劉 渙 馮華明 張宇博 朱巧峰

1 病例資料

患者，女性，95 歲，因“右髖部腫痛2 天”入院，于2022年6月12 日入住孝昌縣人民醫(yī)院，行髖關節(jié)正側(cè)位X 線提示：右股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折。見圖1。行頭顱CT 提示：頭皮血腫；患者意識清楚，既往有高血壓、糖尿病等病史。于2022年6月14日轉(zhuǎn)入武漢科技大學附屬孝感醫(yī)院，入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80 次/分， 呼吸20 次/分，血壓175/105 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），隨機血糖13.5 mmol/L，神清，顱腦方正無畸形，可觸及后枕部3 cm×2 cm 血腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏，頸軟，氣管居中，全身皮膚，黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺聽診未及異常，腹軟、平，未及壓痛、反跳痛，病理征陰性。 ?？茩z查：右髖部腫脹明顯，有壓痛，右下肢外展外旋，右下肢因疼痛活動受限，右足趾血運感覺正常。入院后即予以多學科討論，調(diào)整患者血壓、血糖，評估手術風險，入院查血常規(guī)、血凝、下肢血管彩超等未見明顯異常，于2022年6月16 日在腰硬聯(lián)合麻醉下行股骨轉(zhuǎn)子下骨折切開復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術，術后第2 天復查髖關節(jié)正側(cè)位X 線見骨折斷端移位明顯，伴旋轉(zhuǎn)移位，見圖2。于2022年6月20 日行生物型加長髓內(nèi)釘聯(lián)合肽攬內(nèi)固定術，手術中因右股骨遠端存在前次手術釘孔，第二次手術過程中于釘孔處斷裂，予以附加鋼板固定。術后予以消腫止痛、抗感染、抗凝等治療，術后第1 天復查骨折已復位，見圖3。指導患者行右下肢非負重下功能鍛煉，術后1 周患者右膝關節(jié)屈伸活動基本正常，右下肢肌力4 級，血壓、血糖控制穩(wěn)定，予以辦理出院，術后2月復查右髖關節(jié)正側(cè)位X 線見骨折愈合可，明顯骨痂生長，見圖4。開始部分負重。術后1年患者因鋼絲激惹不適，來院取出鋼絲，復查右髖關節(jié)正側(cè)位X 線顯示骨折愈合，見圖5。

圖1 術前三維CT

圖2 第一次術后復查

圖3 第二次術后復查

圖4 翻修術后2月復查

圖5 翻修術后1年復查

2 討論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折屬于股骨近端骨折的一個亞組，位于小轉(zhuǎn)子與其遠端5 cm 之間。股骨轉(zhuǎn)子下骨折約占所有股骨骨折的7% ～34%［1-2］。這些損傷通常與年輕患者的高能量創(chuàng)傷和老年人的低能量創(chuàng)傷（例如跌倒）有關［3］。從生物力學角度來看，由于內(nèi)部（強大的髖部肌肉收縮）和外部（體質(zhì)量和重力）作用力的相互作用，這些骨折在穩(wěn)定性方面非常具有挑戰(zhàn)性［4］。此外，轉(zhuǎn)子下區(qū)域主要由具有關鍵血液供應的皮質(zhì)骨組成［5］。與其他解剖區(qū)域相比，這可能是股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定術后骨不連率較高的原因之一［6］。通常股骨轉(zhuǎn)子下骨折骨不連發(fā)生率與內(nèi)翻不良復位后殘余移位、缺乏內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐和骨質(zhì)疏松骨折相關。

