張茸禎 賈敏 婁豆豆 王霄霄 王亮 王汝濤 陶凌

基金項目：陜西省重點研發(fā)計劃國際科技合作計劃項目（2023-GHYB-12）

作者單位：710000? ?西安，空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心內科（張茸禎，賈敏，婁豆豆，王霄霄，王汝濤，陶凌）；710032? ?西安，空軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院生理與病理生理學教研室（賈敏）；250200? ?濟南，濟南市章丘區(qū)人民醫(yī)院心內科（王亮）

通信作者：王亮，E-mail： xiaoyaoshengqq@163.com；王汝濤，E-mail： rutaowang@qq.com

【摘要】高血壓是世界范圍內的一個嚴重公共衛(wèi)生問題，是心血管疾病的主要危險因素，高血壓患者常合并多種心血管疾病，積極控制高血壓可有效改善合并心血管疾病患者的臨床預后。2023年6月《ESH高血壓管理指南》發(fā)布，更新了啟動降壓治療時機的推薦，對于既往有心腦血管疾病的正常高值血壓的患者，指南建議從130/80 mmHg啟動降壓治療。2023版《中國高血壓防治指南》也建議，心血管風險為高危和很高危的高血壓患者目標血壓可進一步降至130/80 mmHg以下。這提示強化血壓控制在合并心血管疾病的高血壓患者中可以取得更大的臨床獲益。近年來多項研究顯示了對高血壓患者強化血壓控制的優(yōu)勢，該文總結了合并不同心血管疾病的高血壓人群中強化血壓控制的相關臨床研究進展，為此類患者臨床強化降壓治療提供依據。

【關鍵詞】高血壓；強化降壓；冠心病；心力衰竭；心房顫動

Advances in intensive antihypertensive treatment in hypertensive patients complicated with cardiovascular disease Zhang Rongzhen△， Jia Min， Lou Doudou， Wang Xiaoxiao， Wang Liang， Wang Rutao， Tao Ling.△Department of Cardiology， Xijing Hospital， the Air Force Medical University， Xian 710000， China

Corresponding authors： Wang Liang， E-mail： xiaoyaoshengqq@163.com；Wang Rutao， E-mail： rutaowang@qq.com

【Abstract】Hypertension is a serious public health problem worldwide and a major risk factor for cardiovascular disease. Hypertensive patients are constantly complicated with cardiovascular disease. Effective blood pressure control could improve clinical prognosis of these patients. In June 2023， 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension were released with updated recommendations for the timing of starting antihypertensive therapy. For patients with normal high-value blood pressure with prior cardiovascular disease， the guidelines recommend initiating antihypertensive therapy from 130/80 mmHg. The 2023 edition of the Chinese Guidelines for the Prevention and Control of Hypertension also recommends that the target blood pressure for those with high and very high cardiovascular risk can be further reduced to less than 130/80 mmHg. This suggests that greater clinical benefit can be achieved from intensive blood pressure control in hypertensive patients with comorbid cardiovascular disease. In recent years， multiple studies have shown the advantages of intensive blood pressure management in hypertensive patients. In this article， the progress in clinical studies related to intensive blood pressure control in hypertensive populations complicated with different cardiovascular diseases was reviewed， aiming to provide insight and evidence for intensive antihypertensive treatment in these patients.

【Key words】Hypertension； Intensive antihypertensive treatment； Coronary heart disease； Heart failure； Atrial fibrillation

高血壓會導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒛X卒中、心力衰竭、腎功能不全等多器官損害，是致死致殘的全球范圍內的公共健康問題之一?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2022》指出，目前我國高血壓患者數量高達2.45億［1］。以往指南推薦的常用降壓藥物包括鈣離子通道拮抗劑（CCB）、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑5類，以及由上述藥物組成的單片復方制劑（SPC）?！?023中國高血壓防治指南》將補充血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為新的一類常用降壓藥物。以上6類降壓藥物和SPC均可作為高血壓初始和維持治療的常用藥物。高血壓是心血管疾病的主要危險因素，臨床上高血壓患者常合并多種心血管疾病。合并心血管疾病的高血壓患者通常更加高危，降壓目標值和一般高血壓人群不盡相同。近年來全球開展了一系列探討不同高血壓人群中降壓目標值的大型研究，基于此，本文對近年來關于強化降壓治療的臨床研究進展進行總結，重點對合并心血管疾病高血壓患者的降壓靶目標值進行了探討。

