魏鳳鳳 宋建廣 謝東君 孫浩棟 周建華

1 病例資料

患者，男性，79 歲，因“發(fā)作性胸悶痛、憋氣1月余”于2022年5月21 日入住威海市中心醫(yī)院心內(nèi)科。1月余前患者出現(xiàn)發(fā)作性胸悶痛、憋氣，和勞累及運(yùn)動(dòng)相關(guān)，尤以心前區(qū)為著，伴肩胛骨及后背不適，每次發(fā)作持續(xù)10 min 左右，休息后緩解，無惡心、嘔吐、呼吸困難等其他不適。未治療。既往“高血壓病”史3年。無食物、藥物過敏史。吸煙史30 余年，每日10 余支。無家族遺傳病史。查體：血壓152/89 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率62 次/分，心肺腹查體均未見明顯異常。輔助檢查均無特殊。入院診斷：①胸悶、憋氣原因待查；② 冠心病可疑；③高血壓病2級(jí)（極高危）； ④肺氣腫。住院期間給予抗血小板聚集、抗凝、調(diào)血脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、控制心室率、控制血壓等藥物治療。于入院后第2 天行冠脈造影示：冠脈分布呈左冠優(yōu)勢(shì)，左主干（left main coronary artery ，LM）未見斑塊及狹窄，左前降支（left anterior descending branch，LAD）最重狹窄處達(dá)90%；左回旋支（left circumflex artery，LCX）見60% 的狹窄；右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）細(xì)小，全程彌漫性斑塊，中段見80%的彌漫性狹窄；三支血管血流均為TIMI3 級(jí)。見圖1A、1B、1C。經(jīng)分析，定于本次處理LAD，擇日入院處理RCA，應(yīng)用碘海醇（歐乃派克，200 mL；70 g，產(chǎn)品批號(hào)：1201660）為對(duì)比劑，于LAD 植入2 枚支架。見圖1D，共用對(duì)比劑約120 mL。手術(shù)過程順利，術(shù)中術(shù)后無不適。患者于2022年6月12 日二次入院處理RCA。于入院后第二日手術(shù)，仍以碘海醇 （歐乃派克，200 mL； 70 g，產(chǎn)品批號(hào)：1201660）為對(duì)比劑。術(shù)中于RCA 病變處置入2 枚支架后，患者訴胸悶，并出現(xiàn)血壓低，最低至63/36 mmHg，立即給予快速補(bǔ)液，靜脈應(yīng)用多巴胺、間羥胺等，此時(shí)心電監(jiān)護(hù)示：心率快，Ⅱ、Ⅲ、AVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高（急于搶救患者，未記錄），血壓上升至80/61 mmHg，造影顯示支架以遠(yuǎn)顯影不清。見圖2A，于遠(yuǎn)端植入1 枚支架后仍顯影不清。見圖2B。此時(shí)患者訴周身瘙癢，考慮對(duì)比劑過敏、出現(xiàn)過敏性休克，予以腎上腺素0.5 mg、地塞米松5 mg 靜脈推注，血壓逐漸回升，但仍偏低，遂按照1∶1 給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，患者血壓上升，多巴胺5 μg/（kg·min）持續(xù)泵入，血壓提升至90/67 mmHg～100/77 mmHg。少量造影劑復(fù)查RCA 示遠(yuǎn)端仍顯影不清，故從指引導(dǎo)管注射硝酸甘油約100 μg，再次輕推少量造影劑：支架內(nèi)無殘余狹窄、局部內(nèi)膜無撕裂，血流TIMI3 級(jí)。見圖2C。此時(shí)抬高的ST 段基本恢復(fù)至等電位線，血壓逐漸恢復(fù)至130/80 mmHg～150/90 mmHg，心率65 次/分，停用多巴胺及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。手術(shù)共用碘海醇約130 mL。返回病房后復(fù)查肌鈣蛋白T 為 0.527 ng/mL（參考范圍：0～0.14 ng/mL），嗜酸性粒細(xì)胞百分比為13.2%（參考范圍：0.4%～8%），給予抗過敏治療4 d 后，患者無明顯胸悶、胸痛、心慌、皮膚瘙癢等不適，通知出院。出院后半個(gè)月、1 個(gè)月、6 個(gè)月分別隨訪，患者均未訴不適。

