李?yuàn)櫳?史寶林,蔡玉潔,韓聚強(qiáng)

1.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心,北京 100700;2.河北北方學(xué)院檢驗(yàn)學(xué)院,河北 張家口 075132

日間診療是國(guó)家衛(wèi)生健康委為緩解老百姓“看病難、看病貴”力推的一種全新診療服務(wù)模式,該診療模式在我國(guó)一經(jīng)推出即刻受到業(yè)界高度關(guān)注[1-4]。由于日間診療模式在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)儆谛律挛?盡管目前在公立三級(jí)醫(yī)院推行成效顯著,但各地具體醫(yī)療政策標(biāo)準(zhǔn)不一,彼此都因地制宜探索適合自己的日間診療運(yùn)營(yíng)模式[5-6]。腫瘤是我國(guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病,給社會(huì)和家庭帶來(lái)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益加劇。腫瘤化療是常見(jiàn)的一種腫瘤治療方法,特別適合開(kāi)展日間化療治療。鑒于當(dāng)前腫瘤化療患者比例高且就醫(yī)矛盾突出,因此探索農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間化療管理模式意義重大[7-8]。本研究對(duì)解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心收治的216名日間化療患者進(jìn)行住院滿意度分析,旨在為進(jìn)一步完善日間化療管理提供科學(xué)依據(jù),為廣大衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行日間化療管理提供借鑒。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 腫瘤日間化療患者入選標(biāo)準(zhǔn)

入組患者嚴(yán)格遵循中國(guó)腫瘤日間診療協(xié)作組·中國(guó)惡性腫瘤日間診療專家共識(shí)(2022版)標(biāo)準(zhǔn)[9],并經(jīng)腫瘤專科醫(yī)師同意方可進(jìn)行日間化療,主要內(nèi)容包括(1)各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果符合日間診療基本要求,診療前需簽署知情同意書(shū);(2)無(wú)嚴(yán)重合并癥,重要器官功能良好;(3)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)功能狀態(tài)評(píng)分≤2分,患者依從性好,能正確理解診療方案,按時(shí)就診及隨訪;(4)年齡≤75歲;(5)治療方案便于日間操作,藥物輸注時(shí)間≤8h,不良反應(yīng)可控;(6)有暢通的通訊聯(lián)系方式。

1.2 腫瘤日間診療患者診療管理流程

嚴(yán)格遵照科室制定的集中型日間診療流程進(jìn)行管理[10],主要包括入院前?？坪Y查、個(gè)性化的日間診療以及診療后的電話隨訪三個(gè)環(huán)節(jié),具體流程見(jiàn)下圖1。整個(gè)研究通過(guò)本中心倫理委員會(huì)評(píng)估,并告知入組患者具體研究流程。

圖1 日間化療醫(yī)療管理流程圖

1.3 全程護(hù)理管理內(nèi)容

全程護(hù)理管理內(nèi)容同樣參考中國(guó)腫瘤日間診療協(xié)作組·中國(guó)惡性腫瘤日間診療專家共識(shí)(2022版)標(biāo)準(zhǔn)[9],主要內(nèi)容包括:(1)患者收入日間病房后,責(zé)任護(hù)士第一時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化健康宣教,加強(qiáng)心理護(hù)理;(2)化療前協(xié)助主管醫(yī)生做好重要檢查結(jié)果復(fù)核;(3)熟練掌握抗腫瘤藥物藥理作用、給藥途徑和不良反應(yīng),遵照醫(yī)囑三查七對(duì),重點(diǎn)關(guān)注藥品配伍禁忌、給藥次序和流程,遵守護(hù)理操作流程;(4)加強(qiáng)血管維護(hù),對(duì)于刺激性強(qiáng)的化療藥物通過(guò)中心靜脈通路給藥;(5)治療期間加強(qiáng)巡視,密切關(guān)注基礎(chǔ)生命體征變化及化療常見(jiàn)副反應(yīng)、藥物過(guò)敏反應(yīng)等;(6)對(duì)于高齡及行動(dòng)不便患者,主動(dòng)要求家人參與陪護(hù);(7)出院時(shí)告知院外期間注意事項(xiàng),出院后完成24h及48h各一次的院外電話隨訪。