一、高血壓診斷標準的爭議

自1998年開始，收縮壓（SBP） 超過140 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）超過90 mmHg被定義為高血壓診斷標準，直至2017年美國高血壓指南將高血壓診斷標準降低到SBP≥

130 mmHg和（或）DBP≥80 mmHg［2］。目前歐洲高血壓指南仍然將140/90 mmHg作為高血壓診斷標準［3］。2022年發(fā)布的《中國高血壓臨床實踐指南》中建議將SBP≥130 mmHg和（或）DBP≥80 mmHg

定義為高血壓診斷標準［4］，但2023年3月第24屆國際高血壓及相關疾病研討會上公布的2023版《中國高血壓防治指南》仍將140/90 mmHg定義為高血壓［5］。高血壓診斷截斷值的下降趨勢，主要基于近年大型研究發(fā)現強化降壓能夠帶來更多臨床獲益，在一定程度上反映了強化降壓的必要性。

二、強化降壓治療的主要臨床研究證據

降低血壓可以減少心血管事件風險、帶來臨床獲益已成為共識，但目前對于血壓靶目標值是否越低越好、理想的降壓目標數值仍不明確。將標準降壓定義為目標SBP降至140 mmHg以下，強化降壓則是將SBP降至130 mmHg以下或更低水平120 mmHg以下。2015年美國開展的SPRINT研究，首次在大型隨機對照研究中證實了強化降壓策略的臨床獲益。該研究共納入9 361例心血管疾病高風險、但無糖尿病或腦卒中史的中老年高血壓患者，平均年齡為67.9歲，28.2%的患者≥75歲，28.3%的患者患有慢性腎病，20.0%有心血管疾病史?；颊弑?∶1隨機分配到試驗組（降壓目標為SBP<120 mmHg）和對照組（降壓目標為SBP<140 mmHg）。SPRINT初步試驗結果表明，與標準降壓策略相比，SBP目標值低于120 mmHg的強化降壓策略可以使受試者全因死亡風險降低27%，心血管疾病風險降低25%。SPRINT研究結果也是美國2017版高血壓臨床指南將高血壓的診斷標準調整到130/80 mmHg的主要依據。2021年發(fā)布的SPRINT研究的最終分析報告進一步證實了強化降壓策略可以降低心血管疾病死亡和全因死亡風險［6］。

STEP是我國原創(chuàng)性高血壓研究，納入我國42個中心的8 511例老年原發(fā)性高血壓患者（排除有卒中史的患者），患者被隨機分配到強化降壓組（目標SBP 110～130 mmHg）或標準降壓組（目標SBP 130～150 mmHg）。主要終點是卒中、ACS、急性失代償性心力衰竭、冠狀動脈血運重建、心房顫動或心血管原因死亡；次要終點是在主要終點事件的基礎上加上全因死亡、心血管不良事件、腎功能不全或腎功能進一步惡化。該研究證實在老年高血壓患者中，與標準降壓治療策略相比，強化降壓組的心血管事件發(fā)生率明顯降低［7］。

在2023美國心臟病年會上公布的ESPRIT試驗也為強化降壓治療提供了最新的臨床證據。ESPRIT試驗是我國另一項原創(chuàng)性隨機對照高血壓試驗，該實驗納入我國116個地區(qū)的年齡≥50歲、存在心血管疾病或≥2個危險因素且SBP為130～180 mmHg的11 255例原發(fā)性高血壓患者，隨機分為強化降壓組（目標SBP<120 mmHg）和標準治療組（目標SBP<140 mmHg），中位隨訪時間為3.4年，結果發(fā)現與標準降壓治療相比，強化降壓組的主要血管事件發(fā)生率下降了12%，心血管疾病病死率下降39%，全因死亡率下降21%。在安全性方面，低血壓、電解質異常、跌倒導致損傷、急性腎損傷或腎衰竭等嚴重不良事件的發(fā)生率在組間未見明顯差異［8］。

