席 芬 柳建華

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種胃腸道慢性非特異性肉芽腫性炎癥，好發(fā)于回腸末段和盲腸，在我國的發(fā)病率逐年上升［1］。該病目前無法治愈，活動期與緩解期交替反復發(fā)作，終生影響患者的生活質量，若患者未得到最佳治療，還可能導致嚴重的并發(fā)癥（如腸道狹窄、腸瘺等）。內鏡檢查是診斷CD 的金標準，但其為侵入性檢查，且不能觀察全腸壁及腸外病變。超聲檢查無創(chuàng)、無輻射、可重復、價廉，在CD病情管理中有無可比擬的優(yōu)勢［2］。本研究旨在探討經腹聯(lián)合經會陰超聲檢查在克羅恩病管理中的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2015 年1 月至2023 年6 月于我院就診的CD患者87 例，男58 例，女29 例，年齡14～67 歲，平均（32.6±13.8）歲。納入標準：均于1個月內接受腸鏡、超聲及實驗室檢查。排除標準：①超聲與腸鏡檢查間隔時間>1 個月；②超聲與腸鏡檢查期間曾行類固醇、甲氨蝶呤等藥物治療；③超聲或腸鏡檢查資料不全，如超聲圖像質量欠佳、因腸段狹窄腸鏡無法到達末段回腸或部分腸段已切除；④病變僅發(fā)生于肛周、直腸。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：B-2023-002-01），入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用法國聲科Aixplorer 彩色多普勒超聲診斷儀，XC6-1凸陣探頭，頻率1～6 MHz；SL10-2線陣探頭，頻率4～15 MHz?；颊邫z查前禁食禁水8 h，排氣排便后，首先取仰臥位行經腹超聲檢查，使用凸陣探頭進行整體掃查，從右髂窩處開始，沿腸管走行掃查全段結腸、小腸，然后使用線陣探頭以相同順序再次掃查各段腸管。囑患者取截石位行經會陰超聲檢查，使用凸陣探頭觀察肛周及直腸情況。主要觀察指標包括：腸壁厚度（漿膜層、肌層、黏膜下層、黏膜肌層、黏膜層共5 層結構的厚度）、腸壁結構、腸壁血流分布及腸外并發(fā)癥發(fā)生情況［3］。應用剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）檢測腸壁楊氏模量平均值。以上操作均由同一具有10 年以上工作經驗的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均重復測量3 次取平均值。

2.評價標準及分組：參考文獻［4］，本研究將腸壁厚度≥0.3 cm定義為增厚，并根據(jù)超聲所測腸壁厚度將納入患者分為5組，即<0.3 cm組、0.3～0.5 cm組、≥0.5～0.7 cm 組、≥0.7～0.9 cm 組、≥0.9 cm 組。腸壁血流分級采用Limberg 分級［5］，具體為：①0 級，腸壁無增厚且未見明顯血流信號；②Ⅰ級，增厚腸壁未見血流信號；③Ⅱ級，增厚腸壁僅見稀疏較短血流信號；④Ⅲ級，增厚腸壁可見長條狀血流信號；⑤Ⅳ級，增厚腸壁可見長條狀血流信號，與腸系膜相連。見圖1。腸外并發(fā)癥包括：腸系膜脂肪增厚、淋巴結增大、腹腔積液、肛周膿腫或肛裂等。

圖1 腸壁血流Limberg分級示意圖

3.腸鏡檢查：于無痛麻醉下行全腸道內鏡檢查，使用Olympus 260 電子胃腸鏡觀察末段回腸及全段結腸。根據(jù)簡化克羅恩病內鏡評分（simple endoscopic score for Crohn’s disease，SES-CD）分別對末段回腸、右半結腸、橫結腸、左半結腸、乙狀結腸進行評分［6］，包括病變腸段累及范圍、潰瘍大小及腸道狹窄情況，每項0～3分，總分0～9分。其中總分0～2分為緩解期，3～6分為輕度活動期，≥7 分且腸壁無潰瘍或潰瘍直徑<5 mm為中度活動期，≥7 分且腸壁潰瘍直徑≥5 mm 為重度活動期。由兩名熟練掌握該評分系統(tǒng)的消化內科醫(yī)師根據(jù)腸鏡檢查結果獨立評分，結果不一致時協(xié)商統(tǒng)一。

