薛曉鵬, 孫明江, 鐘海龍, 佟 鑫, 劉愛(ài)華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 北京市神經(jīng)外科研究所,北京 100070

椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(intracranial vertebral artery aneurysms,IVAs)是后循環(huán)系統(tǒng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中相對(duì)較少見(jiàn)的類(lèi)型,占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.5%～3.0%,可呈現(xiàn)為囊狀、梭形或夾層動(dòng)脈瘤等不同形態(tài)[1]。在椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中,發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的比例可高達(dá)50%,并且占所有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的3%～7%[2-4]。與其他部位的動(dòng)脈瘤比較,IVAs由于其較高的破裂風(fēng)險(xiǎn)和相對(duì)深處于重要的解剖位置,傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)治療具有較大的挑戰(zhàn)性,且其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此,血管內(nèi)治療成為IVAs的首選治療方式[5-7]。近年來(lái),Pipeline血流導(dǎo)向裝置(Pipeline embolization device,PED)作為一種具有較高金屬覆蓋率的密網(wǎng)支架,在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中顯示出良好的安全性和有效性[8-10]。然而,PED在治療IVAs方面的效果并不一致,并且缺乏對(duì)不同形態(tài)IVAs療效比較的研究[11-14]。本研究旨在探討PED在IVAs以及不同形態(tài)動(dòng)脈瘤中的治療效果,并進(jìn)一步分析術(shù)后臨床結(jié)局的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2015年1月至2020年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院接受PED治療的135例(145個(gè)動(dòng)脈瘤)顱內(nèi)IVAs患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診的IVAs;(2)接受PED聯(lián)合或不聯(lián)合彈簧圈治療;(3)既往未接受其他治療的動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾接受過(guò)動(dòng)脈瘤介入治療或開(kāi)顱手術(shù)治療;(2)存在其他腦血管疾病,如腦血管畸形或海綿竇瘺;(3)年齡<18歲;(4)基線(xiàn)信息或手術(shù)影像結(jié)果缺失。根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)將納入的患者分為椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組(n=61,64個(gè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤)和椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組(n=74,81個(gè)椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤)。本研究已獲得醫(yī)院機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)于接受PED治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者,術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板治療,包括阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。而對(duì)于急性破裂動(dòng)脈瘤患者,則在術(shù)前給予負(fù)荷劑量的雙聯(lián)抗血小板藥物,即300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷。所有動(dòng)脈瘤的治療均在全身麻醉和全身肝素化下進(jìn)行。所有支架和器械的應(yīng)用均遵循標(biāo)準(zhǔn)建議的方案。綜合考慮患者的整體健康狀況、動(dòng)脈瘤特征及患者和家屬的意向偏好選擇PED的治療方式;在手術(shù)過(guò)程中,對(duì)于具有較高破裂和不完全閉塞風(fēng)險(xiǎn)的大型或不規(guī)則動(dòng)脈瘤,會(huì)考慮采用輔助彈簧圈栓塞,同時(shí)應(yīng)用球囊確保支架的良好伸展和貼壁性。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 收集患者的人口學(xué)信息[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史,以及合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦缺血梗死、腦實(shí)質(zhì)出血病史]、動(dòng)脈瘤特征信息(破裂狀態(tài)、最大徑、瘤頸寬度、載瘤動(dòng)脈直徑、形態(tài)、多發(fā)動(dòng)脈瘤),以及介入治療相關(guān)信息(PED類(lèi)型、PED直徑、PED長(zhǎng)度、彈簧圈應(yīng)用、球囊應(yīng)用、多支架應(yīng)用)。