上述三項大型隨機對照研究（表1）為強化降壓提供了有力證據，SPRINT研究及ESPRIT研究均顯示出強化降壓帶來了心血管死亡及全因死亡風險的降低，但STEP研究中，強化降壓組與標準降壓組比較，盡管在復合心血管終點事件和心力衰竭、卒中等單項心臟事件上有明顯獲益，但心血管死亡風險（HR 0.72，95%CI 0.39～1.32）和全因死亡風險（HR 1.11，95%CI 0.78～1.56）并未獲益。這可能與研究設計之間的差異有關。首先，研究納入的人群有所不同。其次，研究的降壓目標不一樣，SPRINT研究及ESPRIT研究中強化降壓治療的目標為SBP<120 mmHg，標準降壓治療目標為<140 mmHg，而STEP研究中強化降壓治療的目標為SBP<130 mmHg，標準降壓治療目標為SBP<150 mmHg。此外，在SPRINT試驗中平均隨訪3年后的研究結果中發(fā)現，低血壓、電解質紊亂、急性腎損傷或腎衰竭、暈厥等嚴重不良事件在強化降壓治療組（SBP<120 mmHg）中明顯增加［6］。在STEP研究中，強化治療組低血壓發(fā)生率高于標準治療組（3.4% vs. 2.6%，P = 0.03），但相關癥狀（暈厥、骨折、腎功能減退）的不良反應沒有差異。因此，在強化降壓治療過程中應注意低血壓等其他不良事件的發(fā)生。目前多數研究均提示患者達到目標血壓的時間越長，心血管不良事件風險越低?？傊?，強化降壓治療對于高血壓人群總體可以帶來更大心血管獲益，然而血壓控制目標的風險和益處還應個體化，此外持續(xù)長期的高血壓降壓管理同樣至關重要。

三、合并心血管疾病高血壓患者強化降壓的證據

高血壓與心血管事件（冠心病、心力衰竭和腦卒中）的發(fā)生以及死亡風險的增加密切相關，是影響合并心血管疾病高血壓患者預后的重要因素。以往認為，個體的血壓水平或合并心血管疾病是選擇接受降壓治療的關鍵因素。有研究顯示無論先前是否存在心血管疾病，不管在血壓正常人群還是高于正常血壓的人群中，收縮壓每降低5 mmHg可使發(fā)生主要心血管事件的風險降低約10%，該研究結果提示強化控制血壓應成為預防心血管疾病或者降低心血管事件的治療選擇［9］。對于伴有心血管疾病風險的高血壓患者，目前證據也提示強化降壓可能會帶來更多臨床獲益（表2）。

1.合并冠心病的高血壓患者的降壓治療

高血壓作為早發(fā)冠心病的危險因素，薈萃分析結果顯示，收縮壓每降低10 mmHg冠狀動脈疾病風險降低17%［10］。CLARIFY研究納入了22 672例合并穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者，研究發(fā)現患者接受降壓治療后血壓仍>140/80 mmHg的患者心血管風險明顯增加，提示該人群嚴格降壓的必要性。CAMELOT試驗的血管內超聲亞組分析納入了274例接受血管內超聲檢查的缺血性心臟病患者，結果發(fā)現在血壓<120/80 mmHg的受試者中，冠狀動脈斑塊體積平均減少4.6 mm3，而血壓<140/90 mmHg的患者斑塊體積無明顯變化，該結果也支持冠心病患者將血壓降至≤130/80 mmHg可能會帶來更多獲益。但另一項薈萃分析發(fā)現在高血壓合并心血管疾病的患者中，與標準治療相比，強化降壓治療并未帶來明顯的全因死亡和心血管死亡獲益，結果并未證明較低的SBP靶目標會帶來凈臨床獲益［11］。有學者考慮到血壓降低尤其是DBP過低，可能影響冠狀動脈血流，因此在合并冠心病的高血壓患者中不建議將血壓降至<

