聞?shì)?張亞訪,鄧春燕,杜興梅,楊中婷,鄧睿,黃源

昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,云南 昆明 650500

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù),預(yù)計(jì)到2050年,中國(guó)60歲以上的老年人口將超過(guò)4.5億,占總?cè)丝诘?0%以上[1],這種人口結(jié)構(gòu)變化對(duì)中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)醫(yī)療保障制度等方面產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。當(dāng)前,中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了中度老齡化社會(huì)階段,自《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出以來(lái),與老年人健康有關(guān)的問(wèn)題已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。近期黨的二十大報(bào)告中再度提及老齡化問(wèn)題,提出“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的國(guó)家戰(zhàn)略”。成功老齡化[3]是指老年人無(wú)重大疾病、自評(píng)生理健康與心理健康均良好、具有較高的認(rèn)知水平和身體活動(dòng)功能以及較高的社會(huì)參與度,成功老齡化的老年人可以抵消隨著年齡增長(zhǎng)給健康各方面帶來(lái)的負(fù)面影響。在此背景下,如何促進(jìn)老年人健康達(dá)到成功老齡化、實(shí)現(xiàn)健康老齡化受到了廣泛關(guān)注。健康社會(huì)決定因素(Social Determinants of Health,SDH)側(cè)重于通過(guò)個(gè)體特征、健康行為、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、生活環(huán)境和宏觀的社會(huì)地理位置等幾個(gè)方面來(lái)了解如何影響其個(gè)體健康,是影響人群健康的重要因素,也是導(dǎo)致老年健康公平性的重要因素[4]。目前,成功老齡化的影響因素研究較少,且研究的影響因素不全面。SDH模型在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,運(yùn)用該模型,可以由內(nèi)到外來(lái)探討成功老齡化的影響因素。本研究利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)中的2015年、2018年的隨訪數(shù)據(jù),采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì),以性別、年齡、農(nóng)村城市[5-8]作為匹配條件,將成功老齡化組和未成功老齡化組按照匹配條件進(jìn)行匹配,系統(tǒng)的探索促進(jìn)和阻礙成功老齡化的健康社會(huì)決定因素,為積極應(yīng)對(duì)中國(guó)人口老齡化提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)方法,選取2015年和2018年的CHARLS數(shù)據(jù),將2018年60歲及以上人群劃分為成功老齡化組和對(duì)照組,以成功老齡化的老年人為成功老齡化組,未成功老齡化的為對(duì)照組。采用傾向得分匹配(Propensity Score Matching)中的最臨近匹配(Nearest Neighbor Matching)法,以年齡、性別、農(nóng)村/城市作為條件,將成功老齡化組中的個(gè)體與對(duì)照組中條件最接近的個(gè)體進(jìn)行1∶4匹配,同時(shí)回顧這一人群在2015年的人口學(xué)特征、健康狀態(tài)、個(gè)人生活方式、個(gè)人健康行為和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

研究數(shù)據(jù)來(lái)自CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)[9]。該研究2011年6月進(jìn)行了第一次國(guó)家基線調(diào)查,并在2013年、2015年、2018年完成了隨訪調(diào)查,該項(xiàng)目的訪問(wèn)應(yīng)答率和數(shù)據(jù)質(zhì)量在國(guó)際同類項(xiàng)目中表現(xiàn)卓越,該數(shù)據(jù)在學(xué)術(shù)界廣泛應(yīng)用并獲得了高度認(rèn)可。CHARLS研究已獲得北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)(IRB0000052-11015)的批準(zhǔn),并以公共數(shù)據(jù)集形式向研究者和機(jī)構(gòu)免費(fèi)開(kāi)放。本研究使用了CHARLS 2015年、2018年的公開(kāi)隨訪數(shù)據(jù),納入標(biāo)準(zhǔn)為:① 2018年人群年齡≥60歲;② 完成了2015年和2018年的調(diào)查并且研究變量數(shù)據(jù)無(wú)缺失。2018年人群≥60歲并且完成了兩年的調(diào)查人數(shù)為8 663人,再剔除研究變量的缺失樣本之后,最終納入樣本為6 509人。

