祁 航 周洪雨 鄧家琦 孟繁坤 吳曉莉 盧 強 向虹瑾 經 翔 羅 燕

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率在全球范圍內持續(xù)快速增長，已成為全球主要的慢性肝病之一［1］，目前該病在我國需要住院治療的病例總數(shù)已超過病毒性肝炎［2］。輕度脂肪肝常僅需觀察或調整生活方式，中、重度脂肪肝可能伴隨肝纖維化、肝硬化甚至肝癌等，并與其他高風險疾病如心血管疾病、糖尿病等密切相關。因此，早期診斷及分級對NAFLD 的臨床干預及評估非常重要。目前診斷脂肪肝的“金標準”為肝臟穿刺活檢［3］，但其有創(chuàng)；CT 和MRI 雖在診斷脂肪肝方面較為準確，但難以普及及隨訪，臨床應用均有局限。超聲是目前應用最廣泛的無創(chuàng)檢查方法，但常規(guī)超聲檢查主觀性較強，診斷NAFLD 分級的準確性尚未得到臨床指南的推薦［4］。肝腎指數(shù)（hepatorenal index，HRI）為基于灰階超聲的半定量參數(shù)［5］，可在一定程度上避免操作者主觀性，但較難區(qū)分輕度與中度肝臟脂肪變性，且不適用于有腎臟疾病的患者；受控衰減系數(shù)［6］和聲衰減成像［7］等在評估肝臟脂肪變性程度方面日益受到重視，但存在診斷閾值不明確、增加患者額外檢查費用等不足。肝脾指數(shù)（hepatosplenic index，HSI）即肝臟與脾臟平均灰度值比值，本研究應用高頻超聲測量HSI，旨在探討其在NAFLD 分級診斷中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性收集2020 年1 月至2021 年12 月我院、天津市第三中心醫(yī)院、西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院、攀枝花中心醫(yī)院共233 例肝臟疾病患者，其中男113 例，女120 例，年齡18～87歲，平均（50.00±14.18）歲。納入標準：①年齡≥18歲；②均完成肝臟及脾臟超聲檢查，有完整的檢查資料；③無過量飲酒史［每日飲酒折合乙醇量<30 g（男）或<20 g（女）］；④均經肝臟占位手術或穿刺活檢病理證實，包括因肝臟占位手術獲得占位周邊肝實質脂肪肝病理分級結果、因不明原因脂肪肝合并或不合并肝功能異常接受肝臟穿刺活檢獲得脂肪肝病理分級結果；⑤超聲檢查與病理檢查間隔時間<14 d。排除標準：①肝移植；②妊娠或哺乳期；③合并酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎病史；④合并脾臟病變如脾靜脈血栓、脾梗死或脾臟部分切除；⑤無法獲得滿意的肝臟及脾臟超聲圖像。本研究由四川大學華西醫(yī)院生物醫(yī)學研究倫理委員會、天津市第三中心醫(yī)院機構審查委員會、西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院機構審查委員會、首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會、攀枝花中心醫(yī)院機構審查委員會批準，并已通過中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2000029961），患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1 探頭，頻率1～5 MHz；eL18-4 探頭，頻率4～18 MHz。檢查前患者空腹8 h 以上，取仰臥位，上肢上舉，充分暴露胸腹部，應用C5-1 探頭掃查右側肋間，觀察肝臟形態(tài)、大小、實質回聲、超聲遠場衰減等情況。然后切換為eL18-4探頭，適當調整圖像增益和時間增益補償，深度調整為6 cm，囑患者于平靜呼吸下屏氣2～3 s，選取肝臟實質回聲均勻且無大血管的區(qū)域存圖；然后于相同儀器及增益條件下，掃查患者左側肋間并選取脾臟實質回聲均勻的區(qū)域存圖。以上操作由5 名具有5 年以上工作經驗的超聲醫(yī)師嚴格按照多中心研究操作手冊完成。

2.圖像分析：應用Adobe Photoshop 2022 圖像處理軟件，打開患者肝臟和脾臟的超聲圖像，啟動軟件自帶的灰度直方圖功能。為避免包膜附近的偽像干擾及深面組織的衰減影響，設定感興趣區(qū)（ROI）分別位于肝臟和脾臟包膜下約0.5 cm 處，避開肝內血管及肋骨聲影。設置取樣框大小為60像素×60像素（圖像大小為1024像素×768像素），避開血管或膽管，在肝臟、脾臟的超聲圖像中各取3個ROI，記錄每個ROI內的灰度值計算平均值，肝臟與脾臟平均灰度值比值即為HSI。以上操作均由3名熟練掌握圖像處理軟件的超聲醫(yī)師完成。