120/70 mmHg。雖然對于合并心血管疾病高血壓患者強化降壓的目標存在一定爭議，但目前美國心血管病學會（ACC）2017、歐洲心臟病學會2022及WHO 2021等指南仍推薦在此類患者中應該達到更低的靶血壓值［2， 12-13］。2023《歐洲高血壓學會（ESH）高血壓管理指南》和國內的《高血壓臨床實踐指南2022》均建議，冠狀動脈疾病合并高血壓患者的血壓應控制在<130/80 mmHg ［3-4］。

2.合并心力衰竭的高血壓患者的降壓治療

長期高血壓會導致左心室肥厚等心室重構，心室重構的發(fā)生與心力衰竭和心血管死亡密切相關。薈萃研究提示高血壓患者中有28.9%會出現心力衰竭。研究還發(fā)現，血壓每下降10 mmHg，心力衰竭風險可降低28%。但是目前并沒有大型隨機對照研究探討合并心力衰竭的高血壓患者的合理血壓靶目標值。既往研究發(fā)現，過低的血壓可能增加心力衰竭患者不良事件的發(fā)生率，當患者出現心力衰竭，血壓與臨床預后的關系可能呈現J型曲線或者反向線性關系［14］。PARAGON-HF亞組分析發(fā)現射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）患者SBP在120～129 mmHg時心血管不良事件風險最低［15］。一項納入10項隨機對照研究的薈萃分析發(fā)現，在HFpEF中，收縮壓<130 mmHg可能和更低的再次心力衰竭再入院率相關［19］。而OPTIMZE-HF亞組發(fā)現射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者的收縮壓<130 mmHg和全因死亡風險增加相關［20］。因此，高血壓合并心力衰竭患者的血壓控制應根據患者年齡和心力衰竭表型制定個體化方案。目前對于高血壓合并HFrEF患者的血壓控制目標，多數指南建議為<130/80 mmHg［2］。高血壓合并HFpEF患者的血壓控制目標缺乏足夠的循證醫(yī)學證據，但《2017 ACC高血壓指南》和ESH 2023《ESH高血壓指南》均推薦將HFpEF患者SBP降至130 mmHg［2-3］。

3.合并房顫的高血壓患者的降壓治療

高血壓在房顫人群中非常普遍，一項納入68個研究的薈萃分析發(fā)現與無高血壓患者相比，高血壓患者發(fā)生房顫的相對風險增加了50%，收縮壓每升高20 mmHg，房顫風險增加19%［21］。在不同的年齡和遺傳風險人群中，心臟代謝危險因素，尤其高血壓和高體質量（超重/肥胖），是房顫最主要的危險因素。該研究從英國生物樣本庫中納入近41萬名基線無房顫的成年人，在502萬人年隨訪期間，23 847人發(fā)生房顫。研究者發(fā)現，高血壓和超重/肥胖是最主要的可調節(jié)危險因素，在不同年齡人群中的歸因危險度為15.9%～18.9%和14.7%～15.0%［22］。因此，高血壓是房顫發(fā)生發(fā)展的重要危險因素。

高血壓患者中預防房顫的最佳血壓靶目標值目前研究結果并不一致。SPRINT亞組分析發(fā)現標準降壓組和強化降壓組的新發(fā)房顫發(fā)生率差異無統計學意義，而且該亞組分析發(fā)現在既往存在房顫的高血壓患者中，強化降壓組的預后與標準降壓組差異無統計學意義，兩組預后均劣于不伴房顫的高血壓患者。然而有研究分析發(fā)現，強化降壓組與標準降壓組相比能夠降低20%新發(fā)房顫風險［23］。另一項薈萃研究也發(fā)現強化降壓治療與標準降壓治療相比能夠降低26%的新發(fā)房顫風險［24］。病例對照研究發(fā)現血壓值與房顫發(fā)生存在J型曲線關系，與SBP在120～129 mmHg的患者相比，SBP<120 mmHg或>130 mmHg均有增加房顫發(fā)生的趨勢，該研究發(fā)現在高血壓出現房顫的患者中約17.2%來自≥140 mmHg的患者［25］?；谀壳把芯孔C據，高血壓患者的SBP控制在120～