1.4 傳統(tǒng)住院化療管理模式腫瘤患者匹配入選標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)上述腫瘤日間化療患者入選標(biāo)準(zhǔn),按照年齡、性別、婚姻、文化程度、職業(yè)及腫瘤患者機(jī)體功能狀態(tài)評(píng)分(ECOG)相近原則,選取傳統(tǒng)住院治療管理模式的腫瘤化療患者,以確保同日間化療腫瘤患者的基線水平盡可能保持一致。

1.5 住院患者評(píng)分調(diào)查表

住院患者滿意度及住院體驗(yàn)滿意度評(píng)價(jià)量表由鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院孫長(zhǎng)青教授及陳加軍博士惠贈(zèng),該量表分為基本信息(16項(xiàng)條目)、住院患者體驗(yàn)量表(29項(xiàng)條目)、住院患者滿意度量表(3項(xiàng)條目)三部分,共涉及可及便利體驗(yàn)、服務(wù)態(tài)度體驗(yàn)、情感支持體驗(yàn)、環(huán)境后勤體驗(yàn)、技術(shù)質(zhì)量體驗(yàn)、疾病交流體驗(yàn)、感知價(jià)值體驗(yàn)等7個(gè)維度的相關(guān)內(nèi)容[11-13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將不同維度的指標(biāo)得分合計(jì),按照得分≤3分/指標(biāo)(一般)、≤4分/指標(biāo)(滿意)、≤5分/指標(biāo)(很滿意)分為3個(gè)等級(jí),采用Mann-Whitney檢驗(yàn),日間化療和傳統(tǒng)住院化療管理模式下兩類患者的基線資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般特征

本研究采用方便抽樣選取2021年6月—2023年6月年解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心日間診療科收治的腫瘤日間化療患者216例,平均年齡58.02±11.73歲(33～74歲),其中男性116例,平均年齡60.55±11.87歲,女性100例,平均年齡55.08±11.08歲,所有患者機(jī)體功能狀態(tài)評(píng)分(ECOG)均≤2分,嚴(yán)格依據(jù)腫瘤患者日間化療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)收入日間病房進(jìn)行治療。另外,根據(jù)上述腫瘤日間化療患者入選標(biāo)準(zhǔn),按照年齡、性別、婚姻、文化程度、職業(yè)及腫瘤患者機(jī)體功能狀態(tài)評(píng)分(ECOG)等相近原則,選取傳統(tǒng)住院治療管理模式的腫瘤化療患者156例,其中兩組研究對(duì)象均為已婚、非第一次住該院,兩組患者其他資料一般特征見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料特征[n(%)]

2.2 腫瘤日間化療患者住院總體滿意度及住院體驗(yàn)滿意度

所有日間化療患者均采用全程管理模式進(jìn)行管理,治療完成后通過(guò)專業(yè)量表對(duì)216例患者進(jìn)行總體滿意度及住院體驗(yàn)滿意度量表測(cè)評(píng)。結(jié)果顯示,所有患者對(duì)日間化療模式的總體滿意度較高,表示“很滿意”級(jí)別的占比為100%;在住院體驗(yàn)滿意度方面,79.63%的患者滿意度等級(jí)表示為“滿意”,僅有20.37%的患者表示為“很滿意”。隨后對(duì)體驗(yàn)滿意度的不同維度進(jìn)行分層分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者對(duì)醫(yī)護(hù)診療技術(shù)沒(méi)有太多異議,體驗(yàn)滿意度較高;而對(duì)日間化療期間的情感支持體驗(yàn)交流和疾病交流體驗(yàn)需求的滿意度得分不高,滿意度等級(jí)表示為“一般”的占比分別為42.59%和27.78%。見(jiàn)表2。