1.3 變量定義

1.3.1 成功老齡化 根據(jù)Rowe&Kahn[3]提出的模型,將是否成功老齡化作為因變量,因變量需要滿足無(wú)重大疾病、無(wú)身體功能損失、無(wú)老年癡呆、無(wú)抑郁癥狀、積極參與社會(huì)活動(dòng)5個(gè)要求則被認(rèn)為是成功老齡化[4]。無(wú)重大疾病指無(wú)癌癥、慢性肺病、糖尿病、心臟病和中風(fēng)任一疾病;無(wú)身體功能損失是指經(jīng)日常生活自理能力(Activities of Daily living,ADL)量表測(cè)定老人可以獨(dú)立穿衣、洗澡、進(jìn)食、上下床、使用廁所和控制大小便;無(wú)老年癡呆指采用簡(jiǎn)版社區(qū)癡呆篩查量表(The brief Community Screening Instrument for Dementia,CSI-D)來(lái)測(cè)量老年人沒(méi)有癡呆癥狀[10];無(wú)抑郁癥狀是指通過(guò)流行病學(xué)研究中心抑郁量表10項(xiàng)(Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D 10)來(lái)評(píng)估沒(méi)有抑郁癥狀;積極參與社會(huì)活動(dòng)是指在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)參加了11項(xiàng)活動(dòng)中的任意一項(xiàng)或多項(xiàng)活動(dòng)。

表1 2018年數(shù)據(jù)匹配后的變量情況[n(%)]

1.3.2 健康社會(huì)決定因素 健康社會(huì)決定因素(Social Determinants of Health,SDH)作為自變量,SDH是指除直接導(dǎo)致疾病的因素外,由于人們的個(gè)體特征、生活方式行為、個(gè)體經(jīng)濟(jì)、生活環(huán)境等因素對(duì)其健康產(chǎn)生的影響。其中,Dahlgren和Whitehead提出的健康社會(huì)影響因素的分層模型[11],被視為是一個(gè)經(jīng)典模型。本研究結(jié)合健康社會(huì)決定因素模型和CHARLS數(shù)據(jù)特征,選取了人口學(xué)特征(民族、婚姻狀況、宗教信仰、職業(yè)、受教育程度)、健康行為(吸煙、飲酒、睡眠、BMI、運(yùn)動(dòng)鍛煉、摔倒、體檢情況)、自評(píng)情況(自評(píng)視力、聽(tīng)力)和社會(huì)環(huán)境(個(gè)人年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)滿意度、居住地設(shè)施情況、做飯燃料使用、地區(qū))等因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 15.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類資料用頻數(shù)(構(gòu)成比)[n(%)]描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以是否成功老齡化作為因變量,研究的因素作為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,其得出的影響因素效應(yīng)指標(biāo)為未調(diào)整比值比(Crude Odds Ratio,COR)比值和95%的可信區(qū)間(95% Confidence Intervals,95%CI)。同時(shí),將所有的因素作為可能的混雜因素全部納入回歸模型,進(jìn)行多因素條件Logistic回歸分析,得出的結(jié)果為調(diào)整后的比值比(Adjust Odds Ratio,AOR)和95%的可信區(qū)間(95% Confidence Intervals,95%CI),P≤0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成功老齡化組與未成功老齡化組匹配情況

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),符合本研究的樣本為6 509 人,2018年成功老齡化率為15.3%(995人),其中城市地區(qū)老年人成功老齡化率為19.3%(502人),農(nóng)村地區(qū)為12.6%(493人)(P<0.01); 男性老年人成功老齡化率為17.1%(589人),女性老年人為13.3%(406人)(P<0.01)。按照2018年成功老齡化組的年齡、性別、農(nóng)村或城市進(jìn)行1∶4的匹配獲得未實(shí)現(xiàn)成功老齡化的對(duì)照組,最終納入的樣本為5 073人,其中成功老齡化人數(shù)為995人(19.6%),未成功老齡化人數(shù)為4 078(80.4%),經(jīng)匹配后成功老齡化組和未成功老齡化在農(nóng)村或城市、年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 調(diào)查對(duì)象的基本情況

單因素結(jié)果提示,就成功老齡化而言,民族、職業(yè)、受教育程度、飲酒、睡眠、摔倒、自評(píng)視力情況、自評(píng)聽(tīng)力情況、本地醫(yī)療服務(wù)滿意度、個(gè)人年收入、居住地自來(lái)水情況、居住地廁所類型、居住地有無(wú)洗澡設(shè)施、做飯燃料情況、地區(qū)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 研究對(duì)象基本情況[n(%)]

2.3 健康社會(huì)決定因素對(duì)成功老齡化的多因素條件Logistic分析

在人口學(xué)特征個(gè)體層面,單因素分析顯示民族、職業(yè)和教育程度對(duì)成功老齡化有影響,在控制了相關(guān)混雜因素后,多因素分析結(jié)果顯示少數(shù)民族老人(AOR: 0.70,95%CI: 0.50-0.99)相比較漢族老人更不容易成功老齡化;與文盲、未上完小學(xué)的老人相比,小學(xué)及以上學(xué)歷的老人成功老齡化的幾率更高(AOR: 1.28,95%CI: 1.09-1.50),職業(yè)因素對(duì)成功老齡化沒(méi)有影響。