主要結(jié)局指標(biāo)包括臨床功能預(yù)后結(jié)局、動(dòng)脈瘤影像結(jié)局、術(shù)中并發(fā)癥及隨訪(fǎng)期間的術(shù)后并發(fā)癥。臨床結(jié)局采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,mRS評(píng)分>2分被定義為不良預(yù)后結(jié)局。動(dòng)脈瘤的閉塞狀態(tài)和載瘤動(dòng)脈狹窄程度通過(guò)數(shù)字減影血管造影或CTA進(jìn)行評(píng)估。采用O′Kelly-Marotta scale(OKM)量表評(píng)估動(dòng)脈瘤的閉塞情況,其中,OKM量表D級(jí)(動(dòng)脈瘤囊內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充盈及動(dòng)脈期對(duì)比劑清除)表示動(dòng)脈瘤完全閉塞[15]。術(shù)中并發(fā)癥包括術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂和支架內(nèi)急性血栓形成。術(shù)后并發(fā)癥包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦梗死、載瘤動(dòng)脈狹窄、院內(nèi)死亡。載瘤動(dòng)脈狹窄定義為血管直徑較載瘤動(dòng)脈最大直徑減少>50%。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)信息資料比較 椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組與椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組患者的人口學(xué)信息資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組人口學(xué)信息資料比較/例(百分率/%)

2.2 動(dòng)脈瘤基線(xiàn)資料及手術(shù)相關(guān)資料比較 椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組的載瘤動(dòng)脈直徑,以及在手術(shù)過(guò)程中所采用PED的長(zhǎng)度和直徑均大于椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組動(dòng)脈瘤不同形態(tài)比例比較,差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組動(dòng)脈瘤基線(xiàn)資料及手術(shù)相關(guān)資料比較/例(百分率/%)

2.3 治療結(jié)局指標(biāo) 在患者住院期間,術(shù)中支架內(nèi)血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生率為0.7%(1/145),未發(fā)生動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。經(jīng)過(guò)31個(gè)月的中位臨床隨訪(fǎng)時(shí)間后,椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組中有5個(gè)動(dòng)脈瘤的臨床隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)缺失,而夾層動(dòng)脈瘤組中無(wú)失訪(fǎng)數(shù)據(jù)。在總共140個(gè)IVAs中,不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生率為4.3%(6/140),良好預(yù)后結(jié)局發(fā)生率為為95.7%(134/140);術(shù)后臨床并發(fā)癥包括2例(1.4%)蛛網(wǎng)膜下腔出血、1例(0.7%)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血和2例(1.4%)缺血性腦梗死。椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組的不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生率低于椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后臨床并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 接受PED治療的IVAs的臨床結(jié)局指標(biāo)比較/例(百分率/%)

在影像結(jié)局方面,經(jīng)過(guò)9個(gè)月的中位影像隨訪(fǎng)時(shí)間后,椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組中有23個(gè)動(dòng)脈瘤的影像隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)缺失,而椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組中有1個(gè)數(shù)據(jù)缺失;總體IVAs中動(dòng)脈瘤不完全閉塞發(fā)生率為15.7%(19/121),完全閉塞發(fā)生率為84.3%(102/121),術(shù)后影像并發(fā)癥載瘤動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為21.5%(26/121)。兩組動(dòng)脈瘤不完全閉塞發(fā)生率比較,差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組的術(shù)后影像并發(fā)癥載瘤動(dòng)脈狹窄發(fā)生率顯著高于椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 接受PED治療的IVAs的影像結(jié)局指標(biāo)比較/例(百分率/%)

2.4 臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,多發(fā)動(dòng)脈瘤是PED治療IVAs術(shù)后不良預(yù)后結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.021)。見(jiàn)表5。

表5 單因素及多因素Logistic回歸分析

3 討論

PED最初設(shè)計(jì)用于治療大型或巨大寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[18],但其應(yīng)用已擴(kuò)展到包括椎動(dòng)脈狀在內(nèi)的后循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[19]。Zhang等[12]研究探討了PED治療小型及中型IVAs的安全性和有效性,結(jié)果顯示,在中位隨訪(fǎng)時(shí)間7個(gè)月后,動(dòng)脈瘤的完全閉塞率達(dá)到89.6%(60/67)。Fu等[20]研究報(bào)道,PED治療涉及小腦后下動(dòng)脈的未破裂IVAs,其完全閉塞率為56.5%,近全閉塞率為86.5%。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)9個(gè)月的中位影像隨訪(fǎng)時(shí)間后,PED治療的IVAs的完全閉塞率為84.3%(102/121),與上述研究[13,20]報(bào)道結(jié)果相符。因此,筆者認(rèn)為PED對(duì)于IVAs的治療具有良好的療效。