3.病理檢查及分組：對肝組織切片和穿刺標本進行HE染色，獲得脂肪肝病理分級［8］。具體為：①正常，<5%的肝細胞脂肪變性；②輕度，5%～33%的肝細胞脂肪變性；③中度，>33%～66%的肝細胞脂肪變性；④重度，>66%的肝細胞脂肪變性。本研究根據(jù)病理結果將233 例患者分為正常者27 例（正常組）、輕度脂肪肝者77 例（輕度組）、中度脂肪肝者83 例（中度組）、重度脂肪肝者46例（重度組）。

4.臨床資料收集：通過查閱病歷，記錄患者的一般情況，包括性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI），收集病理檢查前15 d 內的實驗室檢查結果，包括天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（STB）、直接膽紅素（DBil）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（FBG）等。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗。采用多元線性回歸分析HSI與各臨床資料及肝臟脂肪變性程度的相關性。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析HSI對不同程度肝臟脂肪變性的診斷效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、各組臨床資料比較

各組年齡、AST、ALB、TC、LDL、TG比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。重度組與正常組、輕度組、中度組年齡比較，正常組、輕度組與中度組、重度組ALB 比較，中度組、重度組與正常組AST 比較，重度組與中度組、中度組與輕度組TC、LDL、TG 比較，中度組與正常組TC 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；性別比、ALP、STB、DBil、GLB、HDL 各組兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 各組臨床資料比較

二、各組HSI比較

正常組、輕度組、中度組、重度組HSI分別為1.04±0.09、1.11±0.14、1.22±0.13、1.33±0.17，其中重度組HSI最高，中度組、輕度組次之，正常組最低，各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。各組肝、脾超聲圖及病理圖見圖1～4。

圖1 正常組患者（男，51歲）肝、脾超聲圖及肝組織病理圖

圖2 輕度組患者（男，78歲）肝、脾超聲圖及肝組織病理圖

圖3 中度組患者（女，74歲）肝、脾超聲圖及肝組織病理圖

圖4 重度組患者（女，32歲）肝、脾超聲圖及肝組織病理圖

三、多元線性回歸分析結果

以HSI 為因變量，年齡、AST、ALB、TC、LDL、TG 及脂肪變性程度為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，HSI 與脂肪變性程度呈線性正相關（β=0.115，P<0.001）；與年齡呈弱相關（β=0.001，P<0.05）；與其他指標均無相關性。見表2。

表2 多元線性回歸分析結果

四、ROC曲線分析結果

ROC 曲線分析顯示，HSI診斷有無肝臟脂肪變性、中度及以上肝臟脂肪變性、重度肝臟脂肪變性的曲線下面積（AUC）分別為0.84（95% 可信區(qū)間：0.76～0.91）、0.86（95%可信區(qū)間：0.81～0.91）、0.80（95%可信區(qū)間：0.72～0.88），截斷值分別為1.13、1.16、1.24，靈敏度和特異度分別為60.2%、82.0%、78.3%和92.3%、92.4%、86.6%。見圖5。

圖5 HSI診斷有無肝臟脂肪變性（A）、中度及以上肝臟脂肪變性（B）、重度肝臟脂肪變性（C）的ROC曲線圖

討 論

由于NAFLD 的高發(fā)病率，基于超聲進行NAFLD分級診斷一直是臨床研究的熱點?；译A超聲是目前常用的脂肪肝篩查和診斷的方法，其典型超聲表現(xiàn)為肝臟實質回聲增強、細膩，伴后方回聲衰減［4］。研究［9］表明超聲在診斷中至重度肝臟脂肪變性方面具有較高的靈敏度和特異度（分別為84.8%和93.6%），但其在識別輕度肝臟脂肪變性方面存在一定的爭議和困難，總體靈敏度和特異度均較低（分別為65%和81%）［10］，且易受操作者主觀影響，不同患者及設備等因素也可導致研究結果在觀察者間存在較大差異。HRI是基于灰階超聲半定量評估肝臟脂肪變性程度的參數(shù)，即在同一切面上獲得肝臟和右腎皮質的平均灰度值，二者比值即為HRI，不但獲取簡單，且與肝臟脂肪變性程度有較好的相關性，但考慮到HRI 以腎臟為參照，而人群中慢性腎臟病的患病率較高（2019 年我國慢性腎臟病患病率約10.58%）［11］，可能影響對肝臟脂肪變性程度的診斷準確性。目前臨床常用的診斷脂肪肝的CT參數(shù)為肝臟與脾臟CT 值比值，其值≥0.7～1.0 為輕度，0.5～0.7 為中度，≤0.5 為重度［12］。該方法基于脾臟相對于不同程度脂肪肝在CT圖像上密度穩(wěn)定的假設，以脾臟為參照，通過比較肝臟密度的變化準確反映肝臟脂肪變性程度。由于肝臟的超聲成像受腹壁厚度的影響［13］，受該方法的啟發(fā)，本研究推測以脾臟為參照，通過計算肝臟與脾臟平均灰度值的比值（即HSI）將可能減少甚至消除腹壁厚度的影響，并克服不同超聲設備成像的差異，從而更準確地評估肝臟脂肪變性程度。此外，高頻超聲具有更高的細節(jié)分辨能力，目前臨床常用的主流超聲診斷儀的高頻超聲頻帶較寬，具有一定的穿透能力［14］，能夠獲得肝、脾包膜下一定深度內的超聲圖像及信息?；诖耍狙芯刻岢鰬酶哳l超聲測量HSI，并探討其在NAFLD 分級診斷中的可行性及臨床價值。