表2 日間化療與傳統(tǒng)住院化療管理模式腫瘤患者不同維度滿意度[n(%)]

2.3 不同管理模式腫瘤患者總體滿意度及住院體驗(yàn)滿意度比較

為了比較全程管理模式下日間化療與傳統(tǒng)住院化療管理模式下腫瘤患者住院滿意度和體驗(yàn)滿意度的差別,按照年齡、性別、婚姻、職業(yè)、文化程度及腫瘤患者機(jī)體功能狀態(tài)(ECOG)評(píng)分等相近原則抽取傳統(tǒng)住院化療管理模式腫瘤患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)全程管理的日間化療模式下患者的“醫(yī)療服務(wù)總體滿意度”得分顯著高于傳統(tǒng)化療患者的總體滿意度(P﹤0.05),而“住院體驗(yàn)滿意度”得分兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后對(duì)兩種治療管理模式在不同維度的體驗(yàn)滿意度逐項(xiàng)進(jìn)行了分層比較分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)全程管理模式下日間化療的“可及便利體驗(yàn)”得分高于傳統(tǒng)化療患者的得分(P﹤0.05),“情感支持體驗(yàn)”和“感知價(jià)值體驗(yàn)”維度的得分值在兩種管理模式也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表2。

3 討論

日間診療是一種方便快捷、高效的新型醫(yī)療模式新探索,最早起源于20世紀(jì)初國(guó)外的日間手術(shù)模式(Ambulatory surgery or day surgery)[14]。該模式立足滿足患者對(duì)快捷方便醫(yī)療服務(wù)的需求,開(kāi)啟一種介于門(mén)急診與住院之間以患者為中心的診療模式,一經(jīng)引入我國(guó)就受到業(yè)界高度關(guān)注。目前,日間診療運(yùn)營(yíng)模式主要收治臨床診斷明確、可24小時(shí)出入院的日間手術(shù)、日間介入、腫瘤放化療及有創(chuàng)操作等患者,當(dāng)日完成出入院。日間診療模式既能體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療理念,同時(shí)又提高醫(yī)院運(yùn)行效率及醫(yī)療資源使用效率,是對(duì)我國(guó)現(xiàn)行傳統(tǒng)醫(yī)療模式的有益補(bǔ)充,具有較好的推廣及應(yīng)用前景[15]。目前,各地多家基層醫(yī)院就日間診療模式已開(kāi)展有意探索,且效果顯著[16]。

惡性腫瘤是臨床常見(jiàn)病,由于治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)高,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、心理壓力大,嚴(yán)重制約各級(jí)衛(wèi)生管理事業(yè)發(fā)展。日間診療是一種以患者為中心、介于門(mén)急診與住院治療之間的全新診療模式,非常適合病情相對(duì)穩(wěn)定、當(dāng)天完成化療、結(jié)束后即可回家休養(yǎng)的周期性腫瘤化療患者。該種化療模式既能減少患者次均住院費(fèi)用,又能提供高效便捷就醫(yī)服務(wù),既能改善生活質(zhì)量,又能減輕心理負(fù)擔(dān),最終提升了腫瘤化療患者就診的整體滿意度和住院體驗(yàn)滿意度[10]。但由于日間化療模式在我國(guó)屬于新生事物,目前各地對(duì)日間化療管理模式及政策不一,再加上惡性腫瘤化療本身預(yù)后不佳,且化療期間大部分化療藥物毒副作用較大,因此常常導(dǎo)致患者對(duì)全新診療模式的了解不夠,尤其在廣大農(nóng)村地區(qū),嚴(yán)重制約了腫瘤日間化療模式的進(jìn)一步推廣,因此加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通、規(guī)范腫瘤日間化療管理模式、提升患者就診期間的滿意度亟待解決且意義重大。