本研究結(jié)果顯示,椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組與椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組患者的人口學(xué)基線(xiàn)參數(shù)平衡,但椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組的載瘤動(dòng)脈直徑顯著大于非夾層動(dòng)脈瘤組,并且基于動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)差異,椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組的PED支架的應(yīng)用長(zhǎng)度和直徑更大(P<0.05)。在治療結(jié)局中,兩組患者的臨床結(jié)局指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在影像結(jié)局指標(biāo)方面,椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組的術(shù)后影像并發(fā)癥載瘤動(dòng)脈狹窄發(fā)生率顯著高于椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。支架內(nèi)再狹窄是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架釋放后常見(jiàn)的并發(fā)癥,盡管目前其詳細(xì)機(jī)制還不明確,但過(guò)度的內(nèi)膜增生可能是主要的原因。一項(xiàng)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的血流導(dǎo)向裝置與支架輔助彈簧圈治療方式比較的研究表明,密網(wǎng)支架的促支架內(nèi)皮化過(guò)程可能與血流導(dǎo)向裝置較高的支架內(nèi)載瘤動(dòng)脈狹窄相關(guān)[21]。而在夾層動(dòng)脈瘤中,局部血管壁層間復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)變化與夾層腔內(nèi)血液可向血管內(nèi)突出的特點(diǎn),可能導(dǎo)致較高的載瘤動(dòng)脈狹窄發(fā)生率。

既往研究報(bào)道,椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的血流導(dǎo)向裝置治療相比于傳統(tǒng)支架治療和彈簧圈栓塞表現(xiàn)出更低的再治療率和并發(fā)癥[22-23]。同樣,幾項(xiàng)比較PED和支架輔助彈簧圈栓塞在椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤療效的研究也表明,PED具有較好的治療結(jié)局[11,21,24]。但是,在兩項(xiàng)椎基底動(dòng)脈瘤和椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤治療的血流導(dǎo)向裝置與傳統(tǒng)支架的比較研究中,血流導(dǎo)向裝置表現(xiàn)出更低的動(dòng)脈瘤閉塞趨勢(shì)和更高的載瘤動(dòng)脈狹窄發(fā)生率[13-14]。本研究結(jié)果顯示,椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組2例出現(xiàn)術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血,但未造成不良的臨床預(yù)后;椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組患者中2例出現(xiàn)缺血性腦梗死。在血流導(dǎo)向裝置治療的圍術(shù)期及術(shù)后管理中,抗血小板治療至關(guān)重要,而對(duì)血小板功能檢測(cè)可以減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生[25]。同時(shí),其他抗血小板藥物如預(yù)防性應(yīng)用替羅非班對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響仍需進(jìn)一步研究。因此,在PED治療IVAs時(shí),載瘤動(dòng)脈狹窄和相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),多發(fā)動(dòng)脈瘤是PED治療IVAs后不良預(yù)后結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)納入血流導(dǎo)向裝置治療的301個(gè)后循環(huán)動(dòng)脈瘤的綜述分析結(jié)果表明,年齡、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤的既往治療及血流導(dǎo)向裝置的應(yīng)用數(shù)量是治療并發(fā)癥和預(yù)后的影響因素[26]。本研究也將年齡和動(dòng)脈瘤大小納入多因素分析中,但均不是PED治療IVAs術(shù)后不良預(yù)后結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多發(fā)動(dòng)脈瘤患者的腦血管內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)更為復(fù)雜,因此,出現(xiàn)動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)和破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大,進(jìn)而可能影響患者的預(yù)后結(jié)局。

本研究具有一定的局限性:首先,兩組間的基線(xiàn)信息存在不平衡的情況,這些混雜因素和其他未納入的因素可能影響并發(fā)癥、治療結(jié)局和血管造影結(jié)果。其次,本研究為單中心回顧性研究,對(duì)療效的評(píng)估也存在局限性。因此,未來(lái)仍需要大規(guī)模的多中心前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)PED治療IVAs的療效,并探索IVAs的最佳治療方式。

綜上所述,PED治療IVAs有良好的安全性和有效性,并且在椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤組與椎動(dòng)脈非夾層動(dòng)脈瘤組間的療效無(wú)顯著差異,但相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍值得注意。