4.實驗室檢查：通過膠乳免疫比濁法檢測患者血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示。各超聲參數(shù)與腸鏡檢查結果、血清hs-CRP的相關性分析采用Pearson相關分析法，r<0.2為極弱相關或無相關，0.2≤r<0.4 為弱相關，0.4≤r<0.6為中度相關，0.6≤r<0.8 為高度相關，0.8≤r<1 為顯著相關。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

本研究87 例CD 患者中，同時進行超聲及腸鏡檢查的腸段共435個，包括末段回腸、右半結腸、橫結腸、左半結腸、乙狀結腸各87個。

一、腸鏡檢查結果

腸鏡檢查顯示，435 個腸段中，緩解期腸段326 個（74.9%），活動期腸段109 個（25.1%）。其中末段回腸受累最嚴重，59.8%處于活動期，輕度活動期占73.1%，中重度活動期占26.9%；其次為右半結腸，10.3%處于活動期；乙狀結腸受累者僅3.5%處于活動期。見表1。

表1 435個腸段SES-CD分期情況 個

二、經腹聯(lián)合經會陰超聲檢查結果

1.腸壁厚度：超聲測得腸壁厚度為0.2～1.4 cm，末段回腸及右半結腸平均腸壁厚度分別為（0.484±0.179）cm、（0.357±0.248）cm。共187 個腸段出現(xiàn)不同程度腸壁增厚，部分腸段伴正常腸壁層次結構模糊或消失、腸管僵硬、腸蠕動減弱等，以末段回腸腸壁增厚最多見（40.2%），其次為右半結腸（17.2%）。

2.Limberg 血流分級：435 個腸段中，末段回腸64.4%（56/87）出現(xiàn)腸壁血流增多，以Ⅱ級最多見（47.1%）。右半結腸Limberg 血流分級為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別有55、5、17、7、3 個腸段。余橫結腸、左半結腸及乙狀結腸Limberg 血流分級均較低，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別有19、16、11個腸段。

3.腸外并發(fā)癥發(fā)生情況：87 例CD 患者中，淋巴結可見或增大42 例，檢出率48.3%；腹腔積液9 例，檢出率10.3%；肛周膿腫及肛裂12 例，檢出率13.8%；腸系膜脂肪增厚7例，檢出率8.0%。

4.共96 個腸段進行SWE 檢查，腸壁楊氏模量平均值為0.8～77.1 kPa，這些增厚腸段中82.3%位于末段回腸及右半結腸。見圖2。

圖2 SWE圖示末段回腸感興趣區(qū)內腸壁楊氏模量平均值為31.5 kPa

三、腸壁厚度、Limberg 血流分級與SES-CD 分期的關系

1.不同腸壁厚度腸段的SES-CD 分期情況見表2。相關分析顯示，腸壁厚度與SES-CD 分期呈高度正相關（r=0.796，P<0.001）。當腸壁厚度≥0.5 cm 時，71%的腸段為活動期。

表2 不同腸壁厚度腸段的SES-CD分期情況 個

2.不同Limberg血流分級腸段的SES-CD分期情況見表3。相關性分析顯示，Limberg血流分級與SES-CD分期呈高度正相關（r=0.742，P<0.001）。即Limberg 血流分級越高，SES-CD 分期越嚴重，當血流分級為0 級時，96.9%的腸段為緩解期；當血流分級為Ⅳ級時，所有腸段均為活動期。