由于目前超聲檢查肝臟多采用低頻超聲探頭，且未常規(guī)采集脾臟高頻超聲圖像，導致本研究前期收集病例時有15例患者被排除，但實際工作中應用高頻超聲成功獲取肝臟及脾臟圖像的成功率均較高，對于少數(shù)脾臟超聲圖像不滿意者，可以通過改變患者體位及呼氣配合等方式完成檢查。此外，測量HSI的主要目的為消除不同患者腹壁厚度對結果的影響，故建議將探頭置于左、右上腹的相應或相似位置采集肝臟及脾臟超聲圖像。而在實際工作中，肝臟超聲圖像常于右上腹前壁鎖骨中線附近獲取，脾臟超聲圖像常于左上腹腋中線附近獲取，兩處腹壁厚度可能存在少許差異，本研究采用歸一化的方法獲取HSI，加之借鑒CT 常通過測量肝臟與脾臟CT值比值以診斷和分級脂肪肝，初步認為鎖骨中線和腋中線處腹壁厚度的差異對本研究結果的影響有限，有待今后尋求更客觀的驗證。

脂代謝指標如TG、TC 等均為評價NAFLD 疾病進展的常用指標，可較好地反映其嚴重程度，而HSI亦可反映肝臟脂肪變性程度。本研究結果顯示，各組年齡、AST、ALB、TC、LDL、TG比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），與胡靈溪等［15］研究結果相似，為進一步探索脂肪肝的發(fā)病機制和治療提供了重要線索。本研究正常組、輕度組、中度組、重度組HSI分別為1.04±0.09、1.11±0.14、1.22±0.13、1.33±0.17，各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；且HSI 與脂肪變性程度呈線性正相關（β=0.115，t=22.824，P<0.001），表明隨著肝臟脂肪變性程度的加重，HSI逐漸增高，與其他基于超聲參數(shù)評估肝臟脂肪變性程度的研究［6］結果相似。

Zhu 等［16］應用綜合多個實驗室指標的脂肪肝指數(shù)模型診斷脂肪肝的靈敏度為44.3%，特異度為94.0%，但研究［17］指出該模型在區(qū)分輕度與中、重度脂肪肝方面效能欠佳。本研究ROC 曲線分析顯示，HSI 診斷有無肝臟脂肪變性、中度及以上肝臟脂肪變性、重度肝臟脂肪變性的AUC 分別為0.84、0.86、0.80，均高于張記等［18］采用受控衰減系數(shù)診斷輕、中、重度NAFLD 的AUC（0.55、0.68、0.73）。進一步分析顯示，HSI 診斷中度及以上肝臟脂肪變性的靈敏度、特異度分別為82.0%、92.4%，診斷重度肝臟脂肪變性的靈敏度、特異度分別為78.3%、86.6%，與既往研究［5］應用HRI 診斷中度及以上、重度肝臟脂肪變性的效能相似（靈敏度和特異度分別為90%、90%和90%、93%）。盡管HSI和HRI 的參照測量對象不同，但二者均通過比較肝臟與參照臟器的灰度值來間接反映肝臟脂肪變性程度，當參照臟器無基礎病變時，二者診斷效能相似。Tran等［19］研究顯示HRI 診斷有無肝臟脂肪變性的靈敏度、特異度分別為50.0%、91.7%，本研究中HSI 診斷有無肝臟脂肪變性的效能略高，靈敏度、特異度分別為60.2%、92.3%。分析可能與本研究采用的高頻探頭能獲取更多肝臟脂肪變性時的細節(jié)信息有關，也可能與研究納入的受試者不同、超聲設備不同等有關。

本研究的局限性：①未評估NAFLD 是否受氣球樣變、小葉炎癥、纖維化的影響；②納入研究對象的病因多樣，不同疾病的病理生理學改變及病程發(fā)展可能存在差異，可能影響結果；③雖然本研究為多中心研究，但采用的超聲設備單一，可能對結果的泛化有一定影響。今后需擴大樣本量以驗證HSI診斷有無肝臟脂肪變性及鑒別不同程度肝臟脂肪變性的診斷效能，并比較HSI與HRI評估同一組病例肝臟脂肪變性程度的效能。

綜上所述，高頻超聲所測HSI 在評估肝臟脂肪變性程度方面具有無創(chuàng)、簡便的優(yōu)勢，在NAFLD 分級診斷中有重要的臨床價值。