規(guī)范化全程管理模式是實(shí)現(xiàn)患者從門(mén)診到入院再到出院后隨診全程提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)性的醫(yī)護(hù)服務(wù)理念,非常適合日間化療患者的診療、護(hù)理及隨訪管理。就周期性腫瘤化療而言,全程管理模式很好補(bǔ)充了傳統(tǒng)住院化療常規(guī)管理的不足,結(jié)合日間化療規(guī)律全程指導(dǎo)腫瘤化療患者管理,加快腫瘤化療患者康復(fù),節(jié)約醫(yī)療資源,真正體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)護(hù)的科學(xué)內(nèi)涵[16-18]?；谝?guī)范醫(yī)療工作流程,完善護(hù)理薄弱環(huán)節(jié),本研究借鑒專業(yè)評(píng)估量表對(duì)采取日間化療腫瘤患者進(jìn)行了住院滿意度及住院體驗(yàn)滿意度評(píng)估,系統(tǒng)全面分析了全程管理模式在腫瘤日間化療患者就診過(guò)程中的作用。研究發(fā)現(xiàn),日間化療的腫瘤患者對(duì)整體診療技術(shù)滿意度較高,沒(méi)有異議;相反,腫瘤日間化療患者就診期間更加關(guān)注情感交流及病情交流的體驗(yàn),這也是在日常日間化療病房全程管理過(guò)程中亟需改進(jìn)的重點(diǎn)方向。

本研究中,將腫瘤日間化療模式進(jìn)行全流程規(guī)范的管理,并與傳統(tǒng)住院治療管理模式下患者住院滿意度和體驗(yàn)滿意度進(jìn)行了對(duì)比分析。為了確保兩個(gè)隊(duì)列基線水平保持一致,根據(jù)年齡、性別、婚姻、職業(yè)、文化程度及腫瘤患者機(jī)體功能狀態(tài)(ECOG)評(píng)分(該評(píng)分直接反映腫瘤患者機(jī)體功能狀態(tài),是影響住院滿意度和體驗(yàn)滿意度的最為關(guān)鍵因素)等按照相近原則選取傳統(tǒng)住院治療腫瘤化療患者,對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),規(guī)范化全程管理的日間化療模式“醫(yī)療服務(wù)總體滿意度”得分高于傳統(tǒng)化療的患者,這與日間化療模式就醫(yī)流程高效、待院時(shí)間短、節(jié)省住院費(fèi)等多種感受密切相關(guān),這點(diǎn)在不同維度的體驗(yàn)滿意度逐項(xiàng)分層分析中得到了很好驗(yàn)證,即規(guī)范化全程管理模式下日間化療的“可及便利體驗(yàn)”得分高于傳統(tǒng)的腫瘤化療。研究也發(fā)現(xiàn),在規(guī)范化全程管理模式下日間化療患者的“情感支持體驗(yàn)”和“感知價(jià)值體驗(yàn)”維度的得分高于傳統(tǒng)住院化療模式,這一點(diǎn)也與科學(xué)全程日間化療管理模式的特點(diǎn)密切相關(guān),充分彰顯了腫瘤日間化療的可行性和高效便捷性。尤其擴(kuò)大在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試運(yùn)行,旨在為改善患者住院難、住院貴等當(dāng)前醫(yī)院重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題的解決提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

隨著腫瘤治療手段改善和副作用減少,80%以上美國(guó)腫瘤患者的診治活動(dòng)無(wú)需住院,而是在醫(yī)院門(mén)診或者醫(yī)院之外的社區(qū)癌癥(輸注)中心完成[20]。結(jié)合上述研究結(jié)果,本課題組認(rèn)為與傳統(tǒng)的住院治療模式相比,腫瘤日間化療模式能夠?yàn)榛颊咛峁└颖憬莞咝У木驮\體驗(yàn),充分體現(xiàn)了日間化療病房開(kāi)設(shè)的重要性和必要性,也特別適合在一定條件下的農(nóng)村地區(qū)推廣。

致謝:非常感謝鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院孫長(zhǎng)青教授及陳加軍博士為本研究提供了住院患者滿意度及住院體驗(yàn)滿意度評(píng)價(jià)量表。

利益沖突無(wú)