表3 不同Limberg血流分級腸段的SES-CD分期情況 個

四、末段回腸腸壁厚度、Limberg 血流分級與血清hs-CRP的關系

由于本研究納入的CD 患者最常累及末段回腸，故對超聲檢查前后1 個月內進行血清hs-CRP 檢測的54 例患者進行進一步分析。相關性分析顯示，末段回腸腸壁厚度與血清hs-CRP 呈中度正相關（r=0.496，P<0.001），Limberg 血流分級與血清hs-CRP 呈弱正相關（r=0.399，P=0.004）。

五、各腸段腸壁楊氏模量平均值與SES-CD 評分的關系

相關性分析顯示，各腸段腸壁楊氏模量平均值與SES-CD評分無相關性（r=0.013，P=0.253）。

六、CD病理檢查情況

本研究中共141 個腸段進行病理檢查，結果提示其黏膜病理組織學表現(xiàn)缺乏特異性，常見表現(xiàn)有淋巴細胞和漿細胞浸潤、隱窩變形或破壞、裂隙狀潰瘍、炎性肉芽腫及纖維化等。共檢出53 個腸段有肉芽腫表現(xiàn)，檢出率為37.6%。

討 論

CD是一種慢性肉芽腫性炎癥，可發(fā)生于胃腸道各部位，炎癥可累及腸壁各層，可形成瘺管、發(fā)生腸腔狹窄等，該病目前尚無法治愈，病情反復發(fā)作，需要長期隨訪并及時調整治療方案，故選擇合適的檢查手段評估CD 的病情分期具有重要的意義。腸鏡是診斷CD及評估病情的金標準，但其為侵入性檢查，操作繁瑣，有出血、腸穿孔的風險。受限于腸道炎癥或腸腔狹窄等因素，部分患者尤其是術后患者往往不能耐受或不適用腸鏡檢查，或檢查時不一定能到達病變最常累及部位，且CD 為進行性、破壞性的腸壁透壁性疾病，腸鏡無法評估全腸壁及腸外病變。CT、MRI 因具有輻射或價格昂貴，不適合長期臨床隨訪及較長時間的動態(tài)觀察。超聲具有無創(chuàng)、安全、價廉、操作簡便、可重復性好的優(yōu)勢，在評價CD 的進展方面應用廣泛，其不僅可以觀察全部腸段的腸壁結構，還可以顯示腸間隙，以及腸鏡不能到達的空回腸部位［7］。研究［8］顯示經腹超聲診斷小腸CD 患者的靈敏度和特異度分別達86%～97%、83%～97%，與CT、MRI 診斷價值基本相當，同時在術后評估、分辨狹窄性質、診斷并發(fā)癥方面均更具優(yōu)勢。本研究應用經腹聯(lián)合經會陰超聲評估CD 患者腸道病變及腸外并發(fā)癥，旨在探討其在CD 管理中的臨床應用價值。

CD患者由于炎癥和水腫，腸壁常呈節(jié)段性不規(guī)則增厚，高頻線陣探頭分辨率高，可清晰觀察腸壁結構并測量腸壁厚度，不受患者病情或儀器性能等影響，可重復性好［9］。研究［4］發(fā)現(xiàn)當腸壁厚度的截斷值為0.3 cm 時，其診斷靈敏度較高，而截斷值為0.4 cm 時具有更高的特異度。Maaser 等［10］研究報道炎性腸病潰瘍性結腸炎的腸壁厚度與炎癥程度相關，治療12周后腸壁厚度正?；潭扰c臨床癥狀高度相關（90.5%腸壁厚度恢復正常患者伴有臨床癥狀好轉，9.5%無效，P<0.001），認為單獨監(jiān)測腸壁厚度有可能預測治療反應。本研究將同時進行超聲及腸鏡檢查的CD 患者作為研究對象，結果顯示腸壁厚度與SES-CD 評分呈高度正相關（r=0.796，P<0.001），當腸壁厚度≥0.5 cm 時，71%的腸段為活動期，提示超聲所測腸壁厚度可作為評估CD疾病活動度的可靠指標［11］。