在健康行為層面,單因素分析顯示飲酒、睡眠時(shí)長(zhǎng)、BMI、鍛煉、摔倒對(duì)成功老齡化有影響,在控制了混雜因素后,多因素分析結(jié)果顯示睡眠不足5 h、肥胖、出現(xiàn)過(guò)意外摔倒是老年人成功老齡化的阻礙因素,與夜晚睡眠時(shí)長(zhǎng)多于8 h相比,睡眠不足5 h(AOR: 0.54,95%CI: 0.39-0.75)的老人成功老齡化幾率更低;肥胖(AOR: 0.73,95%CI: 0.61-0.88)老人與BMI正常的老人相比,成功老齡化的幾率更低;與未發(fā)生過(guò)摔倒的老人相比,近兩年出現(xiàn)過(guò)意外摔倒(AOR: 0.65,95%CI: 0.53-0.82)的老人更不容易成功老齡化;運(yùn)動(dòng)鍛煉可以促進(jìn)老年人成功老齡化,與缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉的老人相比,進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉(AOR: 1.54,95%CI: 1.13-2.10)的老人實(shí)現(xiàn)成功老齡化的幾率更高,飲酒、吸煙對(duì)成功老齡化沒(méi)有影響。

在社會(huì)環(huán)境層面,單因素分析顯示自評(píng)視力、自評(píng)聽(tīng)力、對(duì)本地醫(yī)療服務(wù)的滿意度、個(gè)人年收入、居住地是否有自來(lái)水、廁所類型、生活做飯燃料、地區(qū)均對(duì)成功老齡化有影響,控制相關(guān)混雜后,多因素分析結(jié)果顯示與自評(píng)視力情況差、自評(píng)聽(tīng)力情況差的老人相比,自評(píng)視力情況好(AOR: 1.41,95%CI: 1.14-1.75)、自評(píng)聽(tīng)力情況好(AOR: 1.94,95%CI: 1.44-2.61)的老人實(shí)現(xiàn)成功老齡化的幾率更高;對(duì)本地醫(yī)療服務(wù)滿意(AOR: 1.29,95%CI: 1.06-1.56)的老人較不滿意的老人更容易成功老齡化;個(gè)人年收入>12 000 元的老年人比年收入<900元的老人(AOR: 1.42,95%CI: 1.11-1.81)更可能實(shí)現(xiàn)成功老齡化;與居住地沒(méi)有洗澡設(shè)施相比,居住地有集體供熱水或家用熱水器(AOR: 1.33,95%CI: 1.11-1.59)的老人實(shí)現(xiàn)成功老齡化的幾率更高;與用柴火、秸稈做飯燃料的老人相比,用煤類做飯(AOR: 1.45,95%CI: 1.08-1.95)、電做飯(AOR: 1.34,95%CI: 1.08-1.67)的老人更容易實(shí)現(xiàn)成功老齡化;中國(guó)西部地區(qū)(AOR: 0.76,95%CI: 0.64-0.92)的老人與中國(guó)東部地區(qū)的老人相比成功老齡化的幾率更低,是否有自來(lái)水、廁所類型對(duì)成功老齡化沒(méi)有影響。見(jiàn)圖1。

圖1 健康社會(huì)決定因素對(duì)成功老齡化影響的森林圖

3 討論

人口老齡化是社會(huì)發(fā)展的重要趨勢(shì),對(duì)國(guó)家綜合實(shí)力和國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力具有深遠(yuǎn)影響。實(shí)現(xiàn)成功老齡化的人群死亡率更低,生命質(zhì)量更好[6,8],是各國(guó)政府和公民追求的共同目標(biāo)。在一項(xiàng)針對(duì)日本、韓國(guó)、中國(guó)成功老齡化的研究顯示,日本的成功老齡化率為29.2%,韓國(guó)為25.5%,中國(guó)基于2011年CHARLS數(shù)據(jù)的成功老齡化率為15.7%[12],這與本研究基于2018年CHARLS數(shù)據(jù)計(jì)算的成功老齡化率保持一致(15.3%)。與日本和韓國(guó)相比,中國(guó)老年人成功老齡化水平相對(duì)較低且近年來(lái)沒(méi)有明顯改善。這可能與不同國(guó)家之間的社會(huì)保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生資源分配有關(guān)。2019年中國(guó)政府出臺(tái)了《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》,旨在健全社會(huì)保障體系,完善養(yǎng)老和健康服務(wù)體系,構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老的政策體系和社會(huì)環(huán)境,滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要。