髓內(nèi)釘是目前治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的金標準。目的是實現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子下骨折的功能復位，恢復患肢的功能；然而，由于骨折后斷端的高度不穩(wěn)定性，實現(xiàn)和維持良好的復位對主刀醫(yī)生是一個重要挑戰(zhàn)，復位不良將導致不愈合、畸形愈合和內(nèi)固定失敗等不良結果［7］。對于移位明顯的轉(zhuǎn)子下骨折，由于周圍肌肉牽拉，閉合復位難以達到滿意效果，故切開復位將是一個更優(yōu)選擇，但部分醫(yī)師認為切開復位可能會損害局部血管分布，從而降低了“可接受的”次優(yōu)復位的閾值。Fisher 等［9］報告稱，需要切開復位的轉(zhuǎn)子下骨折中沒有出現(xiàn)不愈合，而閉合復位組中有8.3% 發(fā)生不愈合。Karayiannis 等［8］發(fā)現(xiàn)缺乏內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐和內(nèi)翻畸形是髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折不愈合的重要危險因素。同時研究表明，閉合或切開復位治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的不愈合率沒有差異，通過鋼絲環(huán)扎實現(xiàn)的開放解剖復位具有較低的不愈合率，而使用環(huán)扎線/電纜似乎可以降低不愈合的風險。這可能是通過更小的骨折間隙更好地復位骨折以及修復內(nèi)側(cè)支撐。部分文獻中描述了與使用肽攬環(huán)扎相關的骨膜血液循環(huán)和潛在的骨愈合破壞的擔憂，但仍然存在爭議［6］。到目前為止，研究的臨床結果（包括 95% 的治愈率）并不表明肽攬環(huán)扎后血液循環(huán)受到相關破壞。Patil［10］等人使用人類骨干骨進行的離體研究進一步證實了這一點，他們發(fā)現(xiàn)使用環(huán)扎線時沒有骨膜壓縮。此外，生物力學研究還證明了使用環(huán)扎線的優(yōu)勢，因為它可以穩(wěn)定內(nèi)側(cè)結構并提高股骨在達到塑性變形之前承受的周期性壓縮載荷的閾。

本例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，首選方案為股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定，術中首次嘗試牽引下閉合復位，透視可見斷端旋轉(zhuǎn)移位，導針無法順利穿過斷端，復位困難，遂行切開復位，直視下穿入導針，透視見導針位于髓腔，擴孔后插入主釘，透視見進針深度可，斷端無明顯移位，置入螺旋刀片及遠端螺釘；術后第二天透視見斷端移位明顯，予以再次手術復位，術中拔除髓內(nèi)釘，行斷端復位并用肽攬固定，插入加長型髓內(nèi)釘，遠端置釘過程中出現(xiàn)劈裂，予以附加鋼板，術后第二天復查X 線見骨折復位尚可，術后鼓勵患者行右下肢非負重功能鍛煉；本次病例失敗原因考慮為以下幾點：①初次手術過程中，插入主釘后透視見斷端復位尚可，考慮到患者高齡，基礎疾病較多，為減少手術時間，未行肽攬捆扎，導致術后患者早期活動后出現(xiàn)斷端再次移位；②既往經(jīng)驗不足，對于轉(zhuǎn)子下骨折，因肌肉牽拉，髓內(nèi)固定主釘插入后存在復位丟失可能，對于此類粉碎性骨折，條件允許狀態(tài)下，先有限切開后鋼絲固定斷端，再予以髓內(nèi)固定；③翻修手術中，取出前次手術髓內(nèi)釘后，遠端存在釘孔，有發(fā)生二次骨折風險，應選取加長型髓內(nèi)釘固定。

綜上，高齡女性患者往往伴有骨質(zhì)疏松，外傷后出現(xiàn)粉碎性骨折風險較高，轉(zhuǎn)子下骨折為一類不穩(wěn)定骨折，在骨折斷端穩(wěn)定的前提下，閉合復位可允許部分移位，對于長螺旋形骨折，牽引下復位后，插入髓內(nèi)釘之前，可微型切口行肽攬固定，避免插入髓內(nèi)釘后出現(xiàn)復位丟失。斷端穩(wěn)定狀態(tài)下，術后需早期階段性功能鍛煉。