超聲顯示CD 活動期還表現(xiàn)為腸壁內血流信號增多及動脈血管阻力指數(shù)減低，在炎癥背景下，腸壁內外血流量均可增加，且炎癥情況越嚴重，血管化程度越高，應用彩色多普勒超聲觀察腸壁血流情況有助于評估CD 腸道炎癥。本研究結果顯示，Limberg 血流分級與SES-CD 分期呈高度正相關（r=0.742，P<0.001），92.6%的活動期腸段Limberg 血流分級≥Ⅰ級，而緩解期該比例僅24.2%，75.8%的緩解期腸段Limberg 血流分級為0 級。表明活動期腸段的Limberg 血流分級較緩解期更高，提示應用Limberg 血流分級可對不同SES-CD 分期的腸道血管化程度進行評估，從而判斷炎癥程度。此外，hs-CRP 作為一種經典的炎性指標，也可反映腸道黏膜損傷情況［12］，但其易受全身因素影響而準確率較低。本研究中末段回腸腸壁厚度與血清hs-CRP 呈中度正相關（r=0.496，P<0.001），Limberg血流分級與血清hs-CRP呈弱正相關（r=0.399，P=0.004），提示腸壁厚度、Limberg 血流分級與血清hs-CRP 在評估CD 疾病活動度方面有一定的協(xié)同性，與既往研究［13］結果基本一致。

CD可導致腸腔狹窄，患者需根據(jù)其纖維化程度選擇不同的治療方式。炎性為主的腸腔狹窄多采用內科藥物保守治療，而纖維性為主的腸腔狹窄則需進行內鏡下球囊擴張或外科手術切除治療，因此準確評價腸腔狹窄及纖維化程度具有重要的意義。纖維化組織的硬度較炎癥病灶更大，SWE 可通過量化腸壁組織的硬度鑒別纖維化與炎性腸壁。既往研究［14］認為SWE有助于鑒別炎癥性狹窄與纖維性狹窄；Chen等［15］應用SWE 對CD 患者腸壁纖維化程度進行評估，發(fā)現(xiàn)嚴重纖維化的腸壁楊氏模量平均值［（23.0±6.3）kPa］明顯高于中度和輕度纖維化的腸壁［（17.4±3.8）kPa、（14.4±2.1）kPa］，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。本研究由于術后進行腸段病理組織學檢查的標本少，僅分析了腸壁楊氏模量平均值與SES-CD 評分的關系，結果顯示二者并無相關性，原因可能為SES-CD 評分與腸道炎癥程度相關，而腸壁楊氏模量平均值與腸道纖維化程度相關，二者判斷腸道結構的角度不同。

低頻凸陣探頭可以很好地顯示腸外病變，本研究應用超聲不僅可以觀察腸黏膜的病變，還可以觀察腸外和腹腔病變，對于臨床診斷和制定治療方案具有一定的指導意義。經會陰超聲可以觀察肛瘺瘺管的內口、外口、走行及其與括約肌的關系，對肛瘺的診斷也具有較高的臨床應用價值。此外，超聲還可以觀察腸鏡不能獲得的腸壁分層結構，CD患者腸壁層狀結構的消失也提示深層的縱向潰瘍，但識別腸壁分層結構時易受儀器、操作者主觀因素及患者身體狀況等影響，故本研究并未對其進行分析。且本研究納入樣本量較小，男女性別比為2∶1，與大樣本流行病學研究［1］中的男女性別比（1.5∶1）略有差異，有待今后擴大樣本量進一步探討。

綜上所述，經腹聯(lián)合經會陰超聲可較準確地判斷CD 疾病活動度、病變部位及腸外合并癥發(fā)生情況，可作為CD 病情隨訪的常用手段，為臨床醫(yī)師提供有價值的信息。