本研究發(fā)現(xiàn)居住在西部、少數(shù)民族、低文化程度、低收入、視力或聽(tīng)力問(wèn)題是阻礙老年人實(shí)現(xiàn)成功老齡化的主要原因,這與既往研究結(jié)果一致[13-17]。而這些阻礙因素很可能作用于同一人群,使他們成為中國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的重點(diǎn)人群。

除了持續(xù)推進(jìn)中西部地區(qū),尤其是農(nóng)村地區(qū)的老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),更需要加強(qiáng)重點(diǎn)人群的常見(jiàn)病、慢性病的健康管理和健康促進(jìn),開(kāi)展重點(diǎn)人群的心理健康與關(guān)懷服務(wù)。例如,老年人視聽(tīng)受損會(huì)導(dǎo)致其社交受限和自理能力下降,既往研究證明可通過(guò)實(shí)施干預(yù)或提供輔具促進(jìn)視聽(tīng)障礙老年人的成功老齡化水平[18],從而實(shí)現(xiàn)全人群和全生命周期的健康中國(guó)建設(shè)目標(biāo)。

在健康行為方面,本研究發(fā)現(xiàn)睡眠不足和體質(zhì)肥胖會(huì)阻礙成功老齡化,而運(yùn)動(dòng)鍛煉可促進(jìn)成功老齡化。睡眠不足的老年人發(fā)生認(rèn)知障礙和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高[19-20],體質(zhì)肥胖的老年人患心腦血管疾病等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)更大[21],而開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)不僅可以改善睡眠、控制體重,還能預(yù)防抑郁、促進(jìn)社交,并提高生活質(zhì)量[22]。政府和社區(qū)應(yīng)積極創(chuàng)造適宜老年人運(yùn)動(dòng)鍛煉的設(shè)施和環(huán)境,激發(fā)老年人對(duì)運(yùn)動(dòng)的熱情,滿足他們的健身需求。此外,適宜的居住環(huán)境是老年人安享晚年的一個(gè)必備條件,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),居住環(huán)境對(duì)老年人的自主能力和身心健康都會(huì)產(chǎn)生顯著影響[23]。本研究發(fā)現(xiàn)有滿意的醫(yī)療服務(wù)條件、獨(dú)立的洗澡設(shè)施、能使用清潔能源的老人更容易實(shí)現(xiàn)成功老齡化。與此同時(shí),老年人意外摔倒已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,是老年人長(zhǎng)期疼痛、功能障礙、殘疾和死亡的主要原因之一[24]。本研究發(fā)現(xiàn),近兩年出現(xiàn)過(guò)意外摔倒的老人更不容易成功老齡化。為預(yù)防意外摔倒,相關(guān)部門可以提供定期的家居安全檢查和改造服務(wù),消除意外摔倒隱患;在公共場(chǎng)所,應(yīng)加強(qiáng)警示標(biāo)識(shí),增加夜晚照明,同時(shí)安裝防滑設(shè)施和堅(jiān)固的扶手等設(shè)施,以減少老年人發(fā)生摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定局限性。首先,本研究采用了病例對(duì)照研究設(shè)計(jì),初步對(duì)可能影響成功老齡化的健康社會(huì)決定因素進(jìn)行了探索,未來(lái)還需要開(kāi)展進(jìn)一步研究以驗(yàn)證因果關(guān)聯(lián);其次,CHARLS數(shù)據(jù)為入戶調(diào)查數(shù)據(jù),收集的信息來(lái)源于研究對(duì)象的自我報(bào)告,可能存在回憶偏倚;最后,由于數(shù)據(jù)的限制,本研究可考慮的健康社會(huì)決定因素有限,例如和老齡人口健康相關(guān)的膳食情況、營(yíng)養(yǎng)情況沒(méi)有涉及。因此,在今后的此類研究中應(yīng)當(dāng)納入更多相關(guān)因素,更全面了解健康社會(huì)決定因素對(duì)成功老齡化的影響。

隨著年齡增長(zhǎng),老年人的各項(xiàng)機(jī)能下降是必然趨勢(shì),與衰老有關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)會(huì)越來(lái)越多,而成功老齡化可以減緩這一進(jìn)程。目前來(lái)看,中國(guó)老人成功老齡化水平較低,成功老齡化受個(gè)人、行為、社會(huì)等不同層面的因素影響。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的關(guān)懷服務(wù)、開(kāi)展健康生活方式干預(yù)、改善安全居住環(huán)境是應(yīng)對(duì)人口老齡化的積極措施。同時(shí),應(yīng)協(xié)調(diào)地域發(fā)展,健全欠發(fā)達(dá)和農(nóng)村地區(qū)的社會(huì)保障體系和老齡健康服務(wù)體系,改善老年人健康不平等問(wèn)題。

利益沖突無(wú)