圖1 首次入院冠脈造影結(jié)果

圖2 二次入院右冠造影結(jié)果

2 討論

Kounis 綜合征（Kounis syndrome，KS）是與過敏反應(yīng)相關(guān)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）［1］，可由食物、藥物或環(huán)境等因素誘發(fā)［2］，其中藥物包括對(duì)比劑，如碘海醇、碘克沙醇等。 其主要表現(xiàn)為過敏和心臟癥狀［3］，過敏反應(yīng)包括皮膚紅斑、水腫、瘙癢、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹瀉、低血壓甚至休克等［4］；心臟癥狀包括胸痛（最常見，占86.6%）［5］、心悸、胸悶、心律失常、暈厥等。有報(bào)道也可引起缺血缺氧性腦病［6］。輔助檢查包括心肌酶、肌鈣蛋白、BNP、心電圖（包括ST 段抬高或壓低、不同程度的心臟傳導(dǎo)阻滯、類似洋地黃中毒的心律失常等等）、冠狀動(dòng)脈造影（痙攣、狹窄、血栓形成等）、IgE、肥大細(xì)胞、血嗜酸性粒細(xì)胞檢驗(yàn)等過敏性檢驗(yàn)。KS 發(fā)生機(jī)制不明，目前較有說服力的是由于 IgE 相關(guān)機(jī)制誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞活化、脫顆粒引發(fā)的免疫介導(dǎo)損傷。KS 主要有3 個(gè)類型［7］，Ⅰ型：冠脈正常時(shí)過敏使之痙攣致心肌缺血；Ⅱ型：在冠脈粥樣硬化條件下，過敏引起冠脈痙攣和/或血小板侵蝕破壞致急性心肌梗死； Ⅲ型：支架過敏致支架內(nèi)血栓形成。本例為在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上并發(fā)痙攣，可列為Ⅱ型KS。

識(shí)別KS 至關(guān)重要，本例為二次接觸相同造影劑時(shí)發(fā)生的典型Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，并出現(xiàn)了胸悶、皮膚瘙癢、心電圖部分導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（遺憾的是未及時(shí)記錄）及肌鈣蛋白升高，術(shù)中造影證實(shí)有血管遠(yuǎn)端顯影不清，結(jié)合術(shù)后患者血象檢查顯示嗜酸性粒細(xì)胞增高，可診斷過敏合并ACS，即KS。對(duì)于KS 的治療多借鑒于個(gè)案報(bào)道，主要圍繞過敏和ACS 兩方面，本例為出現(xiàn)過敏性休克的緊急情況，搶救成功的關(guān)鍵也在于將抗過敏及處理ACS 放在了同等重要的位置。

該案例也有處理不妥之處，開始術(shù)者認(rèn)為RCA 遠(yuǎn)端顯影不清是發(fā)生了夾層，不排除血壓低使灌注不足致冠狀動(dòng)脈即刻的血流慢、充盈不佳，甚至出現(xiàn)一過性ST 段抬高等現(xiàn)象，不敢輕易使用硝酸甘油以免血壓更低，故植入一枚支架，后通過主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、血壓上升后，遠(yuǎn)端仍顯影不清，考慮痙攣，給予硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈后，遠(yuǎn)端血流達(dá)到TIMI3 級(jí)，故在診療過程中應(yīng)及時(shí)考慮到KS 的可能性，以免植入不必要的支架增加患者經(jīng)濟(jì)壓力；另外一點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生造影劑過敏后，再次觀察血管情況時(shí)，應(yīng)更換造影劑，以免加重病情。慶幸的是，該患者發(fā)病時(shí)處于冠脈造影術(shù)中，對(duì)冠脈血管可以直接觀察并處理，避免了悲劇的發(fā)生?？傊?，KS 是一種并非罕見但可能診斷不足的疾?。?］，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)過敏反應(yīng)患者的診療警惕性，盡早識(shí)別并及時(shí)正確處理。