129 mmHg，將來發(fā)生房顫的風險最低。

在已經合并房顫的高血壓患者中，理想的血壓靶目標值目前也缺乏有力的證據支持。在一項納入476例接受抗凝治療的合并非瓣膜性房顫的高血壓患者的研究中，與目標血壓>130/80 mmHg的患者相比，目標血壓達到<130/80 mmHg患者的缺血性腦卒中的發(fā)生率更低且大出血和顱內出血的風險相似。韓國一項納入了近30萬例未接受抗凝治療的非瓣膜性房顫患者的研究表明，血壓在120～129/<80 mmHg是合并房顫的高血壓患者的理想靶目標值［27］。另一項研究也發(fā)現高血壓持續(xù)時間越長，患者發(fā)生缺血性腦卒中的風險越高，然而該研究發(fā)現長期持續(xù)高血壓的效應并未在血壓嚴格控制的患者（SBP<120 mmHg）中觀察到，提示強化血壓控制可能帶來更多臨床獲益［28］。

在對SPRINT試驗進行的亞組分析中顯示，無論是否存在房顫，強化血壓控制均可降低發(fā)生心血管事件相對風險。與沒有房顫的患者相比，房顫患者在強化治療后復合主要心血管結局風險降低更多。然而，Jiang等（2022年）研究認為強化血壓控制卻增加了房顫患者可能發(fā)生癡呆的風險（HR=2.22，95%CI 1.03～4.80），而在無房顫的患者中癡呆風險降低（HR=0.75，95% CI 0.60～0.95）［29］。因此，強化降壓治療對降低房顫患者的心血管事件風險獲益更大，但需要警惕增加癡呆的風險。近期Xu等（2023年）對我國一項20家中心的注冊研究提示，對于房顫患者來說，血壓目標值不宜過低。該研究發(fā)現，當房顫患者的基線血壓≤110/

70 mmHg時，全因死亡風險明顯增加。房顫患者基線SBP或DBP與房顫患者全因死亡風險之間呈反J型曲線關系，收縮壓或舒張壓較低時，死亡風險最高。該研究發(fā)現當基線SBP和DBP分別為120和80 mmHg時，全因死亡風險最低［30］。

對于高血壓合并房顫的患者，合理的血壓控制目標值目前仍缺乏大規(guī)模隨機對照研究的支持。目前中國高血壓臨床實踐指南建議對于高血壓合并房顫的患者血壓控制目標值為<130/

80 mmHg。最新發(fā)布的2023 《ESH高血壓管理指南》指出，對于絕大多數的高血壓患者合理的靶目標值是120～140/70～80 mmHg，考慮到血壓與臨床不良事件存在J型曲線，房顫患者的靶目標值也不建議低于120/70 mmHg ［3］。在臨床上仍需考慮患者年齡、基礎疾病、耐受性等多方面因素，將高血壓合并房顫患者的血壓控制在合理范圍。

四、結論與展望

隨著研究的進展，不管是對心血管事件的一級預防還是二級預防，越來越多的隨機對照試驗以及薈萃分析顯示出強化降壓治療的臨床獲益。雖然在一些研究中也確實發(fā)現強化降壓可能在某些患者中會出現低血壓、腎功能不全等事件的風險，過低血壓帶來的不良反應是否會部分抵消強化降壓帶來的臨床獲益，目前尚無統一定論。但是依據現有的循證醫(yī)學證據，將合并心血管疾病的高血壓患者的血壓值控制在120～129/70～79 mmHg可能是一個合理的選擇。因此，目前的指南和專家共識多數傾向于對合并心血管疾病或者合并心血管疾病高風險的高血壓患者采取更嚴格的血壓目標值。在臨床實踐中，應對合并其他疾病的高血壓患者進行個體化治療，同時加強監(jiān)測和隨訪，全面地評估和管理患者可能帶來更多的臨床獲益。

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（收稿日期：2023-12-25）

（責任編輯：楊江瑜）