現(xiàn)。JIA 關(guān)節(jié)腔積液透聲可，而SA 處于漿液滲出期時積液也可呈無回聲，故關(guān)節(jié)腔積液鑒別二者的診斷效能一般（AUC為0.781）。本研究將關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度及滑膜血流分級納入聯(lián)合診斷模型，結(jié)果顯示三者聯(lián)合應(yīng)用鑒別兒童SA 與JIA 的AUC 達0.972，較各超聲指標單獨應(yīng)用具有更高的診斷效能（均P<0.05），且靈敏度、特異度均較高（分別為90.5%、99.0%），提示聯(lián)合應(yīng)用各超聲指標鑒別兒童SA 與JIA 關(guān)節(jié)病變具有更好的臨床價值。

綜上所述，超聲在兒童SA 與JIA 關(guān)節(jié)病變鑒別中有一定的臨床價值，聯(lián)合應(yīng)用多個超聲指標能有效提高鑒別診斷效能，可為臨床選擇合適的治療方案提供參考。但本研究病例納入的均為大關(guān)節(jié)，研究結(jié)果是否適用于小關(guān)節(jié)尚需進一步驗證；且不同關(guān)節(jié)受累時病變程度可能不同，對結(jié)果可能產(chǎn)生一定影響，有待今后擴大樣本量并分組深入研究。